FORM DOKUMENTASI BIRU KODE DEWASA DAN ANAK AHA GWTG-R Halaman___of___

Tanggal: Waktu Peristiwa Diakui: Lokasi Acara: Menyaksikan? ☐ Ya ☐ Tidak

Usia :__________ Berat Badan :___________ Jenis Kelamin :__________ Ras:_______________ Respons resusitasi di seluruh rumah sakit diaktifkan? ☐
Ya ☐ Tidak
Kategori Penyakit ☐ Medis Jantung ☐ Medis Nonkardiak ☐ Baru lahir ☐ Kebidanan Skor MEWS Pra Acara : ______
☐ Bedah Jantung ☐ Bedah Nonjantung ☐ Trauma ☐ Lainnya__________ Skor PEWS Pra Acara:
______
Kondisi ketika kebutuhan kompresi dada/defibrilasi teridentifikasi? ☐ Tanpa pulsa ☐ Denyut nadi (perfusi buruk)
Intervensi yang Sudah Dilakukan: ☐ Bantuan atau ventilasi mekanis (termasuk CPAP/BiPAP) ☐ Kateter intra-arteri ☐ Pemantauan ETCO 2
☐ Akses Vaskular ☐ Obat vasoaktif ☐ Pemantauan O 2 tambahan saat Onset: ☐ EKG ☐ Pulse Oximeter

Waktu Bantuan Ventilasi Pertama: Irama Pertama yang Membutuhkan Kompresi: ________

Dosis / IV atau IO

Dosis / IV atau IO
Dosis / IV atau IO

Dosis / IV atau IO
Dosis / IV atau IO
Komentar:
yaitu: Penempatan Jalur Periferal/Pusat,
Kompresi ( )

Norepinefrin
Vasopresin
Amiodaron
IO, Tabung Dada, Tanda Vital,
dibantu ( )

Epinefrin

Epinefrin
Dopamin
Lidokain
Wakt Respon terhadap Intervensi

Atropin
Spontan

Spontan

ETCO 2

u
Irama

Joule
BP

Ventilasi: ☐ BVM ☐ ETT ☐ LMA ☐ Tabung trakeostomi Irama PULSELESS yang Terdokumentasi Pertama: ________
☐ CPAP/BiPAP Masker atau Hidung ☐ Lainnya __________ Waktu Kompresi Dada Dimulai:
___________________________
Jalan Nafas Invasif: ☐ Ditempatkan pada saat kejadian ☐ Dimasukkan ☐ Dimasukkan kembali Metode Kompresi yang
Digunakan: ☐ Manual standar ☐ IAC-CPR
Jika dimasukkan/dimasukkan kembali: Oleh siapa: __________ ☐ Perangkat Kompresi-Dekompresi Aktif
Waktu: ______________ ☐ Kompresor Otomatis ☐ Peti Terbuka ☐ Lainnya___________
Konfirmasi: ☐ Bentuk Gelombang ETCO 2 ☐ Numerik ETCO 2 AED atau Defibrillator dalam mode AED diterapkan? ☐ Ya ☐ Tidak
☐ Warna ETCO 2 ☐ Laringoskopi langsung Jika ya, waktu AED berlaku d: ____________________________
Bolus ~ Dosis/Rute Infus ~ Dosis / ml per jam
Pernafasan Detak Waktu Acara B
Upaya dihentikan, tidak ada ROC IDENTIFIKASI PASIEN

Apakah Kinerja CPR Dipantau atau Dipandu? ☐ Bentuk Gelombang ET

CPR
☐ Metronom ☐ Lainnya _________________________________
 Tanda Tangan Perekam: __________________________
Nama Cetak Perekam: ________________________
Tanda Tangan Penyedia: ____________________________
Nama Cetak Penyedia: ________________________

Kompresi ( )
dibantu ( )
Spontan

Spontan

Wakt
BP

IDENTIFIKASI PASIEN

Tanda Tangan Perekam:

Nama Cetak Perekam:

Nama Cetak Penyedia: __________________________

Tanda Tangan Penyedia: ____________________________ _

 FORM DOKUMENTASI BIRU KODE DEWASA DAN ANAK AHA GWTG-R Halaman___of___

Catatan Lembar Alur (Lanjutan)

Kemajuan
Waktu Observasi Keperawatan Waktu Observasi Keperawatan
(Lanjutan)
Bolus ~ Dosis/Rute Infus ~ Dosis / ml per jam
Pernafasan Detak

Tanda Tangan Perekam:

Nama Cetak Perekam: IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Cetak Penyedia: __________________________

Tanda Tangan Penyedia: ____________________________ _