Format Surat Permohonan Pertimbangan Teknis Pemenuhan Komitmen

Izin Operasional Pengelolaan Limbah B3 untuk Penghasil Limbah B3

(Penyimpanan Sementara Limbah B3) dan atau Izin Pengelolaan Limbah
B3 untuk Usaha Jasa Pengumpulan Skala Kota

KOP PERUSAHAAN

Samarinda, ......................
Nomor : Kepada YTH
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Persetujuan Kota Samarinda
Teknis Pengelolaan Limbah
Komitmen
B3

Di -
SAMARINDA

Bersama ini kami sampaikan permohonan Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun (Limbah B3) untuk kegiatan
Penghasil/Pengumpulan*) sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
HIdup.

Adapun kelengkapan rincian rencana teknis pengelolaan limbah B3 telah kami

sampaikan melalui Sistem Informasi Managemen dan Pengelolaan Limbah B3
(SIMPELB3) Kota Samarinda (terlampir bukti registrasi)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Pemohon,

TTD dan Cap Perusahaan

.....................................
Direktur