Pada hari ini …………… tanggal ………… bulan ……….. tahun ………. telah diselenggarakan
AKM / ANBK dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………
Di SD NEGERI : …………………..………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………..………………………………………………….
Kabupaten : …………………..………………………………………………….
Tempat / Ruang : ……………………………………………………………………...
2. N a m a : 2. N a m a :
3. N I P : 3. N I P :