PROGRAM KERJA KOMITE

PPI RSUD TAMAN HUSADA

TAHUN 2023
 P
PEEM
MEER
R II N
NTTA
AHHK
KOOT
TAAB
BOON
NTTA
ANNG
G
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAMAN HUSADA
JL.
JL. Let.
Let. Jend.
Jend. S.
S. Parman
Parman No.1
No.1 Telp.(0548)
Telp.(0548) 22111,
22111, 23000
23000 Fax.(0548)
Fax.(0548) 29111
29111 Kode
Kode Pos 75331
Pos 75331
BAB I

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

NOMOR 26 TAHUN 2023

TENTANG

PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi secara terus menerus di RSUD Taman
Husada Bontang;
b. bahwa dalam rangka pemenuhan Standar Akreditasi maka
perlu dibuat Program Kerja Komite PPI RSUD Taman Husada
Bontang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSUD Taman Husada Bontang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1096/Menkes/Per/VI/2011
tentang Higiene Sanitasi Jasaboga;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2020 tentang Kesehatan Pengelolaan Limbah Medis
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

TENTANG PROGRAM KERJA KOMITE PPI RSUD TAMAN
HUSADA BONTANG TAHUN 2022
KESATU : Program Kerja Komite PPI RSUD Taman Husada Bontang
sebagaimana dimaksud terlampir dalam Keputusan ini;
KEDUA : Program Kerja Komite PPI RSUD Taman Husada Bontang
dijadikan acuan dalam pelaksanaan kerja IPCN, IPCLN serta
Anggota Komite PPI termasuk Unit-unit pelayanan kesehatan di
RSUD Taman Husada Bontang;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bontang
Pada tanggal : 23 Januari 2023

dr. Suhardi, Sp.JP,FIHA

Pembina Tk I, IV/ b
NIP. 197506022005021002
 PROGRAM KERJA KOMITE PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
TAHUN 2023

A. Pendahuluan
Rumah Sakit sebagai Institusi penyedia pelayanan kesehatan berupaya
untuk mencegah resiko terjadinya infeksi bagi pasien dan keluarganya serta
semua petugas di rumah sakit. Salah satu indikator keberhasilan dalam
pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka HAIs di rumah sakit, sehingga
semua kasus infeksi yang terjadi murni karena infeksi bukan karena perawatan
di rumah sakit. Untuk mencapai keberhasilan tersebut maka perlu dilakukan
pengendalian infeksi di rumah sakit.
RSUD Taman Husada Bontang yang makin berkembang menuntut
peningkatan pelayanan kesehatan yang tidak saja mencakup pelayanan kuratif
rehabilitatif namun namun juga pelayanan kesehatan yang bersifat pencegahan
dan pengendalian infeksi sesuai dengan yang termaktub dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
lainnya.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi ini juga sangat penting
sebagai komponen pengendalian dan mutu rumah sakit yang dan profesional,
dimana program ini dirancang sebagai bagian dari perlindungan baik
perlindungan untuk masyarakat pengguna jasa layanan rumah sakit ataupun
petugas baik dokter, perawat atau tim kesehatan lain terhadap resiko infeksi
HAIs yang mudah sekali terjadi di RS.
B. Latar Belakang
Kejadian HAIs adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu pasien
dirawat di rumah sakit sampai pasien pulang dirumah. Bagi pasien di rumah sakit
ia merupakan persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau
tidak langsung kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi nosokomial mungkin
tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi ia menjadi penyebab penting
 pasien dirawat lebih lama dirumah sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal
dan dalam kondisi tidak produktif, disamping pihak rumah sakit juga akan
mengeluarkan biaya lebih besar.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh
kuman yang sudah di bawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari
batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi nosokomial adalah infeksi
yang secara potensial dapat dicegah dan dikendalikan atau sebaliknya ia juga
merupakan infeksi yang tidak dapat di cegah.
Untuk menurunkan dan mencegah terjadi peningkatan angka infeksi / HAIs,
maka diperlukan suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi tahun
2023.
C. Tujuan
1. Tujuan umum.
Mengurangi resiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, petugas baik staf klinis/non klinis, pengunjung dan masyarakat sekitar
RSUD Taman Hudasa Bontang
2. Tujuan khusus.
a. Terlaksananya kepatuhan melakukan kebersihan tangan 5 momen 6
langkah.
b. Terlaksananya kepatuhan penggunaan APD yang sesuai.
c. Terlaksananya kebersihan lingkungan rumah sakit.
d. Terlaksananya pengelolaan limbah.
e. Terlaksananya pengelolaan linen RS.
f. Terlaksananya pelayanan makanan.
g. Terlaksananya pengelolaan peralatan medis/ BMHP.
h. Terlaksananya surveilens Infeksi Rumah Sakit.
i. Terlaksananya investigasi outbreak/KLB dan ruang isolasi.
j. Terlaksananya Kesehatan Kerja.
k. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan serta edukasi PPI.
l. Terlaksananya assessment berkala, analisa dan risk register pada unit,
serta penurunan resiko infeksi pada konstruksi dan renovasi bangunan.
(ICRA)
m. Terlaksananya sasaran penurunan resiko dan Menurunkan resiko HAIs
(Bundles).
n. Terlaksananya monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
 D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan
rincian kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut:

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Kebersihan Tangan
2 Penggunaan Alat Pelindung
Diri yang sesuai
3 Kebersihan Lingkungan dan
pengelolaan limbah Rumah
Sakit
4 Pengelolaan Linen
RumahSakit
a. Audit 6 langkah dan 5 moment kebersihan
tangan kepada semua petugas baik klinis dan
non klinis.
b. Monitoring fasilitas kebersihan tangan hand
wash dan handrub.
c. Pengusulan kelengkapan fasilitas kebersihan
tangan.
d. Edukasi Kebersihan tangan ke petugas, pasien,
pengunjung dan masyarakat.
a. Audit kepatuhan menggunakan APD yang
sesuai saat bekerja
b. Monitoring ketersediaan APD di seluruh unit
c. Usulan kelengkapan APD bagi setiap unit
d. Edukasi penggunaan APD sesuai indikasi
kepada petugas klinis dan non klinis.
a. Audit kebersihan lingkungan di semua
lingkungan RS
b. Monitoring/supervisi kepatuhan dalam
pelaksanaan kebersihan lingkungan di masing-
masing unit
c. Usulan kelengkapan fasilitas kebersihan
lingkungan
d. Pemeriksaan kualitas udara, air dan permukaan
lingkungan
e. Audit pengelolaan limbah dari unit sampai
dengan tempat pembuangan akhir RS
f. Monitoring pengelolaan limbah di tiap – tiap unit
g. Usulan kelengkapan fasilitas pengelolaan limbah
a. Audit pengelolaan linen dari unit sampai
pengelolaan linen di laundry
b. Monitoring pengelolaan linen kotor dan bersih di
tiap-tiap unit.
c. Usulan kelengkapan fasilitas dalam pengelolaan
linen RS.
NO KEGIATAN POKOK
5 Pelayanan Makanan
6 Pengelolaan Peralatan Medis
/ Barang Medis Habis Pakai
7 Surveilans Resiko Infeksi
8 Pelaksanaan penurunan
resiko dan Menurunkan
resiko HAIs
9 Kesehatan Kerja
RINCIAN KEGIATAN
a. Audit kebersihan lingkungan dan peralatan
makan di unit gizi serta kepatuhan petugas gizi
dalam pengelolaan makanan
b. Monitoring pelaksanaan pengelolaan makanan
mulai dari penerimaan makanan mentah sampai
pendistribusian kepada pasien untuk mengurangi
resiko infeksi dan kontaminasi silang
c. Usulan kelengkapan serta alur pengelolaan
makanan
a. Monitoring dan audit pelaksanaan kegiatan
pengelolaan alat- alat medis di unit – unit
pengguna hingga ke pusat sterilisasi (CSSD)
b. Monitoring dan audit pelaksanaan kegiatan
sterilisasi di CSSD
c. Usulan kelengkapan fasilitas CSSD
Pelaksanaan surveilans data – data di unit dicatat
dan dilaporkan secara periodik oleh
penanggungjawab unit (IPCLN) meliputi :
a. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
b. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
c. Plebitis
d. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
e. Ventilator Associated Infection (VAP)
f. Emerging / Re Emerging Desease
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN mengenai
kepatuhan petugas dalam melaksanakan
pencegahan infeksi terhadap pasien yang terpasang/
di lakukan tindakan invasive di unit- unit meliputi :
a. Penerapan Bundles /Pencegahan IDO
b. Penerapan Bundles /Pencegahan Plebitis
c. Penerapan Bundles /Pencegahan IADP
d. Penerapan Bundles /Pencegahan ISK
e. Penerapan Bundles /Pencegahan VAP
Bekerjasama dengan K3 RS dalam pelaksanaan
kesehatan kerja berupa :
a. Medical Chek Up seluruh karyawan sesuai
prioritas dan hasil assesment dari K3RS
b. Pemeriksaan rutin kesehatan pada unit-unit
tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
c. Menerima laporan pasca pajanan dan profilaksis
pasca pajanan
d. vaksinasi bagi karyawan (Hep B)
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
10 Assesment Berkala a. Infection Control Risk Assesment ( ICRA ) unit :
Terhadap Resiko Dan 1) Rawap Inap
Analisis Resiko, Serta
2) Rawat Jalan
Risk Register Di Unit
serta Penurunan Resiko 3) Instalasi Gawat Darurat
Infeksi Pada Konstruksi 4) Instalasi Farmasi
Dan Renovasi Bangunan 5) Instalasi Radiologi
6) Instalasi Laboratorium
7) Intensive Care Unit
8) Instalasi Bedah Sentral
9) Instalasi Rehabilitasi Medik
b. Infection Control Risk Assesment (ICRA) kegiatan
penunjang :
1) Tindakan invasife (pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan )
2) Pemrosesan alat dan sterilisasi
3) Pengelolaan linen dan laundry
4) Pengelolaan limbah dan benda tajam
5) Pelayanan makanan
6) Pengelolaan kamar jenazah
c. Penurunan Resiko Infeksi Pada Konstruksi Dan
Renovasi Bangunan Infection Control Risk
Assesment ( ICRA ) kontruksi:
1) Renovasi
2) Pembangunan gedung baru/kontruksi
11 Investigasi Wabah a. Persiapan lapangan/ ruangan yang akan
(Outbreak ) Penyakit digunakan jika terjadi KLB.
Infeksi dan ruang Isolasi b. Memastikan KLB
c. Verifikasi Diagnosa
d. Tetapkan kasus KLB ( umumkan )
e. Pengolahan data deskriptif
f. Buat langkah penanggulangan
g. Evaluasi hasil
h. Pencegahan dan penanggulangan
i. Observasi hasil tindakan
j. Komunikasi hasil temuan
k. Kasus dihentikan
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
12 Pendidikan dan a. Kegiatan diklat internal
Pelatihan serta 1) Orientasi pegawai baru (klinis dan non klinis)
Edukasi PPI
2) Orientasi mahasiswa baru (klinis dan non klinis)
3) In House Training Staf Klinis (PPA) secara berkala
4) In House Training Staf Non Klinis
b. Kegiatan diklat eksternal
1) Pelatihan PPI Dasar
2) Pelatihan PPI Lanjut
3) Pelatihan IPCN
4) Pelatihan IPCN Lanjut
5) Pelatihan TOT PPI
6) Pelatihan IPCD
7) Pertemuan Ilmiah Tahunan
8) Pelatihan/Seminar/Workshop PPI lainnya
c. Kegiatan Edukasi (PROMKES)
1) Edukasi Pasien dan keluarga
2) Edukasi Pengunjung
13 Melakukan a. Monitoring dan supervisi tiap bulan
monitoring dan b. Analisa dan evaluasi tiap 3 bulan
evaluasi c. Rapat dengan IPCLN tiap bulan
pelaksanaan PPI
d. Rapat dengan Komite PPI setiap 3 bulan
e. Rapat dengan Komite PMKP setiap 3 bulan
f. Rapat dengan unit terkait setiap 3 bulan atau sewaktu
waktu diperlukan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN
1 Kebersihan Tangan Mengamati dan mencatat kepatuhan IPCN dan IPCLN/PIC Setiap hari
melakukan 5 moment hand hygiene
kepada staf/ petugas baik klinis dan
Non Klinis pada saat sedang
melakukan pekerjaan atau saat
melakukan tindakan terhadap pasien

Melakukan pengamatan dan IPCN dan IPCLN/PIC Setiap bulan

pencatatan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan baik handrub
maupun handwash.

Membuat pengajuan jumlah kebutuhan IPCN/Ka.Ru/ Ka.Unit Setiap bulan

fasilitas kebersihan tangan baik
handrub maupun handwash diseluruh
unit

Melakukan edukasi secara langsung IPCN, TIM Promkes, Mengikuti jadwal Promkes,
tentang cuci tangan (6 langkah 5 Perawat ruangan pada saat IPCN supervisi dan
moment) kepada petugas, pasien, setiap menerima pasien baru
keluarga, pengunjung dan masyarakat oleh perawat ruangan.
NO KEGIATAN POKOK
2 Penggunaan Alat
Pelindung Diri yang sesuai
CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN
Melakukan pengamatan kepatuhan IPCN/IPCLN, Ka.Unit Setiap hari
menggunakan APD pada petugas
klinis dan non klinis saat
melakukan pekerjaan yang berisiko
terpapar bahan infeksius, sesuai
ketentuan penggunaan APD yang
berlaku.

melakukan pengamatan dan IPCN dan Ka.Unit/ Setiap bulan

pencatatan kelengkapan dan Ka.ru/IPCLN di tiap-tiap
ketersedian APD di unit-unit unit

Melakukan diklat/ Inhouse training
/edukasi langsung kepada seluruh
karyawan RS secara berkala, pada
saat orientasi, atau pada saat
menemukan ketidak sesuaian pada
penggunaan APD
Komite PPI/IPCN dan Sesuai jadwal pada
Ka.Unit/ Ka.ru/IPCLN di program diklat PPI/ jika di
tiap-tiap unit perlukan edukasi secara
langsung saat supervisi
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN
3 Kebersihan Lingkungan Melakukan monitoring dan Kesling, IPCN/ IPCLN Setiap bulan
dan pengelolaan limbah supervisi kebersihan diseluruh unit
Rumah Sakit dan instalasi menggunakan cek list
dan lembar supervisi
Membuat daftar kebutuhan fasilitas Kesling, IPCN/ IPCLN Setiap bulan
kebersihan lingkungan sesuai
rekomendasi PPI dan melakukan
rapat koordinasi dengan Kesling
dan vendor cleaning service

Melakukan koordinasi (MOU) Kesling dan Komite PPI Setiap 6 bulan

dengan labkesprov dalam
pelaksanaan pemeriksaan kualitas
udara, air dan permukaan
lingkungan

Melakukan audit dan monitoring Kesling, IPCN/ IPCLN Setiap bulan

pengelolaan limbah infeksius, non
infeksius, benda tajam, serta
limbah cair di unut pelayanan dan
penunjang dengan menggunakan
ceklist
NO KEGIATAN POKOK
4 Pengelolaan Linen Rumah
Sakit
5 Pelayanan Makanan
6 Pengelolaan Peralatan
Medis / Barang Medis
Habis Pakai
CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA WAKTU PELAKSANAAN
Melakukan pengamatan dan membuat Laundry dan IPCN Setiap bulan
ceklist pada proses pengelolaan linen
dari unit hingga sampai di laundry
Melakukan pengamatan dan membuat
ceklist pada proses pengelolaan linen
di laundry hingga sampai ke unit
Membuat pengajuan fasilitas/ alur yang Laundry dan Komite
dibutuhkan berdasarkan standar PPI
laundry rumah sakit dan PPI agar
terlaksananya pengelolaan linen rumah
sakit
Melakukan pengamatan dan membuat Unit GIzi, Komite PPI Setiap bulan
ceklist pada proses pengelolaan /IPCN
makanan mentah hingga matang dan
siap didistribusikan sesuai standar
kesehatan gizi dan PPI.
Melakukan pengamatan dan membuat CSSD, Komite PPI Setiap bulan
ceklist pada proses pengelolaan /IPCN
peralatan medis habis pakai dari unit
hingga sampai di CSSD dan
pengamatan terhadap tanggal
kadaluarsa peralatan.
Melakukan pengamatan dan membuat
ceklist pada proses pengelolaan
peralatan habis pakai di CSSD.
 WAKTU
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA
PELAKSANAAN
7 Surveilans Infeksi Melakukan pengumpulan data surveilans pada IPCN yang dibantu Setiap hari
pasien yang terpasang alat-alat kesehatan dan IPCLN
pasien pasca operasi :
a. Data kejadian ISK (Infeksi Saluran Kemih)
pada pasien terpasang cateter urine
b. Data Kejadian VAP (Ventilator Ascociated
Pnemonia) pada pasien terpasang ETT
c. Data kejadian Plebitis pada pasien
terpasang infus
d. Data kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah
Primer) pada pasien terpasang CVC
(cateter vena central)
e. Data kejadian IDO (Infeksi Daerah Operasi)
pada pasien dengan tindakan pembedahan
kriteria operasi bersih dan bersih
terkontaminasi
f. Data kejadian decubitus pada pasien
dengan tirah baring
g. penyakit dan organisme yang signifikan
secara epidemiologis, Virulensi infeksi yang
tinggi, muncul dan pemunculan kembali
(New emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat dicatat dalam SIMRS.
Data akan di laporkan pada IPCN dan dibuatkan
analisa untuk kemudian menjadi rancangan
pencegahan resiko infeksi akibat pemasangan
alat-alat kesehatan
 WAKTU
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA
PELAKSANAAN
8 Pelaksanaan penurunan Melakukan monitoring/ supervise serta IPCN Setiap hari
resiko dan Menurunkan melakukan evaluasi pada penerapan
resiko HAIs Bundle/ pencegahan pada pemasangan
dan perawatan pasien dengan prosedur
invasive sesuai SPO yang berlaku, untuk
penurunan resiko infeksi di seluruh unit
rawat inap.
(lampiran SPO bundles HAIs)

9 Kesehatan Kerja Komite PPI bekerjasama dalam Tim K3RS dan Komite Sesuai kejadian dan
melaksanakan program Kesehatan dan PPI, Manajemen RS kebutuhan
Keselamatan Kerja (K3) berupa :
a. Medical Chek Up seluruh karyawan
sesuai prioritas yang dianalisa oleh
K3RS
b. Pemeriksaan rutin kesehatan pada unit-
unit tertentu sesuai ketentuan yang
berlaku
c. Menerima laporan pasca pajanan,
menganalisa dan melakukan profilaksis
pasca pajanan berupa : Pasca pajanan
HIV, Pasca pajanan Hepatitis B.
d. Mengajukan pemberian Vaksin Hepatitis
B bagi Nakes dan non nakes yang
berisiko terhadap pajanan.
K3RS membuat program kesehatan bagi
karyawan dan membentuk TIM

NO KEGIATAN POKOK
10 Assesment Berkala
Terhadap Resiko Dan
Analisis Resiko, Serta Risk
Register Di Unit serta
Penurunan Resiko Infeksi
Pada Konstruksi Dan
Renovasi Bangunan
WAKTU
CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA
PELAKSANAAN
ICRA Unit pelayanan dan penunjang serta Komite PPI, 1 Tahun sekali atau jika
fasilitas : Manajemen, Ka. ditemukan resiko terkait
a. Melakukan monitoring ke seluruh unit Unit/Ka.Inst, Karu, infeksi dan Tiap kali ada
terhadap prinsip dan kepatuhan PPI K3RS dan kontraktor rencana
b. Hasil monitoring/audit dievaluasi dengan (Pihak ke 3) pembangunan/renovasi
system scoring untuk menentukan
tingkat resiko ditiap-tiap unit
Infection Control Risk Assesment (ICRA)
kontruksi bangunan:
a. Melakukan penilaian resiko dampak
renovasi / konstruksi yang
terdokumentasi dan dilakukan sebelum
memulai kegiatan pemeliharaan,
perbaikan, pembongkaran, konstruksi,
maupun renovasi untuk mengetahui
risiko dan dampaknya terhadap kualitas
udara dengan mempertimbangkan
potensi pajanan pada pasien.
b. Bagian umum memberikan info
mengenai rencana renovasi kepada
komite PPI dan komite PPI akan
melakukan pengkajian resiko yang bisa
terjadi akibat dampak pembangunan /
renovasi.
 WAKTU
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA
PELAKSANAAN
11 Investigasi wabah Mengantisipasi terjadinya lonjakan kasus penyakit- Komite PPI, K3RS, TIM Bila terjadi atau diduga
(outbreak) penyakit penyakit infeksi seperti: Covid-19, Difteri, flu PIE terjadi wabah
Infeksi dan Ruang burung, dll :
Isolasi a. Mempersiapkan lapangan/ ruangan yang akan
digunakan jika terjadi KLB.
b. Memastikan KLB
c. Melakukan Verifikasi Diagnosa
d. Menetapkan kasus KLB (umumkan)
e. Mengolah data deskriptif
f. Membuat langkah penanggulangan
g. Melakukan evaluasi hasil
h. Observasi hasil tindakan
i. Komunikasi hasil temuan hingga kasus
dihentikan
12 Pendidikan dan Program ini terbagi menjadi 3 bagian yaitu: Unit DIKLAT RS dan Sesuai jadwal masuk/
pelatihan serta a. DIKLAT Internal Komite PPI orientasi dan sesuai
edukasi PPI  Pelatihan / orientasi tentang PPI bagi kebutuhan.
seluruh karyawan baru, mahasiswa dan
tenaga outsourcing di RS. Sesuai jadwal pelatihan
 Inhouse training berkala bagi tenaga dan sesuai kebutuhan.
kesehatan dan non kesehatan di RS
b. DIKLAT Eksternal
 Pelatihan yang diadakan diluar RS bagi
anggota Komite PPI/IPCN/IPCLN, dimana
pelatihan ini diperlukan untuk peningkatan
mutu RS terkait kegiatan PPI RS.
 Komite PPI mengajukan pada bagian
DIKLAT jadwal pelatihan / seminar/
workshop yang akan diikuti.
 WAKTU
NO KEGIATAN POKOK CARA MELAKSANAKAN PELAKSANA
PELAKSANAAN
c. Edukasi bagi petugas secara langsung Komite PPI dan Tim Sesuai jadwal PKRS
d. Edukasi kepada pengunjung, pasien dan PKRS dan sesuai kebutuhan
keluarga pasien untuk meningkatkan
pengetahuan pasien dan pengunjung tentang
PPI

13 Melakukan monitoring a. Monitoring/audit yang dilakukan setiap bulan Komite PPI, Setiap 3 bulan sekali
dan evaluasi dilakukan analisa dan dibuatkan rencana Manajemen, Ka.
pelaksanaan PPI tindak lanjut dari temuan tersebut. Unit/Ka.Inst,
b. Pertemuan dilakukan oleh Komite PPI dan Karu/IPCLN
seluruh Kepala unit, Ka.ru/ IPCLN untuk
menindak lanjuti hasil evaluasi kemudian
dilaporkan kepada Direktur.
 F. SASARAN

NO KEGIATAN POKOK SASARAN

1 Kebersihan Tangan a. Kepatuhan 5 moment kebersihan tangan 85 %
b. Kelengkapan fasilitas kebersihan tangan 100%
2 Penggunaan Alat Pelindung Diri yang a. Kepatuhan menggunakan APD saat bekerja 100 %
sesuai
b. Ketersediaan APD di tiap-tiap unit 100%
3 Kebersihan Lingkungan dan pengelolaan a. Kepatuhan penerapan kebersihan lingkungan di semua unit 85%
limbah Rumah Sakit
b. Kepatuhan pemilahan dan pembuangan sampah 100%
c. Kelengkapan fasilitas kebersihan lingkungan 100%
d. Kepatuhan penerapan pengelolaan limbah di semua unit 85%
e. Hasil pemeriksaan kualitas udara, air dan permukaan lingkungan dalam batas
normal sesuai standar perundang –undangan yang berlaku.
4 Pengelolaan Linen RumahSakit a. Kepatuhan penerapan pengelolaan linen di semua unit hingga ke unit laundry
100%
b. Kepatuhan pengelolaan linen di laundry 100%
c. Kelengkapan fasilitas pelayanan linen 100%
5 Pelayanan Makanan a. Kepatuhan penerapan pengelolaan makanan 100%
b. Kelengkapan fasilitas pelayanan makanan 100%
6 Pengelolaan Peralatan Medis / Barang a. Kepatuhan penerapan pengelolaan peralatan medis habis pakai dari tiap-tiap unit
Medis Habis Pakai hingga ke CSSD 100%
b. Kepatuhan penerapan pengelolaan alat-alat medis bekas pakai di unit CSSD
100%
c. Kelengkapan fasilitas pelayanan CSSD 100%
NO KEGIATAN POKOK SASARAN
7 Surveilans Resiko Infeksi a. Tercapainya pengumpulan dan pencatatan data surveilens HAIs (Plebitis, IADP,
ISK,VAP, HAP, IDO) 100%
b. Angka kejadian (insiden rate) Infeksi Daerah Operasi(IDO) ≤ 2%
c. Angka kejadian (insiden rate) Plebitis ≤ 2 ‰
d. Angka kejadian (insiden rate) Infeksi SaluranKemih( ISK) ≤ 2 ‰
e. Angka kejadian (insiden rate) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤ 2‰
f. Angka kejadian (insident rate) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤ 2 ‰
g. Tercapainya pencatatan data New Emerging Re Emerging Desease 100%
8 Pelaksanaan penurunan resiko dan a. Terlaksananya pemantauan resiko infeksi terhadap pasien dengan pemasangan
Menurunkan resiko HAIs atau tindakan invasive di RS 100%
b. Tercapainya angka kepatuhan melakukan Bundles HAIs 100%
9 Kesehatan Kerja a. Terlaksananya pemeriksaan kesehatan bagi karyawan RS prioritas (berisiko)
100%
b. Terlaksananya pemeriksaan rutin bagi karyawan di unit-unit tertentu 100%
c. Terlaksananya Propilaksis pasca pajanan 100%
d. Terlaksananya vaksinasi Hep B 100%
10 Assesment Berkala Terhadap Resiko a. Terlaksananya supervisi di tiap-tiap unit untuk melakukan analisa resiko terhadap
Dan Analisis Resiko, Serta Risk Register kejadian infeksi 100%
Di Unit serta Penurunan Resiko Infeksi b. Tersedianya data Infection Control Risk Assesment (ICRA) pada tiap-tiap unit
Pada Konstruksi Dan Renovasi 100%
Bangunan c. Terlaksananya dokumen ICRA konstruksi pada tiap-tiap rencana renovasi
bangunan 100%
NO KEGIATAN POKOK SASARAN
11 Investigasi Wabah ( Outbreak ) Penyakit a. Tercapainya investigasi outbreak infeksi (bila ada) 100%
Infeksi dan ruang Isolasi
12 Pendidikan dan Pelatihan serta Edukasi a. Terlaksananya DIKLAT Internal dan Eksternal PPI kepada staf sesuai usulan
PPI 100%
b. Terlaksananya edukasi PPI kepada pasien, keluarga dan pengunjung 100%
13 Melakukan monitoring dan evaluasi a. Tercapainya monitoring dan evaluasi PPI 100%
pelaksanaan PPI
SASARAN PROGRAM DENGAN MELIBATKAN:
1. Seluruh Staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan
kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing
masing.
2. Pasien, Keluarga dan Pengunjung RS
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta
dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara
langsung (face to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam
bentuk penyuluhan yang berkaitan dengan PPI.
3. Peserta didik
Seluruh peserta didik yang melakukan praktek klinik di RSUD Taman Husada
Bontang diberikan edukasi tentang PPI dan harus terlibat langsung dalam
pelaksanaan PPI dirumah sakit.
4. Area
Penerapan PPI dilaksanakan diseluruh area pelayanan rumah sakit yaitu area
manajemen,area Instalasi penunjang,seluruh ruang rawat inap, seluruh ruang
rawat jalan dan kantin yang terdapat di dalam RSUD Taman Husada Bontan
 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
1 KEBERSIHAN TANGAN
Audit dan monitoring kepatuhan kebersihan
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan
b Audit dan monitoring fasilitas kebersihan tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Re edukasi kebersihan tangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
Audit dan monitoring kepatuhan penggunaan
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
APD
b Audit dan monitoring ketersediaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 KEBERSIHAN LINGKUNGAN
a Monitoring Unit Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Monitoring Unit Loundry √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c Monitoring Unit CSSD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d Monitoring Unit Kamar Jenazah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
e Monitoring Kebersihan lingkungan di Rawat Inap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring kebersihan lingkungan di Intensive
f √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Care Unit
Pemeriksaan kualitas air, udara dan permukaan Kerjasama Unit
g √ √
lingkungan Kesling
4 PENGELOLAAN LIMBAH
Audit dan monitoring kepatuhan pemilahan dan
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pembuangan limbah di tiap-tiap unit
Audit dan monitoring kepatuhan pengelolaan Kerjasama Unit
b √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
limbah di kesling Kesling
 BULAN
NO KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
5 PENGELOLAAN LINEN
Audit dan monitoring kepatuhan pemilahan linen
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
(infeksius dan non infeksius) di tiap-tiap unit
Audit dan monitoring kepatuhan pengelolaan
b √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
linen di unit laundry
6 PELAYANAN MAKANAN
Audit dan monitoring kepatuhan pengelolaan
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
makanan di unit gizi

7 PENGELOLAAN PERALATAN MEDIS

Audit dan monitoring kepatuhan pengelolaan
a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
alat medis di tiap-tiap unit
Audit dan monitoring kepatuhan pengelolaan
b √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
peralatan medis di CSSD
8 SURVEILANS INFEKSI

Pengumpulan dan pencatatan data surveilans di

a √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
semua unit rawat inap dan intensive care

9 INVESTIGASI OUTBREAK/KLB
a Melakukan kesiapsiagaan kejadian KLB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Bila ada kejadian
b Monitoring ruangan Isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 BULAN
NO KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
10 KESEHATAN KERJA
Melaksanakan pemeriksaan kesehatan
a
karyawan sesuai prioritas
Kerjasama K3RS
Melaksanakan pemeriksaan kesehatan
b
karyawan rutin sesuai ketentuan yang berlaku
Menerima laporan pasca pajanan dan
c √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jika ada kejadian
melakukan profilaksis
d Melaksanakan vaksinasi Hep B √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jika tersedia
11 DIKLAT
Sesuai jadwal dari
a Orientasi karyawan/mahasiswa baru √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ kepegawaian/
KOMKORDIK
b Orientasi staf klinis/ non klinis secara berkala √ √ √
c Edukasi pasien, keluarga, pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Kerjasama PKRS
Sesuai jadwal
d Pelatihan/seminar ekternal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelatihan
12 ASSESMENT RESIKO INFEKSI
a Monitoring resiko infeksi di tiap-tiap unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Monitoring Renovasi/demolisi/kontruksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Bila ada renovasi
 BULAN
NO KEGIATAN KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nov Des
13 PELAKSANAAN PENURUNAN RESIKO HAIs
a Monitoring tindakan invasif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Monitoring penerapan Bundle HAIs √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 EVALUASI KEGIATAN PPI
a Rapat rutin IPCLN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b Rapat Komite PPI √ √ √ √
c Rapat dengan unit terkait √ √ √ √
d Rapat dengan PMKP √ √ √
e Mengukur dan me review infeksi √
f Monitoring pelaksanaan PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
g Menganalisa hasil monitoring PPI √ √ √
h Membuat laporan bulanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
I Membuat laporan 3 bulanan √ √ √ √
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi
a. Pencatatan
1) Setiap hari IPCN yang dibantu IPCLN mencatat data infeksi rumah
sakit di unit-unit rawat inap (surveilans) dan melakukan supervisi
kepatuhan pelaksanaan Bundles HAIs, mendokumentasikan hasil
audit kepatuhan kebersihan tangan, Kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan penerapan SPO/kebijakan PPI dan atau monitoring
penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2) Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa oleh Komite PPI.
b. Pelaporan
1) Setiap1 (satu) bulan sekali data surveilens dikumpulkan dan dibuatkan
laporan oleh IPCN untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan
selanjutnya setiap 3 (tiga) bulan laporan dikirim ke Direktur RSUD
Taman Husada Bontang dan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
2) Monitoring unit dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa dan
didiskusikan dengan Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang
dikirim ke Direktur RSUD Taman Husada Bontang.
2. Evaluasi
a. Evaluasi Proses
1) Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
2) Formulir monitoring terisi sesuai jadwal.
b. Evaluasi Hasil
Hasil kegiatan program PPI setiap 3 (tiga) bulan akan dilakukan feed back
oleh Direktur untuk dilakukan tindak lanjut oleh Komite PPI.
I. PENUTUP
Program kerja ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Taman Husada Bontang.
Diharapkan dengan kegiatan ini dapat meningkatkan mutu pelayanan di RSUD
Taman Husada Bontang melalui Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ).

Mengetahui
Ketua Komite PPI Sekretaris Komite PPI

dr. Agustiana, Sp. Rad Nur Fahmi Rachmiati, S.Kep.Ns

NIP.19800828 201402 2002 NIP.19800828 201402 2002

Menyetujui
Direktur RSUD Taman Husada

dr. Suhardi, Sp.JP.FIHA

Pembina Tk.1
NIP.197506022005021002