Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0015562 - SRI ENDANG RAHAYU, AMD.KEB

No Kunjungan: B00155621023P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/07/1985

Nomor Kartu Peserta : 0002790836932 Umur : 38 tahun 3 bulan 25 hari

NIK : 1808144507850010 Tanggal Pelayanan : 30/10/2023

Nama : NURUL HASANAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : REJO ASRI 1/6

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURUL HASANAH

No telp yang dapat dihubungi:

02/11/2023 15:20:13