No.

Dokumen F/BOM-002/10/13
Halaman 1/1
PT Merapi Utama Pharma Tanggal
30 April 2021
berlaku
Revisi 01

FORM DATA PELANGGAN

SPESIMEN TANDA TANGAN / STEMPEL DAN SURAT DELEGASI

Kode Pelanggan :
Nama Pelanggan :
Alamat :
Telp/Fax :
No. Izin Pelanggan dan masa :
berlaku
Kode Sarana SIPNAP/E- :
REPORT
No. Sertifikat CDOB dan masa :
berlaku (khusus PBF)
Nama/Nomor NPWP :
Email :

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
No. SIPA / SIKA / SIPTTK :
Masa Berlaku SIPA / SIKA / :
SIPTTK / SIKTTK
Alamat :
No. Telp / HP :

Spesimen Tanda Tangan Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2

(Purchasing / Ka. Instalasi) (Gudang / Penerimaan)

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk Psikotropika, OMPF, OOT dan produk reguler lainnya
kepada :
Nama Apoteker Pendamping :
1 / TTK 1
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
2 / TTK 2
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :
Nama Apoteker Pendamping :
3 / TTK 3
No. SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK :
Masa Berlaku :

Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker Spesimen Apoteker

Pendamping 1 / TTK 1 Pendamping 2 / TTK 2 Pendamping 3 / TTK 3

Note :
Mohon dilampirkan fotokopi KTP Penanggungjawab dan Pendamping / TTK, NPWP, Izin Sarana
pelanggan, SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK, sertifikat CDOB (khusus PBF).
……………………….,

No. : ………………………………
Hal : Evaluasi Pelanggan

Kepada Yth,
Pelanggan PT Merapi Utama Pharma
Pemilik Sarana atau Penanggung Jawab Sarana Apotik/RS/Klinik/PBF/TO
Di Tempat

Dengan hormat,

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kepercayaan dan kerjasama yang terjalin dengan
baik. Sehubungan dengan penerapan Cara Distribusi Obat yang Baik (CDOB) dan ketentuan Badan
Pengawas Obat dan Makanan (BPOM), bersama ini kami bermaksud untuk melakukan pembaruan
data pelanggan.
Mohon kiranya Bapak/Ibu bisa melengkapi form Data Pelanggan berikut ini dan melampirkan data
pelanggan yang meliputi :
1. Fotokopi Surat Izin Sarana
2. Fotokopi SIPA/SIKA/SIPTTK/SIKTTK bagi Penanggung Jawab / Aping / Tenaga Teknis
Kefarmasian
3. Fotokopi KTP Penanggung Jawab / Aping / Tenaga Teknis Kefarmasian

Demikian permohonan kami atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat Kami,
PT Merapi Utama Pharma Mengetahui,
……………………………………….

( ________________ ) ( ______________________ )
Manager Cabang Apoteker Penanggung Jawab