Tanggal Pemeriksaan Disetujui Diperiksa Dibuat

CHECK SHEET AUDIT Nama Perusahaan

SUPPLIER PT. Setia Guna Sejati

Proses Kerja
Presiden Direktur
Stamping welding

NILAI
NO ITEM Disetujui CHECK ITEM KETERANGAN^
STANDARD^
YA* TDK*

1 Regulation 1 Apakah menerapkan/mengimplementasikan ISO 14001

/ Peraturan 2 Apakah memiliki AMDAL/UKL-UPL/RKL-RPL

Pemerintah (Jika Ya langsung ke pertanyaan no. 3, jika Tidak menuju
pertanyaan No. 4)
3 Apakah pelaporan AMDAL/UKL-UPL/RKL-RPL dilakukan secara
berkala
4 Apakah melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kondisi lingkungan (patuh terhadap standard baku mutu
lingkungan yang ditentukan oleh pemerintah)
5 Apakah dari hasil kegiatan usaha menghasilkan limbah B3 :
- Limbah B3 padat
- Limbah B3 cair
6 Apakah melakukan pengelolaan limbah yang dihasilkan dari
usaha dan atau kegiatan baik itu limbah cair maupun limbah
padat B3 (boleh berikan tanda lebih dari satu)
- Waste Water Treatment / Instalasi Pengolahan Limbah Cair
- Incinerator
- Dll, sebutkan ……….

7 Apakah dilakukan kontrol terhadap limbah yang dihasilkan dan

limbah yang dibuang (neraca limbah / in-out)

8 Apakah mempunyai ijin untuk pengelolaan lingkungan (boleh

berikan tanda lebih dari satu)
- Ijin pengelolaan limbah B3
- Ijin penyimpanan limbah B3
- Ijin pembuangan limbah cair B3
9 Apakah pengolahan limbah B3 baik itu padat maupun cair
diserahkan kepada pihak ketiga
Sebutkan pihak ketiga yang mengelola limbah B3 baik padat / cair
………………...............................................................................
(Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan Management Control)

10 Apakah pihak ketiga yang diserahkan tanggung jawab akan

pengolahan limbah B3 baik itu padat maupun cair memiliki ijin
dari KLH
11 Apakah melakukan pelaporan secara berkala terhadap manifest
dan neraca limbah kepada KLH/BPLHD

Management 1 Apakah Policy dari Top Management mengenai lingkungan telah

2
Control dibuat
/ Kontrol 2 Apakah ada prosedur untuk pengelolaan lingkungan
Perusahaan
3 Apakah rencana / program dari management mengenai
lingkungan telah dbuat
4 Apakah ada monitoring terhadap prediksi maupun aktual
terhadap rencana dari management mengenai lingkungan yang
telah dibuat

5 Apakah hasil ketidaksesuaian yang ditemukan sudah

ditindaklanjuti dan dianalisa penyebabnya
6 Apakah terdapat identifikasi setiap usaha dan atau kegiatan yang
dapat berdampak terhadap lingkungan
 Tanggal Pemeriksaan Disetujui Diperiksa Dibuat

CHECK SHEET AUDIT Nama Perusahaan

SUPPLIER PT. Setia Guna Sejati

Proses Kerja
Presiden Direktur
Stamping welding

NILAI
NO ITEM Disetujui CHECK ITEM KETERANGAN^
STANDARD^
3 Environment Pencegahan Pencemaran Air Permukaan
Control / 1 Apakah dari hasil kegiatan usaha menghasilkan limbah B3 cair
Kontrol (Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
Lingkungan pertanyaan Pencegahan Pencemaran Tanah)
2 Apakah melakukan pengelolaan terhadap limbah B3 cair yang
dihasilkan
(Jika memiliki Waste Water Treatment/Intalasi Pengolahan
Limbah Cair lanjut ke pertanyaan no. 3, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan no. 4)

3 Apakah dilakukan swapantau terhadap limbah B3 cair yang

dibuang (sesuai dengan baku mutu yang digunakan)
4 Apakah terdapat tanda / sign secara visual / terlihat dengan jelas
mengenai limbah B3 cair yang dihasilkan / disimpan sementara
(simbol dan label)
5 Apakah lokasi tempat penyimpanan limbah B3 cair sesuai dengan
standard yang berlaku (WWT, jika penyimpanan dengan drum
harus beralaskan palet, bak penampung, secondary containment
dengan standard 10 % dari volume, dsb)

6 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi abnormal pada

limbah B3 cair yang dihasilkan (melebihi baku mutu, terjadi
tumpahan, terjadi ceceran, dll)

7 Apakah sumber daya (karyawan) yang bertanggung jawab atas

limbah B3 cair ini berkompeten atas pekerjaannya
8 Apakah ada program / bimbingan terhadap skill manpower dalam
melaksanakan tugasnya

Pencegahan Pencemaran Tanah

9 Apakah dari hasil kegiatan menghasilkan limbah B3 padat
(Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan Pencemaran Udara Lingkungan)
10 Apakah melakukan pengelolaan terhadap limbah B3 padat yang
dihasilkan (pembuangan melalui pengelolaan terlebih dahulu atau
melalui pihak ketiga)
11 Apakah dilakukan swapantau terhadap timbulan limbah B3 padat
yang dihasilkan maupun dibuang (neraca limbah / in-out)
12 Apakah terdapat tanda / sign secara visual / terlihat dengan jelas
mengenai limbah B3 padat yang dihasilkan / disimpan sementara
(simbol dan label)
13 Apakah lokasi tempat penyimpanan limbah B3 padat sesuai
dengan standard yang berlaku (jika penyimpanan dengan
menggunakan bag harus beralaskan palet, bak penampung,
secondary containment dengan standard 10 % dari volume, dsb)

14 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi abnormal pada

limbah B3 padat yang dihasilkan (terjadi tumpahan, terjadi
ceceran, dll)
15 Apakah sumber daya (karyawan) yang bertanggung jawab atas
limbah B3 padat ini berkompeten atas pekerjaannya
16 Apakah ada program / bimbingan terhadap skill manpower dalam
melaksanakan tugasnya
Pencegahan Pencemaran Udara Lingkungan
17 Apakah dari hasil kegiatan / usaha menghasilkan emisi gas
buang yang berasal dari : (dapat memilih lebih dari satu)
- Generator
- Boiler
- Incinerator
- Cerobong
- Dll, sebutkan ……..
(Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan Pencegahan Pencemaran Udara Dalam Ruang)
 Tanggal Pemeriksaan Disetujui Diperiksa Dibuat

CHECK SHEET AUDIT Nama Perusahaan

SUPPLIER PT. Setia Guna Sejati

Proses Kerja
Presiden Direktur
Stamping welding

NILAI
NO ITEM Disetujui CHECK ITEM KETERANGAN^
STANDARD^
18 Apakah melakukan pengelolaan terhadap emisi yang dihasilkan
(sarana dan prasarana dalam pemanatauan emisi)
19 Apakah dilakukan swapantau terhadap emisi yang dihasilkan
20 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi abnormal emisi
yang dihasilkan (melebihi baku mutu yang ditetapkan)
21 Apakah sumber daya (karyawan) yang bertanggung jawab atas
pengelolaan emisi berkompeten atas pekerjaannya
22 Apakah ada program / bimbingan terhadap skill manpower dalam
melaksanakan tugasnya
Pencegahan Pencemaran Udara Dalam Ruang
23 Apakah dari hasil kegiatan / usaha mengahasilkan kondisi yang
tidak nyaman bagi pekerja (noise, asap, debu, toxic, dll)
(Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan Pengendalian Pennggunaan Chemical)

24 Apakah dilakukan swapantau/pengukuran secara berkala

terhadap kondisi tersebut
25 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi abnormal
(melebihi baku mutu yang ditetapkan)
26 Apakah sumber daya (karyawan) yang bertanggung jawab atas
pengelolaan / pemantauan / pengukuran kondisi udara dalam
ruang berkompeten atas pekerjaannya
Pengendalian Penggunaan Chemical
27 Apakah kegiatan / usaha yang dijalankan menggunakan bahan
kimia B3
(Jika Ya lanjut ke pertanyaan berikutnya, jika Tidak lanjut ke
pertanyaan Emergency Preparadness and Response /
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat)

28 Apakah melakukan pengelolaan terhadap chemical yang

digunakan (secondary containment dengan standard 10 % dari
volume, lokasi penyimpanan, cara simpan, dll)

29 Apakah dilakukan monitoring terhadap penggunaan chemical

(neraca chemical / in-out)
30 Apakah terdapat identifikasi chemical (simbol, label, MSDS /
informasi mengenai bahan kimia)
31 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi abnormal (terjadi
tumpahan, ceceran, kecelakaan yang berhubungan dengan
chemical, dll)
32 Apakah sumber daya (karyawan) yang bertanggung jawab atas
penggunaan chemical berkompeten atas pekerjaannya
33 Apakah ada program / bimbingan terhadap skill manpower dalam
melaksanakan tugasnya

1 Apakah ada identifikasi situasi darurat yang dapat terjadi

berkaitan dengan usaha / kegiatan yang dilakukan (boleh diberi
tanda lebih dari satu)
- Banjir
Emergency - Kebakaran
4 Preparadness - Tumpahan
and Response / - Keracunan
Kesiapsiagaan - Dll, sebutkan ……………
dan Tanggap
Darurat
2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi mengenai kondisi darurat
yang ada dan cara penanggulangannya
3 Apakah ada prosedur / aturan jika terjadi kondisi darurat yang
teridentifikasi (banjir, kebakaran, tumpahan, keracunan)
4 Apakah sudah dilakukan simulasi terhadap kondisi darurat yang
mungkin terjadi
5 Apakah sudah dibentuk tim emergency response (tim ERT)
6 Apakah karyawan yang berada dalam struktur mengetahui secara
pasti tugas dan tanggung jawabnya
7 Apakah tersedia lokasi tempat evakuasi dan sign / tanda arah
evakuasi
8 Apakah memiliki peralatan untuk tanggap darurat (APAR,
Hydrant, Alarm, Smoke Detector, Gas Detector, serbuk Gergaji,
Pasir, Kotak P3K, Antisipasi terhadap Banjir, Antisipasi terhadap
Keracunan)

Note :
* Berikan tanda ü
^ tidak perlu diisi oleh supplier (kolom isi YAMAHA)