SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kunzaini
TTL : Demak, 17 Januari 1972
Pekerjaan : Petinggi Kedungsarimulyo
Alamat : Desa Kedungsarimulyo, RT 09 RW 03 Kec. Welahan Kab. Jepara
No. HP : 081326 199 924

Menyatakan bahwa :
1. Saya tidak keberatan bila Fasum Desa yang terletak :
a. JUT Petinggen – Carik’an
b. Jalan Baru RT 10 RW 03
c. Sawah Blok Petinggen
d. Sawah Blok Carik’an bagian bawah
Yanng berada di Desa Kedungsarimulyo untuk dijadikan lahan pembangunan
tanah(Disposal Area) pada proyek Pekerjaan Pengendalian Banjir Sungai
SWD-2 Kab. Jepara tahun anggaran 2023.
2. Material tanah timbunan tersebut tidak akan diminta biaya apapun / gratis.
3. Tanah timbunan Disposal tidak akan kami jual belikan atau dibangun bangunan
diatasnyaselama 5 tahun sejak berakhirnya pekerjaan tersebut (PIIO)
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada unsur paksaan dari Pihak manapun.

Kedungsarimulyo, 9 Oktober 2023

Mengetahui Petinggi Kedungsarimulyo

KUNZAINI