PENUGASAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS II

“Kisi-Kisi Quisioner Pengkajian Lansia”

Dosen Pengampuh : Ns. Andi Nuraina Sudirman, M.Kep

KELOMPOK 5

1. Rivanda Baroqah Butang

2. Nindy Rahmatia Dini
3. Siti Nurhaliza
4. Bella Aprilia R. Taha
5. Nabila Yatim

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
GORONTALO
2023
 KISI – KISI KUESIONER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS (Kel.5)

Model Community As Partner

- Kesehatan Lansia

No Variabel Sub Variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan Sumber Data

1. Data Inti Sejarah - Riwayat - Apakah ada Kepala desa, tokoh

Penyakit pada pencatatan angka masyarakat, dan lansia
lansia kejadian penyakit-
- - Riwayat penyaki tertentu
pengobatan pada lansia di RT
Penyakit pada tersebut dalam tiga
lansia tahun terakhir?
- Berapa angka
kejadian penyakit
pada lansia per
tahun?
- Berapa rata-rata
selama tiga tahun
itu lansia
melaporkan
 penderita penyakit?
- - Apakah terdapat
riwayat
penggunaan obat-
obatan untuk untuk
mengatasi penyakit
tersebut?
Demografi - Lansia yang ada - Berapa jumlah Ketua RT, masyarakat
di RT tersebut lansia yang tinggal
berdasarkan: di RT tersebut?
1. Jenis kelamin - Lansia tinggal
2. Umur lansia sendirian atau
bersama anggota
keluarga yang
lain?
- Berapa rata-rata
usia pada lansia di
RT tersebut?

Etnisitas - Aktivitas etnis - Apa suku Masyarakat,Lansia

mayoritas lansia di
RT ini?
Vital statistic dan - Angka - Berapa jumlah Lansia
kesehatan kematian lansia lansia yang
- Angka meninggal dalam
kesakitan lansia setahun?
- Penyakit yang - Berapa jumlah
dialami lansia lansia yang sakit
- Faktor risiko selama setahun?
kesehatan - Jenis penyakit apa
lansia: yang sering dialami
- Kebiasaan oleh lansia?
merokok pada - Apakah lansia
lansia mempunyai
- 2. Kebiasaan kebiasaan
makan merokok?
- - Apakan lansia
memiliki kebiasaan
makan makanan
yang tidak sehat
seperti yang asin /
gorengan /
bersantan?
Nilai dan - Fasilitas ibadah - Berapa jumlah Tokoh masyarakat, lansia
keyakinan - Kegiatan tempat ibadah yang
keagamaan ada?
- Budaya - Apa saja kegiatan
setempat keagamaan yang
diikuti oleh lansia?
- Apakah ada lansia
yang masih
mempercayai
dukun untuk
mengobati
sakitnya?
- Adakah budaya
yang biasa
dilakukan oleh
lansia atau
masyarakat terkait
hipertensi?
- Jika iya, apa
budaya biasa yang
dilakukan oleh
 lansia terkait
dengan penyakit
yang diderita
tersebut?
2. Data subsistem Lingkungan - Kondisi - Bagimana kondisi Lansia
lingkungan rumah lansia?
- Luas wilayah - Bagaimana kondisi
RT air, sampah, udara,
- Denah RT pencahayaan di
- - Struktur lingkungan RT?
masayrakat - Apakah di rumah
lansia cukup
pencahayaan dan
memiliki jendela
untuk sirkulasi
udara?
- Apakah tersedia air
bersih untuk
keperluan sehari-
hari lansia?
Pelayanan - Fasilitas - Apa saja fasilitas Lansia dan Kepala Desa
kesehatan dan kesehatan yang kesehatan yang ada
social tersedia di RT?
- Pemanfaatan - Berapa jarak
fasilitas tempat tinggal
kesehatan dengan faskes?
- Jenis fasilitas - Apakah ada
kesehatan - kegiatan posyandu
Kader lansia lansia?
- - Penyembuh - Apakah rutin
tradisional/duku mengikuti kegiatan
n posyandu lansia?
- Apakah lansia
menggunakan obat
tradisional?
- - Berapa jumlah
kader lansia di
Desa?
Ekonomi - Tempat industry - Apakah ada home Lansia
- Pekerjaan industri?
- Penghasilan - Apakah lansia
masih bekerja? Jika
 iya, ada berapa
banyak rata -rata
lansia yang masih
bekerja?
- Berapa penghasilan
yang diperoleh
lansia?
- Apa pekerjaan rata
-rata yang masih
dijalani oleh
lansia?
Transportasi dan - Jenis - Apa alat Lansia
keamanan transportasi transportasi yang
- Kriminalitas digunakan lansia
dalam untuk bepergian?
lingkungan - Apakah dalam RT
- Jenis layanan sering terjadi
perlindungan pencurian, atau
yang tersedia tindak kriminalitas
lain?
- Apakah desa ini
 dekat dengan
polsek?
- Apakah ada
kegiatan
poskampling rutin?
- - Apakah lansia
masih terlibat
dalam kegiatan
ronda atau hansip?
Politik dan - Kegiatan politik - Kegiatan Lansia
pemerintahan - Program- kemasyarakatan
Program apa yang diikuti
oleh lansia?
(pemilu, pilkada,
dll)
- Bagaiman proses
pemilihan kepala
desa, Ketua RW
atau RT?
- Apakah ada
program - program
 dari Puskesmas
terait dengan
penyakit pada
lansia?
Komunikasi - Tempat lansia - Apakah terdapat Lansia
untuk perkumpulan lansia
berkumpul di RT ini?
- Media - Dimana lansia
elektronik yang sering berkumpul?
dimiliki - Apakah lansia
memiliki TV atau
radio?
- Acara TV atau
radio apa yang
sering ditonton?
Pendidikan - Fasilitas - Sarana pendidikan Lansia
pendidikan apa saja yang
tersedia?
- Apa penndidikan
terakhir lansia?
Rekreasi - Fasilitas - Jenis rekreasi yang Lansia
 rekreasi sering dilakukan
lansia?
- Berapa kali
rekreasi dalam
sebulan?
3. Persepsi Warga - Persepsi lansia - Bagaimana Lansia dan keluarga
masyarakat terhadap pendapat lansia
kesehatan terhadap kegiatan
posyandu lansia?
- Bagaimana
pendapat lansia
terhadap kondisi
kesehatannya?
- Bagaimana lansia
menjaga
kesehatannya?
- Bagaimana
dukungan keluarga
terhadap masalah
kesehatan lansia?
Persepsi anda - Masalah dan - Masalah kesehatan
 potensial lansia yang
masalah yang dominan pada RT
teridentifikasi tersebut
- Pernyataan - Seberapa besar
umum potensi masalah
kesehatan lansia kesehatan tersebut
setempat dapat terjadi?
- Seberapa besar
potensi masalah
kesehatan tersebut
dapat diatasi?
-
A. Data inti
I. Sejarah
1. Apakah ada pencatatan angka kejadian penyakit-penyaki tertentu pada lansia
di RT tersebut dalam tiga tahun terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat riwayat penggunaan obat-obatan untuk untuk mengatasi
penyakit tersebut?
a. Ya
b. Ya

II. Data demograf

A. Struktur Keluarga

Nama KK :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Usia Jenis Hub Agama pendidikan Pkrjaan Keadaan ket

kelamin klg fisik
III. Etnisitas
1. Apa suku mayoritas lansia di RT ini?
a. jawa
b. gorontalo

IV. Vital statistic dan Kesehatan

1. Jenis penyakit apa yang sering dialami oleh lansia?
a. Jantung
b. Hipertensi
c. Gout (asam urat)
2. Apakah lansia mempunyai kebiasaan merokok?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakan lansia memiliki kebiasaan makan makanan yang tidak sehat seperti
yang asin / gorengan / bersantan?
a. Ya
b. Tidak
V. Nilai dan keyakinan
1. Berapa jumlah tempat ibadah yang ada?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
2. Apa saja kegiatan keagamaan yang diikuti oleh lansia?
a. Sholat
b. Ibadah (gereja)
c. Ibadah (klenteng)
3. Apakah ada lansia yang masih mempercayai dukun untuk mengobati sakitnya?
a. Ya
b. Tidak
B. Data Subsistem
I. Lingkungan
1. Apakah ada bunyi bising, bau,debu, dan lain lain berkaitandengan masalah
pencemaran disekitar pemukiman lansia
a. Bersih
b. kumuh
2. Bagaimana kondisi sekitar. pemukiman lansia
a. padat
b. jarang
3. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah
a. ya
b. tidak P.5
4. Bila ya, Apakah jenis air bersih dilingkungsn rumah terlindung (PDAM,
sumur,pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
a. ya
b. tidak (sumur terbuka, air sungai, danau atau telaga, dll)
5. Apa jenis penyediaan air minum di rumah
a. air rebus
b. isi ulang
6. Apakah tersedia jamban keluarga
a. ya
b. tidak P. 8
7. Bila ya, apakah jenis jamban yang digunakan (kloset, leher angsa, plengsengan)
a. ya
b. tidak
8. Bagaimana sarana pembuangan air limbah di lingkungan lansia
a. dibuang ke sungai
b. dibuang ke selokan
9. Bagaimana pengelolaan sampah di lingkungan lansia
a. dikubur
b. dikumpulkan
10. Apakah terdapat polusi udara, air, tanah,atau suara kebisingan di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak →P. 12
11. Bila ya, apakah jenis sumber polusi yang dihasilkan
a. udara
b. air
c. tanah
d. suara / kebisingan
12. Bagaimana kondisi geografis dilingkungan lansia
a. tanah tandus
b. tanah subur
 II. Pelayanan dan Kesehatan Sosial
1. Apakah lansia sering mengikuti pelayanan kesehatan yang ada?
a. Ya
b. tidak P. 3
2. Bila iya, pelayanan kesehatan apa yang sering dikunjungi ?
a. posbindu.
b. Pukesmas
3. Apakah lokasi pelayanan terjangkau ?
a. ya
b. tidak
4. Seberapa sering lansia mengunjungi pelayanan kesehatan yang ada?
a. seminggu sekali
b. sebulan sekali
c. lainnya
5. Apakah disekitar lingkungan lansia terdapat pasar, toko dan swalayan?
a. ya
b. tidak
III. Ekonomi
1. Apakah lansia masih aktif bekerja?
a. ya
b. tidak P. 3
2. Bila iya,apa jenis pekerjaan yang dilakukan oleh lansia?
a. Tidak bekerja
b. Petani
c. Buruh
d. Lainnya
3. Apakah lansia mempunyai penghasilan tetap?
a. Ya
b. Tidak P. 5
4. Bila iya, berapa rata-rata penghasilan lansia tiap bulan?
a. Kurang dari Rp. 500.000
b. Lebih dari Rp. 500.000
5. Apakah lansia memiliki pengeluaran tiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila iya, berapa rata-rata pengeluaranlansia tiap bulan?
a. Kurang dari Rp 100.000
b. Lebih dari Rp. 100.000

IV. Transportasi dan Keamanan

1. Apakah dilingkungan lansia terdapat tindakan kriminalitas
 a. ya
b. tidak → P.3
2. Bila iya,apakah jenis pelayanan keamanan yang ada
a. pos kambling
b. lainnya
3. Apakah terdapat Penaggulangan bencana di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak
4. Apakah terdapat pemadam kebakaran di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak
5. Apakah terdapat penanggulangan polusi udara, air, dan tanah di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak
6. Bagaimana kondisi jalan di lingkungan lansia
a. berkerikil berbatu
b. beraspal
7. Apakah jenis transportasi yang dimiliki oleh lansia
a. sepeda.
b. bermotor
c. bermobil
8. Apakah jenis sarana transportasi yang biasanya digunakan oleh lansia?
a. Angkutan umum
b. Berjalan kaki.
V. Politik dan Pemerintahan
1. Apakah lansia mengikuti organisasi pada lingkungan masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah lansia mengikuti kegiatan dimasyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila iya apakah jeins kegiatan masyarakat yang diikuti lansia?
a. Arisan
b. Pengajuan
c. Posyandu
d. Lainnya

VI. Komunikasi
1. Apakah lansia memiliki alat komunikasi ?
a. ya
b. tidak P.3
 2. Bila iya jenis alat komunikasi apa yang digunakan dalam komunitas? a. handphone
c. kentongan
d. lainnya
3. Apakah tersedia papan pengumuman dilingkungan lansia?
a. ya
b. tidak
4. Apakah lansia memiliki tempat pertemuan untuk kelompok lansia?
a. ya.
b. tidak
5. Bila iya, dimanakah tempat pertemuan yang digunakan lansia?
a. masjid
b. balai kesehatan
c. rumah warga
d. lainnya
VII. Pendidikan
1. Riwayat pendidikan terakhir
a. tidak pernah sekolah
b. tidak tamat SD/MI
c. tamat SD/MI
d. tamat SLTP/MTs e. tamat SLTA/ MA
e. tamat d3
f. tamat PT
2. Apakah terdapat fasilitas pndidikan di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak →P.4
3. Bila ya, apakah jenis pendidikan yang diadakan dilingkungan lansia
a. penyilihan
b. pelatihan
4. Apakah jenis bahasa yang di gunakan
a. darah
b. nasional
5. Apakah lansia memerlukan pengetahuan khusus yang terkait dengan penyakit yang di
deritanya
a. ya
b. tidak
6. Apakah tersedia sumber pendidikan khusus di lingkungan lansia
a. ya
b. tidak
VIII. Rekreasi
1. Adakah tempat rekreasi untuk lansia dilingkungan sekitarnya?
a. Ya
b. tidak
2. Adakah fasilitas untuk kegiatan olahraga lansia?
a. Ya
 b. Tidak
3. Bila iya, dimanakah tempat olahraga yang digunakan?
a. Lapangan
b. Tempat olahraga
c. Lainnya
IX. Program yang sudah berjalan
a) Posyandu lansia
1. Apakah anda pernah mengikuti program posyandu lansia?
a. Ya
b. tidak
2. Jarak tempat tinggal ke posyandu lansia dekat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Kondisi jalan baik
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut bapak /ibu apa yang dimaksud dengan poyandu lansia ?
a. Pembinaan Kesehatan lansia dalam meningkatkan Kesehatan, kemampuan
untuk mandiri, produktif dan berperan aktif yang dilakukan setiap bulannya
b. Tempat pengobatan untuk lansia
c. Tidak tahu
5. Menurut bapak / ibu, pemberian makanan tambahan yang bagaimana yang sesuai
untuk dikonsumsi oleh lansia
a. Jenis makanan yang memperhatikan aspek Kesehatan dan gizi untuk lansia
b. Jenis makanan yang enak dan murah
c. Tidak tahu
6. Menurut bapak / ibu, untuk apa peran serta keluarga dalam pelaksanaan posyandu
lansia
a. Sebagai motivator untuk mengantar dan mengingatkan lansia jika lupa jadwal
posyandu lansia
b. Sebagai pendamping saja sewaktu berada di posyandu lansia
c. Tidak tahu
b) Prolanis
1. Apakah anda memiliki Riwayat penyakit kronis ?
a. Ya
b. tidak
2. apakah anda mengikuti pola makan sehat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu
a. Ya
b. tidak

C. Persepsi
I. Warga Masyarakat

3. apaka posyandu lansia berdampak baik bagi lansia

a. ya

b. tidak

4. apakah lansia merasa lebih baik setelah melakukan pusyandu lansia

a. ya

b. tidak

II. Presepsi Anda

1. Apakah ada lansia yang masih banyak mengidap penyakit hipertensi di lokasi ini?

a. Ya

b. Tidak