KLINIK ALMUSTOFA

Jl. Raya Sarirejo, Bendil, Dermolemahbang, Sarirejo-Lamongan

 085740157000  almustofa.clinic@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA AL MUSTOFA LAMONGAN
NOMOR: 01.030/K.AM-P/I/2023
Tentang:
PENANDAAN SISI PEMBEDAHAN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Klinik

Pratama Al Mustofa Lamongan maka perlu adanya prosedur
penandaan sisi pada pembedahan;
b. Bahwa salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien oprasi
adalah kejadian yang fatal;
c. Bahwa agar pelaksanaan penandaan sisi pada pembedahan
dapat berjalan dengan baik dan lancar maka diperlakukan
pedoman pelaksanaan;
d. Bahwa untuk maksud butir a, b dan c maka diperlukan
keputusan Pimpinan Klinik Pratama Al Mustofa Lamongan
tentang penandaan sisi pada pembedahan di Klinik Pratama Al
Mustofa Lamongan;
MENGINGAT : 1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PENANDAAN SISI PADA PEMBEDAHAN DI KLINIK

PRATAMA AL MUSTOFA LAMONGAN
Pertama : Menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi pembedahan dengan tanda lingkaran (O), checklist (V), atau
garis (-) dengan spidol hitam permanen.
Kedua : Menggunakan checklist time out untuk melakukan verifikasi pra
pembedahan, tepat sisi, tepat prosedur, tepat pasien, dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia.

Ditetapkan di : Lamongan
Bertepatan : 01 Januari 2023
Pimpinan Klinik,

dr. Muchamad Fahmi Chisbullah

 KLINIK ALMUSTOFA
Jl. Raya Sarirejo, Bendil, Dermolemahbang, Sarirejo-Lamongan
 085740157000  almustofa.clinic@gmail.com

Tembusan:
1. Pemilik Klinik Pratama Al Mustofa Lamongan
2. Manajemen Klinik Al Mustofa
3. Kepala Unit Rawat Jalan
4. Kepala Unit UGD dan Rawat Inap
5. Staff pelaksana medis dan non medis Klinik Al Mustofa