PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA BANGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT KETERANGAN
Nomor :471/ /BKM/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangkat Monteh kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : SAHODA
NIK : 5207054505770001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir: Bangkat Monteh, 05-05-1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 07/Rw 03 Dusun Mekar Sari Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Yang tersebut namanya di atas adalah benar penduduk Desa Bangkat Monteh Kecamatan
Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat merupakan orang yang sama. dimana terdapat
Perbedaan Tahun lahir pada Kartu Tanda Penduduk, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga
sedangkan yang benar terdapat pada Ijazah Adalah sebagai berikut:

Nama : SAHODA
NIK : 5207054505770001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir: Bangkat Monteh, 05-05-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt 03/Rw 01 Dusun Ai Palung Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Surat keterangan ini kami terbitkan untuk kelengkapan administrasi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar–benarnya guna untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh, 26 Juni 2023

An.Kepala Desa Bangkat Monteh
Sekretaris Desa

KADRI RAMDANI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN BRANG REA
DESA BANGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

NO NAMA JENIS HEWAN JUMLAH

KERBAU SAPI KAMBING
1 HASBULLAH 1 1
MUSTAFAH
2 M.TAYUB 1 1
3 PEMERINTAH 1 1
DESA

Bangkat Monteh, 26 Juni 2023

Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO.M