PUSKESMA
S WAPLAU Salma Solisa, SKM
NIP. 19750615199903 2 008
1. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat menangani kasus
stomatitis dengan benar dan tepat
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah petugas menulis data pasien pada buku
register?
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
di dental chair?
4 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan yang
akan digunakan?
5 Apakah Petugas mempersiapkan sarana perlindungan
diri, yaitu masker dan sarung tangan?
6 Apakah Petugas mencuci tangan?
7 Apakah Petugas mengenakan AP?
8 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien?
9 Apakah petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu
masker dan sarung tangan?
10 Apakah petugas memeriksa pasien?
11 Apakah Petugas menegakan diagnose?
12 Apakah Petugas mengolesi luka (ulcer) dengan Cotton
pellet yang telah diberi cairan antiseptic?
13 Apakah Petugas memberi resep berupa analgetik),
vitamin c ,obat-obatan topical dan obat
kumur?
14 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
mengambil obat?
15 Apakah Petugas membersihkan dan Mencuci bekas
pakai?
16 Apakah Petugas mensterilkan alat bekas pakai?
17 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan, diagnose
dan tindakan ke RM?
CR : ………………………%.
Waplau,………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)