KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TOP MEDIKA
JL. Soekarno Hatta No. 53. Kelurahan Trajeng, Kec. Panggungrejo Kota Pasuruan
Telp. (0343) 563-1725 Wa 081803071188 Email : sarijayasehat@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TOP MEDIKA
NOMOR: 003/SK/TOPMED/V/2023

TENTANG
PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TOP MEDIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TOP MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika yang

memberikan pelayanan kepada masyarakat mempunyai
kewajiban untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan bangunan, prasarana, peralatan
dan menyediakan lingkungan yang aman bagi pengguna
layanan, pengunjung, petugas, dan masyarakat termasuk pasien
dengan keterbatasan fisik diberikan akses untuk memperoleh
pelayanan.
b. bahwa Pemenuhan kemudahan dan keamanan akses bagi orang
dengan keterbatasan fisik, misalnya penyediaan ramp, kursi
roda, hand rail, dan lain-lain harus dilakukan;;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, dan b diatas, maka
perlu keputusan direktur Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika
tentang penerapan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) untuk menyediakan lingkungan yang aman
bagi pengguna layanan, pengunjung, petugas dan masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2014 tentang klinik
4. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31
Tahun 2018 tentang Aplikasi Sarana dan Prasarana Alat
Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18
Tahun 2020 tentang Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/32/2023 Tentang Lembaga Penyelenggara
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/105/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Klinik

MEMUTUSKAN:
Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TOP
n MEDIKA TENTANG PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN
KESATU : Menetapkan program manajemen fasilitas dan keselamatan Pada
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN TOP MEDIKA meliputi:
1. Manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas;
2. Manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3;
3. Manajemen Penanggulangan bencana;
4. Manajemen pengamanan kebakaran;
5. Manajemen alat kesehatan
6. Manajemen sistem utilitas;
7. Manajemen sampah domestik dan limbah;
KEDUA : Rincian kegiatan program manajemen fasilitas dan keselamatan
sebagaimana yang dimaksud dalam diktum KESATU tercantum
dalam Lampiran yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : 02 Mei 2023
DIREKTUR KLINIK PARATAMA RAWAT JALAN
TOP MEDIKA

dr. TIRTA SARI KARLINA HALIM

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT
JALAN TOP MEDIKA TENTANG PROGRAM
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN KLINIK
PRATAMA RAWAT JALAN TOP MEDIKA
NOMOR : 003/SK/TOPMED/V/2023
TANGGAL : 02 Mei 2023

BAB 1
A. PENDAHULUAN
Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika merupakan tempat umum
yang didalamnya terdapat banyak sekali fasilitas, sarana dan prasarana.
Semua komponen yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika
memiliki Resiko yang tidak bisa diabaikan. Hal ini karena resiko berhubungan
dengan peluang terjadinya bahaya dan cidera. Ketidakpastian ini terjadi
karena kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan
terjadi. Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan
atau merugikan. Ketidakpastian yang menimbulkan kemungkinan
menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan
ketidakpastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan
istilah risiko (risk). Selama mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu
dianggap risiko. Sehingga perlu adanya manajemen risiko yang disusun
sesuai dengan kondisi Klinik. Pengawasan merupakan kegiatan untuk
memastikan seluruh kegiatan yang tercantum pada program telah terlaksana
dengan baik. Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan perlu diawasi
secara terus menerus agar tujuan dapat tercapai. Pengawasan dilakukan
selama 3 bulan.

B. LATAR BELAKANG
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang
pekerjaan di dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu pekerjaan,
maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini. Klinik
adalah sebuah institusi dimana aktifitasnya meliputi beberapa bidang yang
menyangkut berbagai personil yang terlibat dan penuh dengan berbagai
risiko, sudah selayaknya menerapkan hal ini. Manajemen Fasilitas dan
 Keselamatan yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika meliputi
kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi,
evaluasi, dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, pengunjung, dan
risiko kerugian untuk organisasi itu sendiri. Unsur penting dari manajemen
risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lainnya,
yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel. Klinik
Pratama Rawat Jalan Top Medika melibatkan seluruh komponen dalam
penyusunan manajemen risiko. Diantaranya adalah keselamatan dan
keamanan, bahan berbahaya dan beracun (B3), penanggulangan bencana,
proteksi kebakaran, peralatan medis, pemeliharaan utilitas serta sampah
domestik dan limbah. Sehingga dalam pelaksanaannya diperlukan kerja sama
dengan beberapa aktifitas yang melibatkan para klinisi, perawat, tenaga
medis, tenaga administrasi, pasien, pengunjung yang harus menggunakan
fasilitas peralatan kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik bangunan dan
lainnya. Diharapkan dengan adanya manajemen fasilitas dan keselamatan ini
dapat mengurangi risiko dan dampak yang ditimbulkan dari segala aktifitas
yang dilakukan di Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika. Kami menyadari
bahwa dalam pelaksanaan Program manajemen risiko fasilitas dan
keselamatan terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu perlu disusun
program pengawasan yang menaungi seluruh program-program manajemen
risiko fasilitas dan kesehatan. Hal ini dilakukan untuk mewujudkan tujuan dan
menjamin keselamatan dan keamanan serta melindungi seluruh komponen
Klinik.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan aman bagi pasien dan
karyawan dalam ligkungan Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika
2. Tujuan Khusus
a. Menyediakan fasilitas yang aman, efekstif dan efisisen
b. Mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya yang ramah
pada lingkungan
c. Menanggapi bila terjadi kedaruratan, wabah dan bencana
 d. Menjamin seluruh penghuni di Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika
aman dari kebakaran
e. Melindungi penghuni Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika dari
kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem
pengadaan air dan Listrik

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Keselamatan dan keamanan
b. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem Proteksi Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem Utilitas (Listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi)
g. Sampah domestik dan limbah

2. Rincian Kegiatan
a. Keselamatan dan keamanan
i. Sosialisasi terkait keselamtan kerja dan keamanan
ii. Supervisi tanda pengenal staf, pendamping pasien
iii. Monitoring, pengawasan dan evaluasi pengelolahan CCTV
b. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
i. Inventarisasi B3
ii. Monitoring, supervisi dan pelaporan terkait B3
iii. Revitalisasi label/ Simbol B3
c. Penanggulangan Bencana
i. Identifikasi resiko terkait bencana di wilayah kerja Klinik Pratama
Rawat Jalan Top Medika
ii. Pemetaan resiko bencana
iii. Pembentukan tim tanggap bencana Klinik Pratama Rawat Jalan
Top Medika
iv. Simulasi tanggap bencana
d. Sistem Proteksi Kebakaran
i. Sosilasasi pengguanaan APAR
ii. Monitoring APAR
 iii. Revitalisasi proteksi kebakaran aktif dan pasif
iv. Penerapan larangan merokok
v. Melakukan simulasi kebakaran
e. Peralatan Medis
i. Inventarisasi alat kesehatan
ii. Inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik
iii. Pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan secara periodik
f. Sistem Utilitas (Listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi)
i. Distribusi listrik
ii. Distribusi air bersih
iii. Ventilasi dan air konditioner
iv. Gas medis
g. Sampah domestik dan limbah
i. Pemilahan/Pemisahan sampah berdasarkan jenisnya
ii. Bekerja sama dangan dinas lingkungan hidup untuk pengangkutan
sampah ke TPS
iii. Bekerja sama dengan pihak ketiga untuk pengolahan limbah
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Sosialisasi terkait keselamatan kerja dan keamanan, yaitu dengan ceramah
dan praktek sesuai kebutuhan pekerjaan masing masing ruangan
1. Supervisi tanda pengenal staf, tamu, pendamping pasien :
a. Supervisi di lakukan oleh penanggung jawab keselamatan kerja dan
keamanan, untuk meningkatkan pengawasan
b. Memberikan edukasi kepada setiap pendamping pasien untuk
menunjukan identitas
c. Memastikan seluruh staf memakai identitas bila di perlukan melakukan
teguran terhadap yang bersangkutan tidak memakai
d. Monitoring, pengawasan serta evaluasi pengelolahan CCTV
2. Pelaksanaan program pengelolahan bahan berbahaya beracun (B3) serta
limbahnya dari aspek MFK
a. Inventarisasi B3: dilaksanakan pada awal tahun pengumpulan data
seluruh B3 yang ada di Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika,
inventarisasi dan membuat daftar lokasi penyimpanan dan jenis bahan
berbahaya dan beracun(B3)
 b. Monitoring, supervisi serta pelaporan terkait B3 berupa monitoring
serta supervisi seluruh ruangan Klinik Pratama Rawat Jalan Top
Medika yang memiliki B3 dengan menggunakan ceklist yang sudah di
tentukan, setelah itu di laporkan ke direktur Klinik Pratama Rawat
Jalan Top Medik
c. Revitalisasi label/ Simbol B3 berupa pengadaan dalam membuat
stiker label atau simbol B3 sesuai kebutuhan ruangan pengguna,
melaksanakan pemasangan label atau simbol B3 di tempat
penyimpanan. Melaksanakan pemantauan label/ simbol B3
3. Pelaksanaan program penanggulangan bencana ( disaster )
a. Identifikasi resiko dan pemetaan bencana terkait bencana di Klinik
Pratama Rawat Jalan Top Medika
b. Pembentukan tim tanggap bencana Klinik Pratama Rawat Jalan Top
Medika disesuaikan dengan sumber daya yang ada, serta di lakukan
simulasi tanggap bencana yang dilakukan tiap 1 tahun sekali sesuai
dengan resiko bencana yang ada
4. Pelaksanaan program penanggulangan kebakaran
a. Sosialisasi penggunaan APAR
b. Monitoring pemeliharaan APAR
c. Penetapan larangan merokok
5. Pelaksanaan program pengelolaan alat Kesehatan
a. Inventarisasi Alat kesehatan
Updating inventarisasi alat kesehatan ke aplikasi ASPAK setiap 6
bulan sekali
b. Inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik
Inspeksi dan pengujian alat kesehatan dilakukan oleh penanggung
jawab diruangan masing masing dengan menggunakan checklist
Monitoring Alat Kesehatan setiap 1 bulan sekali.
c. Pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik
Pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan dilakukan sesuai
dengan jadwal yang tertera di alat kesehatan tersebut
6. Pelaksanaan program pengelolaan Utilitas
a. Distribusi Listrik
 1. Memastikan tidak ada kabel atau jalur kabel dari gardu PLN menuju
Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika tidak ada masalah (putus,
tersangkut, terlipat, dsb)
2. Lakukan monitoring / pengecekan pada semua panel di area
Gedung
3. Pengecekan power outlet (stop kontak) di setiap ruangan, apakah
ada yang bermasalah atau tidak Matikan semua barang elektronik
yang sudah tidak terpakai sebelum meninggalkan ruangan dan
cabut kabel power daristop kontak
b. Distribusi Air
1. Memeriksa sarana / perangkat pendistribusian air bersih, bila ada
laporan unit kerja mengenai adanya kebocoran/tersumbat.
2. Melaksanakan pemeliharaan pipa saluran air bersih bila ada
kerusakan.
3. Pengontrolan / pemeriksaan sambungan - sambungan pipa
dilaksanakan secara periodic
c. Ventilasi dan air conditioner
Bangunan Klinik Pratama Rawat Jalan Top Medika mempunyai
ventilasi buatan dengan menggunakan, air conditioner, dan exhaust.
Penggunaan air conditioner di setiap ruangan dengan kontrol
kelembapan ruangan dengan menggunakan hygrometer. Untuk
merawat sistem penghawaan seperti air conditioner dan pressure fan
dilaksanakan monitoring secara berkala
d. Gas Medis
Gas Medis Masih menggunakan tabung manual, jenis gas yang
digunakan O2 ( Oksigen dengan penunjang Selang (Tubing), Masker,
Kunci Regulator dan Kunci Tabung dan dorongan trolley.
Penyimpanan Gas Medis :
i. Tabung Gas harus disimpan berdiri
ii. Penutup kran dilengkapi tali pengaman untuk menghindari jatuh
pada saat terjadi goncangan
iii. Lokasi penyimpanan harus khusus dan dipisahkan antara tabung
yang berisi dan kosong
iv. Lokasi penyimpanan diusahakan jauh dari sumber panas, Listrik,
oli atau sejenisnya.
 7. Pelaksanaan program pengelolaan Sampah Domestik dan Limbah
a. Melakukan Pemilahan / Pemisahan Sampah Organik, Anorganik dan
sampah medis
b. Bekerja sama dengan Dinas Kebersihan dan Lingkungan Hidup untuk
mengangkutan sampah ke TPS
c. Bekerja sama dengan pihak ketiga terhadap pengolahan limbah

F. SASARAN
TARGET
No PROGRAM
Tempat Waktu
1 Sosialisasi terkait keselamatan Seluruh Ruangan Minimal 1 x
kerja dan keamanan yang ditentukan dalam 3 bulan
2 Supervisi tanda pengenal staf, Seluruh ruangan Nilai Kepatuhan
pendamping pasien > 80%
3 Monitoring, Pengawasan dan Seluruh CCTV 100% terlaksana
Evaluasi Pengelolaan CCTV dalam setahun
4 Monitoring, Supervisi dan Seluruh Ruangan 100% terlaksana
Pelaporan terkait B3 dalam 1 Bulan
5 Inventarisasi B3 Seluruh B3 100% terlaksana
dalam setahun
6 Monitoring, Supervisi dan Seluruh Ruangan 100% terlaksana
pelaporan terkait B3 dalam 1 Bulan
7 Revitalisasi Label/Simbol B3 Seluruh Ruangan 100% terlaksana
8 dentifikasi risiko terkait bencana Tim disaster MFK 100% terlaksana
dalam setahun
9 Pemetaan risiko bencana Tim disaster MFK 100% terlaksana
dalam setahun
10 Pembentukan Tim Tanggap Tim disaster MFK 100% terlaksana
bencana
11 Simulasi Tanggap Bencana Seluruh Staf 1 kali dalam 3
tahun
12 Sosialisasi penggunaan APAR Seluruh Staf 1 kali dalam
setahun
13 Monitoring pemeliharaan APAR Seluruh APAR 100% terlaksana
dalam 1 bulan
 TARGET
No PROGRAM
Tempat Waktu
14 Melakukan simulasi kebakaran Seluruh Staf 100% terlaksana
dalam 1 tahun
15 Penerapan larangan merokok Seluruh area Telah
dilaksanakan
teguran setiap
menemukan
pelanggaran
16 Inventarisasi Alat kesehatan Seluruh alat 100% terlaksana
keASPAK medis dalam 6 bulan
17 Pemeliharaan dan kalibrasi Seluruh alat 100% terlaksana
terhadap alat kesehatan secara medis sesuai jadwal
periodik kalibrasi
18 Monitoring evaluasi Ruangan/Lokasi 100% terlaksana
pengelolaan Distribusi listrik terkait setiap bulan
19 Monitoring evaluasi Ruangan/Lokasi 100% terlaksana
pengelolaan Distribusi air bersih terkait setiap bulan
20 Monitoring evaluasi Ruangan/Lokasi 100% terlaksana
pengelolaan Ventilasi dan air terkait setiap bulan
conditioner
21 Monitoring evaluasi Ruangan/Lokasi 100% terlaksana
pengelolaan Gas medis terkait setiap bulan
22 Melakukan Pemilahan sampah Semua Ruangan 100% terlaksana
Setiap Hari
23 Pengangkutan sampah TPS 100% terlaksana
domestik oleh Dinas Setiap Hari
Kebersihan dan Lingkungan
Hidup
24 Perpanjangan Kerja sama IPAL Pihak Ketiga Setahun Sekali

G. JADWAL PELAKSANAAN

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

 Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Manajemen fasilitas
dan keselamatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan dan pelaporan program MFK Klinik Pratama Rawat Jalan Top
Medika dilakukan 1 tahun sekali.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden MFK dilakukan setiap ada kejadian.
3. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 1 tahun sekali