PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telp. (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com

CEKLIST PENATAAN RUANG PERIKSA

Bulan : Januari-Maret 2023
Ruang : PERSALINAN
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona infeksius dan v
non infeksius
2. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona privasi v
kegiatan ( Area publik,Area semi publik, are privat)
3. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona berdasarkan. v
(Tata letak ruang rawat jalan, perawatan pasca persalinan)
4. Petugas menempatkan Alcohol based hand rub di setiap ruangan v
5. Petugas menempatkan peralatan sedemikian rupa sehingga mudah v
terjangkau.tanpa rapi, mudah dibersihkan, dan peralatan seteril
6. Petugas menempatkan kipas angin pada posisi yang tepat, ya itu arah v
angin berasal dari petugas kependerita
Jumlah 6 Lengkap
Hasil 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telp. (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com

CEKLIST PENATAAN RUANG PERIKSA

Bulan : April-Juni 2023
Ruang : PERSALINAN
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
7. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona infeksius dan v
non infeksius
8. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona privasi v
kegiatan ( Area publik,Area semi publik, are privat)
9. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona berdasarkan. v
(Tata letak ruang rawat jalan, perawatan pasca persalinan)
10. Petugas menempatkan Alcohol based hand rub di setiap ruangan v
11. Petugas menempatkan peralatan sedemikian rupa sehingga mudah v
terjangkau.tanpa rapi, mudah dibersihkan, dan peralatan seteril
12. Petugas menempatkan kipas angin pada posisi yang tepat, ya itu arah v
angin berasal dari petugas kependerita
Jumlah 6 Lengkap
Hasil 100%
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telp. (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com

CEKLIST PENATAAN RUANG PERIKSA

Bulan : Juli-September 2023
Ruang : PERSALINAN
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
13. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona infeksius dan v
non infeksius
14. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona privasi v
kegiatan ( Area publik,Area semi publik, are privat)
15. Petugas membagi ruangan dengan memperhatikan zona berdasarkan. v
(Tata letak ruang rawat jalan, perawatan pasca persalinan)
16. Petugas menempatkan Alcohol based hand rub di setiap ruangan v
17. Petugas menempatkan peralatan sedemikian rupa sehingga mudah v
terjangkau.tanpa rapi, mudah dibersihkan, dan peralatan seteril
18. Petugas menempatkan kipas angin pada posisi yang tepat, ya itu arah v
angin berasal dari petugas kependerita
Jumlah 6 Lengkap
Hasil 100%