Form Pendaftaran Koordinator Daerah Wilayah 4 Periode 2023-2024-1

ISMKMI
Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat

Indonesia
Wilayah 4
Indonesian Public Health Student Executive Board Association
Region 4
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KOORDINATOR DAERAH WILAYAH 4 ISMKMI
IKATAN SENAT MAHASISWA KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
Salam Sehat! Salam Pergerakan! Salam Perubahan!
“Memang apa yang bisa dilakukan mahasiswa kesehatan masyarakat (ISMKMI) untuk
berjuang di ranah kesehatan Indonesia?”
Pertanyaan tersebut masih sering dilontarkan setiap kali melakukan hal yang sifatnya
perjuangan agar Indonesia lebih sehat. Memang seringkali kita berpikir atau terjebak dalam hal –
hal yang bersifat besar, namun melupakan hal-hal yang kecil. Hal itu adalah Persatuan.
Tantangan dari pernyataan di atas sebenarnya adalah bukan hanya sekedar apa yang kita buat
untuk Indonesia lebih sehat tetapi apa yang kita punya untuk berjuang. Modal besarnya adalah
PERSATUAN!!
Memaknai ISMKMI kedepannya perlu adanya orang-orang terbaik di ISMKMI untuk
mengerti apa itu persatuan dalam menjalankan fungsi atau tugasnya ke depan. Tidak ada gerakan
dan perubahan yang berhasil jika kita berjalan sendiri-sendiri. ISMKMI adalah organisasi yang
berjuang seringkali sedikit hasil tapi banyak proses, sewajarnyalah ISMKMI bukan organisasi
yang bisa memberikan banyak hal kepada setiap pengurusnya.
Menjadi pengurus ISMKMI yang diperlukan bukan hanya sekedar konsep akan tetapi
adalah komitmen, loyalitas, komunikasi hal itu akan dihadapi oleh para pengurus yang biasanya
harus rela melepaskan kebebasan waktunya untuk hanya sekadar net meeting dimana di saat
teman–teman kita yang lain sedang asik dengan agenda istirahat atau tugasnya. Tetapi
percayalah selama kita berjuang untuk hal yang baik dengan cara yang baik, Tuhan akan
membayar perjuangan kita dengan yang terbaik.
Untuk membuat gebrakan besar dibidang kesehatan butuh adanya kekuatan besar yang
merata dan terarah itulah yang diharapkan ISMKMI. Untuk Membuktikan bahwa pemuda
kesehatan masyarakat memang mempunyai kemampuan dari bidang manajerial hingga terjun
langsung ke masyarakat jika kita ingin membuktikan kepada Indonesia dan dunia bahwa Kesmas
bisa!!
Sekretariat:
Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia Wilayah 4
Universitas Halu Oleo
Program Studi Kesehatan Masyarakat Kampus Hijau Bumi Tridharma, Anduonohu, Kec. Kambu, Kota Kendari, Sulawesi Tenggara
93232
Contact Person : Iqram Maulana Putra (+62 823-4873-2853)
Email. wil4.ismkmi@gmail.com
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
Mengutip tulisan sekjend ISMKMI periode 2017-2019, “Berikan cintamu untuk

ISMKMI, maka akan tumbuh segalanya.” Melalui kontribusi kita di ISMKMI, menandakan
bahwa kita peduli terhadap kesehatan masyarakat Indonesia. Masa depan bangsa yang cerah ada
ditangan pemuda pemudi Indonesia yang mau turun tangan memperjuangkan kesehatan
bangsanya.
Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat Indonesia (ISMKMI) Wilayah 4
membuka Pendaftaran Koordinator Daerah Wilayah 4 ISMKMI periode 2023-2024
A. Syarat Pencalonan:
Persyaratan umum pendaftaran Koordinator Daerah Wilayah 4:
1. Beriman kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Berkewarganegaraan Indonesia.
3. Sehat jasmani dan rohani.
4. Tidak terdaftar sebagai anggota partai politik dan organisasi terlarang.
5. Tidak menjabat di organisasi manapun kecuali sebagai anggota.
6. Berasal dari anggota tetap ISMKMI.
7. Bersedia tidak menyelesaikan masa studi selama menjabat sebagai Korda ISMKMI.
8. Tidak cacat organisasi dan tidak sedang dijatuhi sanksi organisasi maupun sanksi
akademik
9. Korda tidak merokok dan/atau menggunakan obat-obatan terlarang.
10. Berkelakuan baik, memiliki integritas yang tinggi, kepemimpinan dan kemampuan
bekerjasama yang tinggi serta wawasan yang luas.
Persyaratan Tambahan:
*Syarat Calon Koordinator Daerah Wilayah 4 ISMKMI 2023-2024, sebagai berikut:
1. Memahami AD/ART, PTO dan GBHO.
2. Siap hadir pada saat Musyawarah Wilayah 4 ISMKMI di Universitas Halu Oleo, Kendari.
3. Menyiapkan Grand Design untuk dipaparkan saat Musyawarah Wilayah 4.
B. Mekanisme Pencalonan dan Pemilihan Koordinator Daerah
1. Mekanisme pencalonan dan pemilihan Korda baru akan dilakukan dan diawasi oleh
Korwil.
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
2. Pengumuman Calon Korda akan disampaikan pada saat Musyawarah Wilayah 4

ISMKMI.
Note :
Setelah semua persyaratan dilengkapi, berkas dikirim dalam bentuk softfile (kompress –rar) ke
e-mail wil4.ismkmi@gmail.com paling lambat tanggal 17 Februari 2023 dan melakukan
konfirmasi ke Koordinator Wilayah 4 Iqram Maulana Putra telp : 082348732853 (via
WhatsApp). Pengumuman bagi yang terpilih akan di umumkan pada saat MUSWIL 4 ISMKMI.
Dokumen dikirim dengan subject:
“Korda_Nama lengkap_Nama Daerah” Contoh: Korda_ iqram maulana putra _Sultra
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
PROFIL GAMBARAN KERJA BIDANG
Koordinator Daerah
Koordinator daerah yang kemudian disingkat Korda adalah pelaksana harian tertinggi di
daerahnyayang dipilih dan disahkan di musyawarah wilayah.
Tugas Korda terdiri dari:

a. Melaksanakan segala aktivitas organisasi di wilayah kerjanya sesuai arahan Korwil.
b. Melakukan koordinasi terkait kegiatan yang ada di wilayah kerjanya kepada institusi.
c. Mewakili Sekjen atau Korwil apabila berhalangan hadir di wilayah kerjanya.
Wewenang Korda terdiri dari:

a. Memilih, menetapkan, melantik dan atau memberhentikan perangkat pembantu.
b. Meminta pertanggungjawaban perangkat pembantu.
c. Memberikan mandat kepada perangkat pembantu apabila tidak dapat menghadiri
kegiatan ISMKMI di daerah kerjanya.
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
CURRICULUM VITAE
KOORDINATOR DAERAH
Foto 3x4
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir
Asal Daerah
Agama
Alamat Sekarang
No Hp / No Telp
Hobby
Motto Hidup
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat orang tua

SOCIAL NETWORK
Email
LinkedIn
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
Twitter
Instagram
Line
WhatsApp
Web-blog
IDENTITAS INSTITUSI
Institusi Asal
Fak/Prodi/Jur
Peminatan
Angkatan
Alamat Institusi
No Telp/Fax
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik 1.
2.
Prestasi Non-akademik 1.
2.
RIWAYAT ORGANISASI
Di ISMKMI
Semasa Perkuliahan (intra &
ekstra kampus)
Semasa Sekolah
PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN
Di ISMKMI
Semasa Perkuliahan
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
KEGIATAN LAIN
Amanah lain ( ) Ya ( ) Tidak
Rincian 1.
2.
Wirausaha ( ) Ya ( ) Tidak
Penghasilan Rp / bulan
Status Merokok ( ) Ya ( ) Tidak
Tipe Kepribadian:
1. Lakukan tes kepribadian di
https://www.123test.com/disc
-personality-test/
2. Sebutkan 2 hasil tes yang
paling banyak persentasenya
3. Bagaimana gambaran
kepribadian anda berdasarkan
hasil tes tersebut?
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Institusi :
Bersedia menjadi Koordinator Daerah *nama daerah* periode 2023-2024 dan mampu
menjalankan amanah sesuai dengan Job Description, AD/ART, PTO, dan GBHO ISMKMI serta
akan melakukan dengan penuh loyalitas, tanggung jawab, dan kebijaksanaan untuk membuat
kemajuan pada organisasi ISMKMI.
Demikian surat komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Tempat, Tanggal (dd/mm/yy)

Tanda tangan
Nama Lengkap
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK DAN/ATAU MENGGUNAKAN OBAT-

OBATAN TERLARANG
Nama :
NIM :
Institusi :
Menyatakan bahwa “Tidak akan merokok dan/atau menggunakan obat-obatan

terlarang selama menjalankan proses kepengurusan Daerah*nama daerah* ISMKMI
periode 2022-2023”.
Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sesadar-sadarnya dan atas manfaat untuk diri saya
sendiri, dan jika memang didapati sewaktu-waktu dalam keadaan merokok dan/atau
menggunakan obat-obatan terlarang selama menjalankan proses kepengurusan saya bersedia
menerima sanksi apapun dari ISMKMI Daerah Wilayah 4.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Tanda tangan
Nama Lengkap
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA PARTAI

POLITIK DAN ORGANISASI TERLARANG
Nama :
NIM :
Institusi :
Menyatakan bahwa “Tidak terdaftar sebagai anggota partai politik dan organisasi
terlarang”.
sendiri, dan jika memang didapati sewaktu-waktu saya terdaftar sebagai anggota partai politik
dan organisasi terlarang, saya bersedia menerima sanksi apapun dari ISMKMI Daerah Wilayah
4.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Tanda tangan
Nama Lengkap
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJABAT DI ORGANISASI MANAPUN

KECUALI SEBAGAI ANGGOTA
Nama :
NIM :
Institusi :
Menyatakan bahwa “Tidak menjabat di organisasi manapun kecuali sebagai anggota

selama periode kepengurusan”.
sendiri, dan jika memang didapati sewaktu-waktu saya menjabat diorganisasi manapun kecuali
sebagai anggota selama periode kepengurusan, saya bersedia menerima sanksi apapun dari
ISMKMI Daerah Wilayah 4.
Demikian surat komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Tanda tangan
Nama Lengkap
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
NIM :
INSTITUSI :
Mengajukan diri sebagai calon Koordinator Daerah *nama daerah* Ikatan Senat Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat Indonesia Periode 2023-2024 menyatakan :
Telah mengikuti tata cara pendaftaran calon Korda Wilayah 4 Ikatan Senat Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat Indonesia Periode 2023-2024 yang terdiri dari :
1. Beriman kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Berkewarganegaraan Indonesia.
3. Sehat jasmani dan rohani.
4. Tidak terdaftar sebagai anggota partai politik dan organisasi terlarang.
5. Tidak menjabat di organisasi manapun kecuali sebagai anggota.
6. Berasal dari anggota tetap ISMKMI.
7. Bersedia tidak menyelesaikan masa studi selama menjabat sebagai Korda ISMKMI.
8. Tidak cacat organisasi dan tidak sedang dijatuhi sanksi organisasi maupun sanksi akademik
9. Korda tidak merokok dan/atau menggunakan obat-obatan terlarang.
10. Berkelakuan baik, memiliki integritas yang tinggi, kepemimpinan dan kemampuan
bekerjasama yang tinggi serta wawasan yang luas.
Persyaratan Tambahan:
*Syarat Calon Koordinator Daerah Wilayah 4 ISMKMI 2023-2024, sebagai berikut:
1. Memahami AD/ART, PTO dan GBHO.
2. Siap hadir pada saat Musyawarah Wilayah 4 ISMKMI di Universitas Halu Oleo, Kendari.
3. Menyiapkan Grand Design untuk dipaparkan saat Musyawarah Wilayah 4.
Sekretariat:
93232
ISMKMI
Indonesia
Wilayah 4
Region 4
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan penuh kesadaran.
Terima Kasih
Tanda tangan
Nama Lengkap
GRAND DESIGN
Buatlah grand design yang mencakup:
1. Deskripsi diri anda dan motivasi anda memilih posisi ini Koordinator Daerah Wilayah 4.
2. SWOT ISMKMI Daerah yang anda pilih.
3. Visi dan Misi (beserta penjabarannya).
4. Rencana (plan of action) dalam jangka pendek hingga jangka panjang jika terpilih
menjadi Koordinator Daerah Wilayah 4.
Sekretariat:
93232

Form Pendaftaran Koordinator Daerah Wilayah 4 Periode 2023-2024-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pendaftaran Koordinator Daerah Wilayah 4 Periode 2023-2024-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISMKMI

Ikatan Senat Mahasiswa Kesehatan Masyarakat

Salam Sehat! Salam Pergerakan! Salam Perubahan!

Mengutip tulisan sekjend ISMKMI periode 2017-2019, “Berikan cintamu untuk

2. Pengumuman Calon Korda akan disampaikan pada saat Musyawarah Wilayah 4

PROFIL GAMBARAN KERJA BIDANG

Tugas Korda terdiri dari:

Wewenang Korda terdiri dari:

Alamat orang tua

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Tempat, Tanggal (dd/mm/yy)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK DAN/ATAU MENGGUNAKAN OBAT-

Yang bertandatangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa “Tidak akan merokok dan/atau menggunakan obat-obatan

Tempat, Tanggal (dd/mm/yy)

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA PARTAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Tempat, Tanggal (dd/mm/yy)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJABAT DI ORGANISASI MANAPUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa “Tidak menjabat di organisasi manapun kecuali sebagai anggota

Tempat, Tanggal (dd/mm/yy)

Anda mungkin juga menyukai