Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04240605 - RAMUNG

No Kunjungan: 042406051023P000976

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/06/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000227793666 Umur : 24 tahun 4 bulan 1 hari

NIK : 1117076006990002 Tanggal Pelayanan : 21/10/2023

Nama : SUHAIMI ROZALIA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TANJUNG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan KB

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUHAIMI ROZALIA

No telp yang dapat dihubungi:

24/10/2023 10:17:02