KOP DESA/KELURAHAN

SURATPERNYATMIHANGGUNGJAWABMUTIAK

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH1NI:

NAMA : .
TEMPAT/TANGGAL LAHIR(UMUR) : NIP :
JABATAN :

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA:

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR(UMUR) :
ALAMAT :

ADALAH BENAR DAN SESUAI DENGAN DATA YANG TERTULIS DIATAS, DEMIKIAN PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA TANDATANGANI DIATAS MATERAI, DIKETAHUI CAMAT DAN 2
(DUA) ORANG SAKSI, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA PERNYATAAN INI TIDAK BENAR SAYA BERSDEDIA DI PROSES
SECARA HUKUM SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN YANG DITERBITKAN AKIBAT
PERNYATAAN INI MENJADI TIDAK SAH.

.2022
MENGETAHUI KEPALA DESA/LURAH**
CAMAT—______________
MATERAI 10.000

SAKSI-SAKSI

1.

2.
jr

“TIDAK BOLEH ATAS NAMA (PEJABAT YANG BERSANGKUTAN)

E Dipindai dengan CamScanner