2.

Quisioner dan check list

TINJAUAN PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN

DI INDUSTRI ROTI BERLIAN
TAHUN 2011
KUEISIONER
Untuk responden : .............................................
Alamat Perusahaan : ..............................................

I. Data Umum
1. Identitas responden (PEMILIK)
a. Nama Pemilik ; ............................
b. Alamat Pemilik ; .............................
c. Jenis kelamin ; ...............................
d. Izin usaha ; ...............................
e. Jumlah karyawan ; ..............................
f. Jumlah penjamah ; .................................
g. Tanggal berdiri ; .................................

II. Data Khusus

1. Berapakah luas seluruh RMT ini ?
a. Lebih dari 100 m2
b. Kurang dari 100 m2
c. Lebih dari 150 m2

2.

Apakah pada pabrik bihun pernah dilakukan sanitasi ?

Pernah Tidak Pernah
Jika pernah, berapa kali dilakukan pengawasan sanitasi ?
............................................................
3. Bagaimana hasil dari pemeriksaan tersebut ?
a. Ditemukan mikroba
b. Ditemukan virus
c. Bebas dari mikroba dan binatang pengganggu
4. Apakah penjamah mempunyai sertifikat kesehatan ?
..........................................................
5. Apakah penjamah makanan mempunyai sertifikat kursus keahlian lain ?
..........................................................

6.

Pernahkah dilakukan pemeriksaan bahan makanan di laboratorium ?

Ya Tidak

7.

Apakah terdapat ISPAL ?

Ya Tidak

Jika ya bagaimana kondisi ISPAL ?

baik buruk
8. Dari manakah sumber air dari rumah makan ini ?
a. Sumur gali
b. PDAM
c. Lain-lain
9. Apakah air tersebut ditambah dengan desinfektan?
.......................................................................
jika ya apa ?
a. Chlorin
b. FeCl3
c. Kaporit
d. Tawas
 TINJAUAN PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN
...................................................................................
TAHUN 2011

NO ITEM YANG DIPERIKSA HASIL

PENGAMATAN
YA TIDAK
1 PENGAMANAN atau PEMILIHAN BAHAN
MAKANAN
A. Keadaan bahan makanan

1. Air
Jumlah mencukupi
Apakah terlindungi sumber air yang digunakan
Apakah tidak berbau atau tidak berasa dan tidak
berwarna
Apakah angka kuman melebihi ambang batas
Apakah sisa klor (0,2 – 0,4)
Apakah pH (6,5 – 8,5)

2. Bahan baku
Apakah terjadi kontak langsung dengan penjamah
Apakah bahan baku bersih
B. Tempat pencucian bahan makanan dan
peralatan
1. Apakah mengandung desinfektan
2. Apakah menggunakan prinsip 3 bak
3. Apakah menggunakan air mengalir
2 PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
A. Gudang
Apakah bersih
Apakah menyimpan pada rak
Apakah bahan simpanan baik
 Apakah terdapat serangga
Apakah terdapat tikus
Apakah kapasitasnya cukup memadai
3 PENGOLAHAN MAKANAN
A. Penjamah
Apakah penjamah memakai APD
Apakah penjamah mencuci tangan sebelum dan
sesudah kerja
Apakah terjadi kontak langsung dengan penjamah
Apakah badannya sehat
Apakah diberikan kursus atau pernah mengikuti
kursus
Apakah memiliki sertifikat kesehatan
B. Tempan sampah
Apakah sampah dibakar
Apakah sampah dibuang disungai
Apakah tempat sampah mempunyai tutup
Apakah tempat sampah kering dan basah dipisah
C. Tempat produksi
Apakah bersih
Apakah lokasi bangunan terletak pada jarak < 100
meter dari sumber pencemar debu,asap, bau dll
Apakah tempat produksi terpisah dengan bangunan
tempat tinggal
Apakah ada crobong asap
Apakah lantai kedap air
Apakah bangunan kokoh
Apakah tempat produksi cukup memadahi
Apakah dinding kedap air
Apakah ventilasi baik
Apakah setiap lubang ventilasi dipasangi kawat
kassa serangga atau terali tikus
Apakah pencahayaan baik
Apakah tempat pengolahan rapat dari serangga dan
 binatang pengganggu lainnya
Apakah terdapat ISPAL
D. Peralatan
Apakah peralatan yang digunakan selalu
dibersihkan atau dicuci sebelum dan sesudah di
gunakan
Apakah alat yang digunakan memiliki kecacatan
Apakah peralatan yang digunakan mengandung
bahan berbahaya seperti besi, melamin dll
4 PENYIMPANAN MAKANAN
A. Tempat penyimpanan makanan
Apakah terlindung dari tikus
Apakah terlindung serangga
5 PENDISTRIBUSIAN
Apakah jarak tempuh lebih dari 1 km
Apakah mempunyai kendaraan pribadi
Apakah kendaraan disewakan untuk orang lain
Apakah dalam proses pendistribusian makanan
dalam keadaan terlindung
6 PENYAJIAN
A. Penjamah
Apakah menggunakan alat saat mengambil
makanan
Apakah cuci tangan sebelum bekerja
Apakah menggunakan clemek dan topi
Apakah penjamah menutup hidung saat bersin
Apakah berkuku pendek dan bersih
Apakah tidak punya luka terbuka seperti koreng dan
bisul
B. Tempat penyajian
Apakah tempat penyajian tahu bersih
Petunjuk Penggunaan Check List
 1. Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi kriteria yang telah ditentukan maka
tingkat pemenuhannya adalah 0 % sebaliknya apabila memenuhi kriteria tingkat
pemenuhannya 100%
2. Untuk pertanyaan yang terdiri dari beberapa item, dihitung sebagai berikut,
Jumlah item yang sesuai kebutuhan x 100%
Jumlah iten keseluruhan

3. Untuk penilaian keseluruhan digunakan nilai rata-rata dari keseluruhan pertanyaan.

4. Penentuan kategori :
Baik 76% - 100%
Cukup 56% - 75%
Kurang baik 40% - 55%
Tidak baik < 40%
5. Kriteria memenuhi syrat apabila masuk dalam kategori baik / cukup, sedangkan apabila
kategorinya kurang baik atau tidak baik maka dimasukkan dalam kriteria tidak memenuhi
syarat.
A. Hasil