PT.

YASIN CAHAYA BERLIAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK YASIRA
Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Telp/Fax. (0413) 84638, Hp. 082393005000

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

HASIL SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK YASIRA TANGGAL 13 – 16 SEPTEMBER 2023

No Standar/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggung
Jawab
1. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
1 TKRS 3 EP 4
Rumah sakit memberikan RS memberikan informasi
informasi tentang pelayanan tentang pelayanan yang
yang disediakan kepada tokoh disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku masyarakat , para
kepentingan, fasilitas pelayanan pemangku kepentingan,
kesehatan di sekitar rumah sakit, fasilitas pelayanan
dan terdapat proses untuk kesehatan di sekitar
menerima masukan bagi rumah sakit, dan terdapat
peningkatan pelayanannya. proses untuk menerima
masukan bagi
peningkatan
pelayanannya yg
dilengkapi bukti
dokumentasi
2 TKRS 6 EP 3 Agar RS melakukan
 Pimpinan rumah sakit
menginspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai
kebutuhan
3 TKRS 6 EP 5
Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi.
4 TKRS 6 EP 6
Pimpinan klinis dan non klinis
yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak
yang merupakan bagian dalam
program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
5 TKRS 13 EP 2
Pimpinan rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait
Inspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai
kebutuhan
Semua kontrak
menetapkan data mutu
yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan,
serta bagaimana rumah
sakit akan merespons jika
persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Layanan yang dikontrak
dilakukan analisis dan
memantau informasi
mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak
contoh seperti kontrak
pada petugas medis dan
ALKES yang di Rumah
Sakit
Rumah Sakit
menyelenggarakan
pendidikan terkait budaya
kesalamatan bagi semua
 budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
staf yang bekerja di rumah sakit. Rumah Sakit
6 TKRS 13 EP 6
Pimpinan rumah sakit Agar RS memberikan
menerapkan budaya adil (just reward bagi karyawan
culturterhadap staf yang terkait terkait kepatuhan laporan
laporan budaya keselamatan budaya keselamatan
tersebut.
2. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1 KPS 8 EP 3
Pendidikan dan pelatihan Ada perencanaanatau
berkelanjutan diberikan kepada jadwal pendidikan dan
staf rumah sakit baik internal pelatihan dan kepada staf
maupun eksternal. Rumah Sakit
2 KPS 12 EP 3
Penilaian OPPE juga meliputi Agar penilaian OPPE
peran tenaga medis dalam juga meliputi peran
pencapaian target indikator mutu tenaga medis dalam
yang diukur di unit tempatnya pencapaian target
bekerja. indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja.
3 KPS 12 EP 6
Jika terjadi kejadian insiden Jika terjadi kejadian
keselamatan pasien atau insiden keselamatan
pelanggaran perilaku etik maka pasien atau pelanggaran
dilakukan tindakan terhadap perilaku etik maka
tenaga medis tersebut secara dilakukan tindakan
adil (just culture) berdasarkan terhadap tenaga medis
hasil analisis terkait kejadian tersebut secara adil (just
tersebut. culture) berdasarkan hasil
 analisis terkait kejadian
tersebut.
4 KPS 16 EP 3
Pimpinan rumah sakit dan kepala Agar RS menerapkan just
unit telah berlaku adil (just culture ketika ada temuan
culture) ketika ada temuan dalam dalam kegiatan mutu,
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
laporan insiden keselamatan keselamatan pasien
pasien atau manajemen risiko. seperti reward dan
punishment
5 KPS 18 EP 3
Pimpinan rumah sakit dan kepala Agar RS menerapkan just
unit telah berlaku adil (just culture ketika ada temuan
culture) ketika ada temuan dalam dalam kegiatan mutu,
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
laporan insiden keselamatan keselamatan pasien
pasien atau manajemen risiko. seperti reward dan
punishment
3. MANAJEMEN FASILITAS DA KESELAMATAN (MFK)
1 MFK 5 EP 4
Staf dapat menjelaskan dan atau Agar staf dapat
memperagakan penanganan menjelaskan dan atau
tumpahan B3. memperagakan
penanganan tumpahan
B3.
2 MFK 11 EP 2
Semua staf telah diberikan Agar semua staf telah
pelatihan program manajemen pelatihan program
fasilitas dan keselamatan (MFK) manajemen fasilitas dan
terkait keamanan setiap tahun keselamatan (MFK)
dan dapat menjelaskan dan/atau terkait keamanan setiap
 menunjukkan peran dan tahun dan dapat
tanggung jawabnya dan menjelaskan dan/atau
didokumentasikan. menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
3 MFK 11 EP 3
Semua staf telah diberikan Agar semua staf telah
pelatihan program manajemen diberikan pelatihan
fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen
terkait pengelolaan B3 dan fasilitas dan keselamatan
limbahnya setiap tahun dan (MFK) terkait pengelolaan
dapat menjelaskan dan/atau B3 dan limbahnya setiap
menunjukkan peran dan tahun dan dapat
tanggung jawabnya dan menjelaskan dan/atau
didokumentasikan. menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
4 MFK 11 EP 6
Semua staf telah diberikan Agar semua staf
pelatihan program manajemen diberikan pelatihan
fasilitas dan keselamatan (MFK) program manajemen
terkait sistim utilitas setiap tahun fasilitas dan keselamatan
dan dapat menjelaskan dan/atau (MFK) terkait sistim
menunjukkan peran dan utilitas setiap tahun dan
tanggung jawabnya dan dapat menjelaskan
didokumentasikan. dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung
jawabnya dan
didokumentasikan.
4. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
1 PMKP 7 EP 1
 Rumah sakit melakukan evaluasi Agar RS menyediakan
clinical pathway sesuai yang bukti evaluasi clinical
tercantum dalam maksud dan pathway sesuai yang
tujuan. tercantum dalam maksud
dan tujuan.
2 PMKP 7 EP 2
Hasil evaluasi dapat Agar RS menyediakan
menunjukkan adanya perbaikan bukti evaluasi clinical
terhadap kepatuhan dan pathway sehingga bisa
mengurangi variasi dalam dinilai secara nyata
penerapan prioritas standar proses perbaikan
pelayanan kedokteran di rumah terhadap kepatuhan CP
sakit.
3 PMKP 7 EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan Agar RS melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis audit klinis dan atau audit
pada penerapan prioritas standar medis pada penerapan
pelayanan kedokteran di rumah prioritas standar
sakit. pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
5. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
1 MIRMIK 1 EP 4
Rumah sakit melakukan Rumah sakit harus
pemantauan dan evaluasi melakukan evaluasi dan
secara berkala sesuai tindak lanjut terhadap
ketentuan rumah sakit serta laporan yang telah
upaya perbaikan terhadap dilakukan sehingga
pemenuhan informasi dalam mendukung
internal dan eksternal dalam asuhan pelayanan dan
mendukung asuhan, mutu keselamatan pasien
pelayanan, dan mutu serta yang lebih baik
 keselamatan pasien.
2 MRMIK 2.2 EP 2
Rumah sakit menerapkan RS harus melakukan
pemantauan dan evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut
terhadap keamanan data dan setiap saat untuk
informasi. menjaga keamanan data
dan informasi.
3 MRMIK 4 EP 2
Terdapat proses yang Penetapan format yang
memastikan bahwa data dan seragam dalam
informasi yang dibutuhkan untuk lingkungan rumah sakit
perawatan pasien telah dalam membuat laporan
diterima tepat waktu dan sesuai baik untuk keperluan
format yang seragam dan sesuai internal maupun secara
dengan kebutuhan. eksternal.
6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1 PPI 7.1 EP 1
Pemulasaraan jenazah dan RS menyelenggarakan
bedah mayat sesuai dengan Pemulasaraan jenazah
regulasi. dan bedah mayat sesuai
dengan regulasi.
2 PPI 7.1 EP 2
Ada bukti kegiatan kamar mayat Ruangan untuk
dan kamar bedah mayat sudah pemulasaran jenazah
dikelola sesuai dengan peraturan harus dikelola sesuai
perundang-undangan. peraturan perundang-
undangan
3 PPI 7.1 EP 3
Ada bukti pemantauan dan Ruangan untuk
evaluasi, serta tindak lanjut pemulasaran jenazah
kepatuhan prinsip-prinsip PPI harus dikelola sesuai
 sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
perundang-undangan. undangan sehingga
dapat dilakukan
pemantaun dan evaluasi
sesuai prinsip-prinsip PPI
dengan peraturan UU
4 PPI 10 EP 4
Ada bukti pemantauan ruang Agar rumah sakit
tekanan negatif dan penempatan menyedikan ruangan
pasien secara rutin. bertekanan negatif atau
hepafilter
7. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
TIDAK DAPAT DINILAI (TDD)
8. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
1 AKP 2 EP 2
Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit harus
sistim pendaftaran pasien rawat melakukan evaluasi
jalan dan rawat inap baik secara maupun tindak lanjut
offline maupun secara online dan secara periodik untuk
dilakukan evaluasi dan tindak mengetahui
lanjutnya. perkembangan
khususnya pendaftaran
pasien.
2 AKP 2.1 EP 3
Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit dapat
evaluasi terhadap pengelolaan melakukan evaluasi bila
alur pasien secara berkala dan terjadi penumpukan
melaksanakan upaya pasien di IRD, hal ini
perbaikannya. dapat mengatur alur
yang lebih jelas bila
terjadi penumpukan
 pasien
3 AKP 5.2 EP 5
Ada dokumentasi rumah sakit Rumah sakit
melakukan pengkajian untuk melakukan kajian
mengetahui alasan pasien keluar tentang alasan pesien
rumah sakit apakah permintaan keluar atas permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, sendiri, menolak
atau tidak melanjutkan program asuhan medis dan tidak
pengobatan. melanjutkan program
pengobatan.
9. HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
1 HPK 1.1 EP 1
Rumah mengidentifikasi Rumah sakit dapat
hambatan serta menerapkan melakukan identifikas
proses untuk mengurangi hambatan pasien secara
hambatan bagi pasien dalam lengkap sehingga dapat
mendapatkan akses, proses mempermudah proses
penerimaan dan pelayanan pelayanan perawatan
perawatan. yang diberikan
2 HPK 1.2 EP 2
Rumah sakit menghormati Rumah sakit dapat
keyakinan spiritual dan budaya melengkapi dengan jelas
pasien serta nilai-nilai yang hasil idenfikikasi
dianut pasien. kebutuhan spritual,
budaya serta nilai-nilai
yang dianut pasien
3 HPK 2.1 EP 2
Rumah sakit memberi informasi Rumah sakit memberikan
kepada pasien dan keluarga informasi dan penjelasan
mengenai hak mereka untuk kepada pasien mengenai
menolak atau menghentikan penoalakan terapi yang
 terapi, konsekuensi dari diberikan kepada pasien,
keputusan yang dibuat serta sebelum dilakukan
terapi dan alternatif lain yang persetujuan penolakan.
dapat dijadikan pilihan.
4 HPK 3 EP 3
Pasien dan keluarga Ada bukti pasien dan
berpartisipasi dalam proses keluarga dapat
penyelesaian keluhan, konflik, berpartisipasi bersama
dan perbedaan pendapat. pihak RS untuk
menyelesaikan keluhan
maupun konflik
10. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
1 PP 1 EP 4
Perencanaanan pulang yang Rumah sakit membuat
mencakup identifikasi kebutuhan perncanaan pulang
khusus dan rencana untuk pasien dan edukasi
memenuhi kebutuhan tersebut, sesuai dengan kriteria
disusun sejak pengkajian awal. yang telah di tentukan
pada pengkajian awal
berdasarkan kondisi
pasien
2 PP 3 EP 1
Rumah sakit menetapkan Dalam penetapan
regulasi tentang pelayanan regulasi dapat
laboratorium di rumah sakit. melengkapi pemeriksaan
rujukan keluar, konsep
manajemen resiko di
laboratorium dan
penatalaksanaan logistik
yang tersedia di
laboratorium
3 PP 3.3 EP 2
Terdapat bukti pencatatan dan Rumah sakit harus
evaluasi waktu penyelesaian membuat evaluasi waktu
pemeriksaan laboratorium. penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium dalam 3
bulan terakhir
4 PP 3.3 EP 3
Terdapat bukti pencatatan dan Rumah sakit harus
evaluasi waktu penyelesaian membuat evaluasi waktu
pemeriksaan cito. penyelesaian
pemeriksaan cito
laboratorium dalam 3
bulan terakhir
5 PP 3.3 EP 4
Terdapat bukti pencatatan dan Rumah sakit harus
evaluasi pelayanan laboratorium membuat evaluasi waktu
rujukan. penyelesaian
pemeriksaan rujukan
laboratorium dalam 3
bulan terakhir
11. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
1 PAP 2 EP 1
Pimpinan rumah sakit telah Rumah sakit dapat
melaksanakan tanggung melengkapi PPK pada
jawabnya untuk memberikan pasien yang beresiko
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan memberikan
tinggi dan pelayanan berisiko sosialisasi kepada staf
tinggi meliputi a)-c) dalam (PPA) dalam penerapan
maksud dan tujuan. clinical pathway.
 12. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
1 PAB 3 EP 1
Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit dapat
pemberian sedasi moderat dan menetapkan secara
dalam yang seragam di semua khusus peralatan yang
tempat di rumah sakit sesuai digunakan dalam
dengan poin a)-f) pada maksud pelaksnaan sedasi
dan tujuan. moderat dan dalam di
semua area rumah sakit.
2 PAB 3.2 EP 1
Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit dapat
pengkajian prasedasi dan dicatat menerapkan pengkajian
dalam rekam medis meliputi poin prasedasi dan dicatat
a)-e) pada maksud dan tujuan. dalam rekam medis
secara lengkap sesuai
dengan hasil temuannya.
3 PAB 5 EP 1
Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit dapat
pemberian informasi kepada pemberikan informasi
pasien dan atau keluarga atau kepada pasien dan atau
pihak yang akan memberikan keluarga atau pihak
keputusan tentang jenis, risiko, yang lain secra lengkap
manfaat, alternatif dan analagsia dalam tindakan sedasi
pasca tindakan sedasi atau atau anastesi.
anastesi.
4 PAB 7.3 EP 1
Rencana asuhan pascaoperasi Rumah sakit dapat
dicatat di rekam medis pasien membuat rencana
dalam waktu 24 jam oleh dokter asuhan pasca operasi
penanggung jawab pelayanan oleh DPJP dan asuhan
 (DPJP). keperawatan dalam
waktu 24 jam.
13. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
1 PKPO 5 EP 5
Tersedia fasilitas dispensing Agar menyediakan
sesuai standar praktik fasilitas dispensing
kefarmasian. sesuai standar praktik
kefarmasian.
2 PKPO 8 EP 2
Rumah sakit telah menetapkan Agar RS menyusun
komite/tim PPRA dengan program PRA
melibatkan unsur terkait sesuai berdasarkan pedoman
regulasi yang akan mengelola sehingga dapat
dan menyusun program melaksanakan program
pengendalian resistansi pengendelaian resistensi
antimikroba dan antimikroba
bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit.
3 PKPO 8 EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan Agar RS menyusun
program kerja sesuai maksud program PRA
dan tujuan. berdasarkan pedoman
sehingga dapat
melaksanakan program
pengendelaian resistensi
antimikroba
4 PKPO 8 EP 4
Rumah sakit telah melaksanakan Agar RS menyusun
pemantauan dan evaluasi program PRA
kegiatan PPRA sesuai maksud berdasarkan pedoman
dan tujuan. sehingga dapat
 melaksanakan program
pengendelaian resistensi
antimikroba
5 PKPO 8 EP 5
Memiliki telah membuat laporan Agar RS menyusun
kepada pimpinan rumah sakit program PRA
secara berkala dan kepada berdasarkan pedoman
Kementerian Kesehatan sesuai sehingga dapat
peraturan perundang-undangan. melaksanakan program
pengendelaian resistensi
antimikroba
6 PKPO 8.1 EP 1
Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit
dan mengembangkan melaksanakan dan
penatagunaan antimikroba di unit mengembangkan
pelayanan yang melibatkan penatagunaan
dokter, apoteker, perawat, dan antimikroba di unit
peserta didik. pelayanan yang
melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan
peserta didik.
7 PKPO 8.1 EP 2
Rumah sakit telah menyusun dan Agar Rumah Sakit
mengembangkan panduan mengembangkan
praktik klinis (PPK), panduan panduan praktik klinis
penggunaan antimikroba untuk (PPK), berdasarkan
terapi dan profilaksis (PPAB), kajian ilmiah dan
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
kebijakan rumah sakit serta serta mengacu regulasi
mengacu regulasi yang berlaku yang berlaku secara
secara nasional. Ada mekanisme nasional. Ada mekanisme
 untuk mengawasi pelaksanaan untuk mengawasi
penatagunaan antimikroba. pelaksanaan
penatagunaan
antimikroba.
8 PKPO 8.1 EP 3
Rumah sakit telah melaksanakan Agar Rumah Sakit
pemantauan dan evaluasi melakukan pemantauan
ditujukan untuk mengetahui dan evaluasi ditujukan
efektivitas indikator keberhasilan untuk mengetahui
program. efektivitas indikator
keberhasilan program.
14. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
1 KE 1 EP 1
Kebutuhan edukasi pasien dan Lengkapi pengkajian
keluarga dinilai berdasarkan terhadap kemampuan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar
dan kemauan belajar pasien dan pasien dan keluarga
keluarga yang meliputi poin a) untuk menerima edukasi
sampai f) pada maksud dan sesuai dengan
tujuan, dan dicatat di rekam Permenkes 44 tahun
medis. 2018

2 KE 3 EP 3
Terdapat bukti dilakukan Lengkapi pengkajian
pengkajian kemampuan dan terhadap kemampuan
kemauan belajar dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pasien dan keluarga
pengkajian digunakan PPA untuk untuk menerima edukasi
membuat perencanaan sesuai dengan
kebutuhan edukasi. Permenkes 44 tahun
2018
3 KE 4 EP 2
Terdapat bukti bahwa Laksanakan pemberian
pasien/keluarga telah penjelasan oleh DPJP
dijelaskan mengenai hasil dan atau PPJA tentang
pengkajian, diagnosis, hasil pengkajian,
rencana asuhan, dan hasil diagnosis, rencana
pengobatan, termasuk hasil asuhan, dan hasil
pengobatan yang tidak pengobatan pada
diharapkan. pengkajian awal, serta
belum ada bukti
penjelasan hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan pada
pengkajian ulang
4 KE 5 EP 2
Pemberian edukasi /
Proses pemberian edukasi di
informasi agar disertai
dokumentasikan dalam rekam
dengan bukti edukasi /
medik sesuai dengan metode
informasi tertulis dengan
edukasi yang dapat diterima
lengkap
pasien dan keluarganya.

5 KE 6 EP 1
Rumah sakit mengidentifikasi Buat bukti identifikasi
sumber-sumber yang ada di berdasarkan domisili
komunitas untuk mendukung pasien melalui data
promosi kesehatan berkelanjutan demografi kunjungan
dan edukasi untuk menunjang pasien rumah sakit
asuhan pasien yang
berkelanjutan.
15. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 SKP 2 EP 2 Lengkapi pelaporan
 Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat pelaporan hasil
kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon:
dengan pencatatan waktu
menulis/menginput ke komputer,
dan konfirmasi
membacakan, konfirmasi kembali
(writedown, read back,
confirmation) dan di
dokumentasikan dalam rekam
medik.
2 SKP 3 EP 3
Rumah sakit mengevaluasi dan Hasil laporan tersebut
memperbaharui daftar obat High- dapat di sampaikan
Alert dan obat Look -Alike Sound keunit yang terkait
Alike (LASA) yang sekurang- sehingga dapat diketahui
kurangnya 1 (satu) tahun sekali penggunaan dan
berdasarkan laporan insiden pemakaian obat high-
lokal, nasional dan internasional. Alert

3 SKP 6 EP 1
Rumah sakit telah melaksanakan
skrining pasien rawat jalan pada
Lengkapi metode yang
kondisi, diagnosis, situasi atau
digunakan untuk skrining
lokasi yang dapat menyebabkan
risiko jatuh
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
sakit.
16. PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Bulukumba, 2023

Direktur RSIA Yasira,

dr. Hj. ANDI ASNIAR SIRI, Sp OG, M.Kes