Management Nyeri Dr. Fathia-Compressed

MANAJEMEN
NYERI
Departemen Anestesiologi & Terapi Intensif
RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh
dr. Fathia Febriyasy, Sp.An, M.Kes
Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

01.
PENDAHULUAN

DEFINITION
“An unpleasant sensory and
emotional experience
associated with, or resembling
that associated with, actual or
potential tissue damage”
-IASP 2020
International Association for the Study
of Pain

6 Key Notes & The Etymology
Of The Word Pain
01 Pain is always a personal

experience that is influenced to
varying degrees by biological, 02 Pain and nociception are different
phenomena. Pain cannot be inferred
psychological, and social factors solely from activity in sensory
neurons
04
A person’s report of an experience 03 Through their life experiences,
individuals learn the concept of
pain
as pain should be respected
05 Although pain usually serves

an adaptive role, it may have
06 Verbal description is only one of several
behaviors to express pain; inability to
communicate does not negate the
adverse effects on function
possibility that a human or a nonhuman
and social and psychological
animal experiences pain
well-being

KONSEP NYERI PERTAMA
“Nyeri ditransmisi
melalui perifier ke
otak”
-Rene Descartes pada abad 17

Tidak ada otak
tidak ada nyeri

Apakah orang ini merasa nyeri?
• Ada Rangsang kuat
• Ada Kerusakan jaringan
• Tapi wajahnya tidak memperlihatkan kalau
dia nyeri.
• Tidak mungkin orang ini mau melakukannya
kalau dia nyeri.
• Bagaimana menerangkannya?
Ini adalah upacara ritual agama ….

Kenapa dia tidak nyeri?
karena otaknya berkata
Ini adalah ibadah →jadi tidak nyeri
PENTINGNYA NYERI
▪ Pentingnya nyeri nosiseptif dalam
kehidupan manusia sebagai alat
proteksi.
▪ Dapat kita bayangkan dengan
melihat penderta ini. Hidupnya tidak
bisa panjang karena tidak bisa
merasa nyeri.
“Nyeri adalah suatu rahmat,

tanpa sensasi nyeri,
kita mudah mencederai diri kita
Insensitivitas kongenital tanpa sadar”
terhadap nyeri (channelopathy)

Jadi nyeri adalah suatu rahmat
suatu anugrah dari Tuhan
Seluruh tubuh kita bagian luar maupun bagian dalam

dilengkapi dengan detektor (penangkap bahaya) dikenal
sebagai nociceptor.( nocere = harmful).
Dimana ada bahaya segera akan melapor ke otak, otak akan
evaluasi, hasil akhirnya ditentukan oleh otak. (diperlukan
hanya 0.1 detik laporan sudah tiba di otak)

PAIN RELIEF IS HUMAN RIGHT
▪ Basic human right (etika moral)
▪ Apabila tidak dihilangkan
mempengaruhi outcome
(meningkatkan morbiditas &
mortalitas)
▪ Dapat menjadi nyeri kronik
(meningkatkan kerugian finansial
& social cost)
▪ Nyeri harus dinilai sebagai tanda
vital ke 5.

UU No. 44/2009 pasal 32 tentang hak pasien ( ayat d, e ), setiap
pasien mempunyai hak:
a. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
a. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

2 3 4
Denyut
nadi
Laju
napas
Tekanan
darah
Nyeri sebagai tanda
vital ke 5
1
Suhu
tubuh
• Pertama kali diperkenalkan oleh
James Campbell, presiden
American Pain Society tahun
1996.
• Veteran Health Administration,
5 NYERI
California mulai melakukan
pencatatan dalam rekam medik
tahun 1999.
5
• Di tahun yang sama mulai
TANDA dilakukan kampanye & deklarasi
VITAL nyeri sebagai tanda vital ke 5.
• Sejak 2001, nyeri dimasukkan
dalam pemeriksaan tanda vital.

APA ARTINYA NYERI BAGI
PASIEN ?
▪ Poor diagnosis and impending
death
• Particularly when pain
worsens
▪ Decreased autonomy
• Impaired physical and social
function
▪ Decreased enjoyment and
quality of life
▪ Challenges of dignity
▪ Threat of increased physical
suffering

Nyeri yang tidak tertangani akan
mengakibatkan...
INSOMNIA CEMAS DEPRESI ANOREKSIA IMMOBILISASI

THE PAIN CYCLE Less active
Decreased motivation
Increased isolation
DISTRESS
Negative think
Poor sleep PAIN
Missing work
DISABILITY Muscle atrophy &

weakness
Weight loss/gain

KONSEKUENSI BILA NYERI Konsumsi oksigen
TIDAK TERTANGANI miokard meningkat Iskemik miokard
Motalitas gastro Penyembuhan

NYERI AKUT Peningkatan aktivitas simpatis intestinal menurun terhambat
Efek pada gastrointestinal

Atelektasis, hipoksemia, Pneumonia
Tarikan napas dangkal hiperkarbia
Proses katabolisme Kelemahan &

Penyembuhan luka
Cemas dan rasa takut buruk, pemecahan otot hambat rehab
Sensitisasi saraf perifer/sentral Gangguan tidur dan Gangguan

depresi psikologis
Neuroplastisitas Nyeri kronis

02.
PATOFISIOLOGI NYERI

Pain Pathway
PERCEPTION
Pain
MODULATION
Descending
modulation Dorsal Horn CONDUCTION
Ascending Dorsal root ganglion
input
Neuron III Neuron I TRANSDUCTION
Spinothalamic Peripheral
tract Neuron II nerve
TRANSMITION Trauma
Peripheral
nociceptors
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. Modified by AHT Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM
Bagan Perjalanan nyeri
(Pain pathway)
1.Transduction 3.Modulation
5.Perception
2.Conduction
action potensial
4.Transmission
Mechanical
Thermal
ron I Neuron II Neuron III
Chemical
Nociceptors DHN of SC Thalamus Cerebral Cortex
Modified by AHT Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

PAIN PATHWAY
TRANSDUKSI TRANSMISI
MODULASI PERSEPSI
KONDUKSI Transmisi mengacu
Proses transduksi pada transfer
diartikan sebagai rangsang noksious Merupakan proses
proses dimana Konduksi adalah dari nosiseptor neural yang bekerja Persepsi adalah
suatu rangsang proses primer menuju sel secara spesifik pengalaman
noksius (mekanis, penghantaran dalam kornu dorsalis untuk mengurangi sadar dan aktual
thermal atau impuls saraf medula spinalis. aktivitas sistem dari nyeri, baik
kimiawi) diubah sepanjang neuron Saraf sensorik aferen transmisi nyeri dan sensorik (lokasi,
menjadi aktifitas orde pertama untuk primer mengurangi karakter, dan
listrik pada mencapai sinaps dikelompokan persepsi nyeri pada diskriminasi)
nosiseptor yang dengan saraf orde menurut orang sehat. maupun aspek
terletak pada kedua. karakteristik emosional.
ujung-ujung saraf anatomi dan
dari serabut C atau elektrofisiologi.
serabut Aß. Serabut Aδ dan
serabut C
Pain Pathway
▪ Stimulus nyeri atau kerusakan jaringan akan
mengaktivasi sel saraf (nosiseptor), menghantarkan
sinyal nyeri ke medulla spinalis.
▪ Di dorsal horn medulla spinalis, sinyal nyeri tersebut
beberapa akan mengalami penguatan atau
penurunan intensitas oleh interneuron sebelum
dihantarkan ke otak.
▪ Pikiran, perasaan & kepercayaan merubah sinyal
nyeri sebagai pengalaman nyeri individual.
▪ Beberapa bagian dari otak akan menghantarkan
sinyal tersebut kembali ke medulla spinalis untuk
menguatkan atau mengurangi sinyal nyeri di
interneuron.
Serabut saraf penghantar sinyal
nyeri :
▪ A delta : bermyelin, diameter kecil,
menghantarkan nyeri tajam, mekanikal & termal.
▪ A beta : bermyelin, menghantarkan nyeri raba.
▪ C-fiber : unmyelinated, menghantarkan nyeri
tumpul, mekanikal & termal.

Nosiseptor
• Nosiseptor merupakan neuron
sensori perifer yang secara selektif
merespon stimulus noxious &
menghasilkan impuls saraf di
mana otak menginterpretasikan
sebagai nyeri.
• Noxius berasal dari bahasa latin
Nocere yang berarti to harm =
merusak.
Atau sejumlah reseptor/kanal

mengalami kerusakan;
• VR1 - vanilloid receptor family
• ASICs - respond to low pH
• P2X receptors - respond to ATP
• TRPs receptors – respond temp.
• EPs receptors- respond
Prostaglandins

Pherypheral chemical
mediator of pain
• Kerusakan jaringan akan
menyebabkan pelepasan mediator
nyeri termasuk sitokin pro inflamasi
yang akan mensensitisasi nosiseptor
perifer.
• Rangsang kimia akan dirubah
menjadi rangsang listrik.

Alur Nosisepsi & Humoral Proses Humoral
(Mediator Inflamasi)
PAIN
Perception Aktivasi
COX-2 Otak
Proses Neural
(Nosisepsi) Aktivasi COX-2 Sirkulasi
Modulation
Pelepasan TNF-,
Transmission IL-1β, IL-6, dan IL-10
Peripheral
Sensitization
Transduction
Pembedahan/luka operasi
PEMBAGIAN NYERI
Berdasarkan tipe nyeri :
Nosiseptive :
• Akibat kerusakan jaringan, stimulus somatic & visceral
• Somatis; jaringan lunak/otot. Sifat nyeri tumpul hingga tajam, berdenyut,
terlokalisir
• Visceral; organ dalam. Sifat nyeri kram, penekanan, tumpul hingga tajam,
diffuse atau nyeri alih.
Neuropatik :
• Akibat trauma atau penyakit pada system saraf, proses neural abnormal di
system saraf perifer atau sentral.
• Sinyal nyeri mengalami penguatan atau distorsi.
• Sifat nyeri; terbakar, kesetrum, kesemutan, menjalar.
Nyeri inlamasi :
• Inflamasi akan mengakibatkan pelepasan substansi yang mengakibatkan
ambang nyeri menurun & memperkuat intensitas nyeri.
• Terjadi temporer ketika jaringan mengalami kerusakan & juga kronis pada
penyakit seperti rheumatism.

PEMBAGIAN NYERI
Berdasarkan durasi :
Nyeri Akut Nyeri Kronis
▪ Berlangsung kurang dari 6 bulan, nyeri ▪ Berlangsung lebih dari 6 bulan & dapat
berkurang hingga menghilang seiring proses seumur hidup.
penyembuhan. ▪ Nyeri neuropatik & inflamasi.
▪ Nyeri nosiseptive (somatik atau visceral). ▪ Sifat nyeri; tajam, tumpul, kesemutan,
▪ Sifat nyeri; tajam, tumpul, kesemutan, seperti seperti tertembak, radiasi, intensitas nyeri
tertembak, radiasi, intensitas nyeri fluktuatif, fluktuatif, lokasi nyeri tidak berhubungan
lokasi nyeri di tempat stimulus noksius. dengan tempat stimulus noksius.
▪ Dapat disertai gejala klinis peningkatan ▪ Gejala dapat berubah tiap saat.
denyut nadi, tekanan darah, berkeringat, ▪ Contoh; nyeri akibat keganasan (kanker),
pucat. neuropatik (kerusakan saraf), inflamasi
▪ Contoh; nyeri akibat trauma, pasca (musculoskeletal), kombinasi neuropatik &
pembedahan. inflamasi, psikogenik.

03.
PEMERIKSAAN NYERI

ANAMNESIS NYERI PASIEN
Lokasi nyeri
Kualitas nyeri
Keparahan nyeri
Onset nyeri
Durasi nyeri
Apa yang dapat membuat nyeri
berkurang atau memberat?
Apakah nyeri mengakibatkan
gangguan tidur, mood & aktivitas?
Efektifitas terapi nyeri sebelumnya

PAIN ASSESSMENT TOOLS
TIDAK FACES pain
assesment
Apakah pasien VRS

dapat assesment
berkomunikasi?
NRS
IYA assesment
VAS
assesment
Dapatkah skala intensitas nyeri
digunakan?
▪ Ya, tapi terbatas oleh perubahan kognitif,
gangguan penglihatan & pembatasan
aktivitas.
▪ Tidak ada skala spesifik yang “user
friendly”.
▪ 83% tenaga Kesehatan dapat
menyelesaikan penilaian skala nyeri.
Kenapa harus memiliki alat

bantu skala nyeri?
▪ Terkadang susah mengungkapkan nyeri
dalam kata.
▪ Nyeri adalah multi aspek (berapa lama?
bagaimana? seberapa intense? bagaimana
rasanya?).
▪ Skala visual membantu mengetahui di
mana nyerinya?
▪ Wajah membantu seberapa nyeri yang
pasien rasakan.
▪ Skala numerik membantu mengukur nyeri.
BEHAVIORAL PAIN
SCALE
Metode penilaian nyeri yang
dilakukan pada pasien
rawatan ICU, baik terintubasi
menggunakan ventilator
ataupun tidak.
▪ Total nilai BPS = 1 + 2 + 3

▪ 3 (tidak ada nyeri) –12
(nyeri hebat)

PENILAIAN SKALA NYERI PADA PASIEN
PEDIATRIK
▪ Neonatus menggunakan skala N-PASS
▪ Infant dengan skala FLAC C
▪ Usia 2-4 tahun skala OUCHER
Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-UL M

04.
MANAJEMEN NYERI

TUJUAN PENATALAKSANAAN NYERI
MANAJEMEN NYERI AKUT :
▪ Menghilangkan atau mengurangi nyeri
yang dialami pasien.
MANAJEMEN NYERI KRONIS :

▪ Meningkatkan fungsi & perbaikan
kualitas hidup pasien.
LAKUKAN PENILAIAN KEBERHASILAN TERAPI:

▪ Skala nyeri
▪ Fungsi fisik
▪ Aktivitas kerja
▪ Gaya hidup
▪ Mood
▪ Keyakinan
▪ Gangguan tidur
▪ Kehidupan sosial
TERAPI NYERI
Non-farmakalogik Farmakalogik Invasif

▪ Pendekatan ▪ NSAIDs ▪ Epidural steroid
psikologi atau ▪ COX-1 ▪ Facet blok
psikoterapi ▪ COX-2 ▪ Radiofrequency
▪ Metode distraksi ▪ Paracetamol nerves ablation
▪ Meditasi ▪ Opioid ▪ Epiduroscopy
▪ Massage ▪ NM DA blocker
▪ Akupunktur ▪ Anestesi lokal
▪ Fisioterapi
▪ TENS

WHO 3 STEP ANALGESIC LADDER
Opioid untuk nyeri sedang - berat
STEP 03 +/- Non opioid
Morphine, hydromorphine,
+/- Adjuvant ▪ Free from cancer pain.
methadone, levorphanol,
fentanyl, oxycodone Opioid untuk nyeri ringan - sedang
+/- non opioid
+/- adjuvant +/- Non opioid
+/- Adjuvant ▪ Jika nyeri menetap & bertambah, naik ke
step 3
STEP 02
Acet or ASA +
Codeine, hydrocodone, Non opioid + adjuvant
oxycodone, ▪ Jika nyeri menetap & bertambah, naik ke
dihydrocodeine, tramadol step 2
(not available with ASA or
acet)
+/- adjuvants STEP 01
Aspirin (ASA),
Acetaminophen (Acet),
NSAIDs
+/- adjuvant

OPIOID
Semua zat baik sintetik atau natural yang dapat
berikatan dengan reseptor opioid (μ,к,δ,σ,ε).
Opioid digolongkan menjadi :

▪ Agonis
Mengaktifkan reseptor
mis. morfin, meperidin, fentanil, alfentanil,
kodein
▪ Antagonis
Tidak mengaktifkan reseptor, mencegah agonis
merangsang reseptor.
mis. nalokson, naltrekson.
▪ Agonis-antagonis
Pentazosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin

MORFIN Efek samping :
• Mual-muntah, pruritus.
SISTEM RESPIRASI
▪ Bronkonstriksi, karena
morfin bersifat histamin SISTEM SARAF PUSAT
release. KI pada asma ▪ Depresan : analgesia,
dan bronkitis kronis. sedasi, perubahan emosi,
▪ Dibuat dari getah papaver
somniferum hipoventilasi alveolar.
SISTEM KARDIOVASKULAR ▪ Stimulasi : stimulasi PS,
▪ Sifat hidrofilik
▪ Dosis besar : stimulasi ▪ Analgetik long acting miosis, mual-muntah,
vagus → bradikardi. ▪ 10 x lebih poten dibanding hiperaktif refleks spinal,
▪ Hipotensi ortostatik. petidin konvulsi, sekresi ADH.
▪ Dosis :
SISTEM GASTROINTESTINAL Nyeri sedang 0,1-0,2 mg/kg sc, im
SISTEM URINARIUS
▪ Motilitas usus menurun, Nyeri hebat 1-2 mg iv / 4 jam
▪ Retensi urin.
sehingga terjadi Nyeri pasca bedah/nyeri
konstipasi dan spasme persalinan 2-4 mg epidural atau
0,05-0,2 mg intratekal / 6-12 jam.
sfinkter oddi.

▪ Meperidin; demerol
▪ Opiat sintetik
▪ Lebih larut lemak, dibanding morfin.
▪ Metabolisme oleh hepar,
metabolitnya normeperidin bersifat
aktif dan menimbulkan kejang
▪ Atropin like substance : mulut kering,
pandangan kabur dan takikardi.
PETIDIN ▪ Menimbulkan konstipasi, tetapi
spasme sfinkter oddi lebih ringan
▪ Antishivering yang efektif dengan
dosis 20-25 mg iv.
▪ Durasi lebih singkat dibanding morfin

FENTANYL
▪ Opiat sintetik dengan kekuatan
100 x morfin atau 1000 x petidin
▪ Bersifat sangat lipofilik
▪ Efek depresi napasnya lebih lama
dibanding efek analgesinya
▪ Dosis 1-3 µg/kgBB dengan durasi
30 menit.
▪ Efek yang tidak menyenangkan :
chest wall rigidity atau rigiditas
muskuler

TRAMADOL
NYERI KRONIS ▪ Analgetik sintetik sentral,

▪ Indikasi: nonopioid tdk kelompok aminosikloheksanol. ▪ Penggunaan tramadol
efektif atau tambahan ▪ Menghambat reuptake pada paktek anestesi
noradrenalin & serotonin serta
▪ metode: tunggal atau berikatan lemah dgn reseptor terutama utk
kombinasi. opioid μ penanganan nyeri akut
▪ Kelebihan: kurang ▪ Efektif menangani nyeri sedang post operatif
konstipasi, durasi hingga berat.
▪ Kurang mendepresi pernapasan,
panjang. ▪ Kurang toksik terhadap organ
▪ Kekurangan: efek mual, vital.
penelitian minim. ▪ Pilihan analgesik pada pasien yg
tdk toleran thdp analgetik opioid
konvensional atau nonopiod krn
penyakit jantung, paru, lanjut
umur, obes.

TRAMADOL
DOSIS EFEK SAMPING
▪ Titrasi dosis harian dpt ditingkatkan 50mg ▪ Dizziness/Vertigo, nausea,
setiap 3 hari mencapai 200 mg/hari konstipasi, headache, somnolen,
(4x50mg) (≤400mg/hr). vomiting, pruritus, “CNS Stimulation”,
▪ Bila onset cepat dibutuhkan, tramadol 50 - asthenia, sweating, dyspepsia, mulut
100 mg dapat diberikan sesuai kebutuhan kering dan diare.
setiap 4 hingga 6 jam (≤400mg/hr). ▪ Efek nausea dapat dicegah dengan
▪ CrCl ≤ 30 ml/mt, dosis total maks. 200 mg/hr, mengurangi dosis, pemberian iv
dibagi 2 interval/12 jam, sedangkan pasien perlahan, dan pemberian
dialysis rutin, dosis regulernya diberikan metoclorpramide.
pada hari dialysis. ▪ Ondacentron tidak efektif mencegah
▪ Pasien dgn sirosis (cirrhosis) dosisnya 50 nausea sebaliknya mengurangi efek
mg /12 jam. analgesi tramadol.
▪ Usia >75 tahun, dosis total ≤ 300 g/ hari.

▪ Golongan analgetik non opioid yang bersifat antiinflamasi,
analgesik, antipiretik dan anti pembekuan darah.
▪ Mekanisme kerja : menghambat enzim siklo-oksigenase,
NSAIDs sehingga sintesa prostaglandin di perifer juga dihambat
▪ Macam-macam NSAID : aspirin, indometasin, diklofenak,
ketoprofen,ketorolak, piroksikam, tenoksikam, meloksikam,
▪ Acetaminofen.

As.antranilat As.mefenamat
Floktafenin
As.fenilasetat Diklofenak
Oksikam Piroksikam
As.asetat As.piroloasetat Ketorolak
As. karboksilat
Ibuprofen As.indoloasetat Indometasin

As.propionat Naproksen
Ketoprofen
Pirazolon Dipiron
As.asetil
Salisilat salisilat
Difunisal

KETOROLAC
▪ Sifat antipiretik & antiinflamasi rendah.
▪ Cara kerja : menghambat sintesis
prostaglandin di perifer tanpa mengganggu
reseptor opioid di SSP.
▪ Efek analgesik dicapai dalam 30 menit,
maksimal 1-2 jam setelah pemberian
dengan lama kerja 4-6 jam. Pemakaian
dibatasi untuk 5 hari.
ACETAMINOPHEN
(PARACETAMOL, TYLENOL)
• Analgetik & antipiretik yang paling
• Analgesik non opioid. aman.
• Bersifat unik. • Dari usia neonates hingga tua,
• Tidak termasuk NSAIDs. wanita hamil & menyusui.
• Memiliki efek analgetic & • Harga murah & satu-satunya
antipiretik, tetapi tidak. analgetic yang dapat digunakan
memiliki efek anti inflamasi. dalam jangka waktu yang lama.
• Umumnya digunakan untuk MEKANISME KERJA

mengatasi demam, sakit kepala • Inhibisi isoenzim siklo oksigenase.
& nyeri ringan. • Berinteraksi dengan jalur opioid
• Komposisi utama untuk obat flu. endogen.
• Dijual bebas. • Mengaktivasi jalur serotonin.
• Di Indonesia, konsumsi • Menghambat produksi NO.
terbanyak setelah amoksisilin. • Modulasi endogen system
cannabinoid..

TEKNIK PEMBERIAN OBAT
ANALGESIK
• Per oral. Patient Controlled Analgesia

• Intravena (intermiten atau kontinyus) ▪ Pemberian analgesia intravena secara
• Intratekal/epidural (intermiten atau intermiten, sesuai kebutuhan pasien yang
kontinyus) dikendalikan oleh pasien sendiri (dengan
atau tanpa disertai infus kontinyu.
▪ Menggunakan pompa infus yang

dikendalikan mikroprosesor,
Pemberian analgetik secara oral &
menghantarkan sejumlah dosis analgesia,
intermiten harus tepat waktu. sesuai yang telah diprogramkan pada alat,
bila pasien menekan tombol demand.

Patient Controlled Analgesia
Jenis PCA:
Patient controlled intravenous
analgesia (PCIA).
Patient controlled epidural analgesia
(PCEA).
Patient controlled regionalanalgesia.
Patient controlled transdermal
analgesia.

Target Poin Dari Terapi Non
Farmakologis &
Farmakologis Pada Jalur
Nyeri

04.
TATALAKSANA NYERI
PERIOPERATIF

PEMBEDAHAN
& NYERI
Input
nosiseptiv
Pembedahan
NYERI
Kerusakan &
inflamasi jaringan

PATOFISIOLOGI NYERI
PASCA BEDAH
Peripheral Primary
sensititation of hiperalgesia
nociceptors
Inflammatory
“soup”
SURGICAL
INJURY Secondary
hiperalgesia
Perypheral nerves
injury
Central Long term
sensititation of potentiation
dorsal horn
CHRONIC
PAIN
PEMBEDAHAN
MENGAKIBATKAN
TERJADINYA PROSES:
▪ Sensitisasi perifer
▪ Sensitisasi sentral

SENSITISASI PERIFER
• Terjadi penurunan nilai ambang & peningkatan
respon pada nosiseptor di ujung perifer.
• Berdampak pada hipersensitivitas pada daerah
kerusakan jaringan dan daerah inflamasi.
Setelah terjadi
kerusakan jaringan,
terjadi pelepasan
mediator inflammasi
& kimiawi seperti:
• H⁺, K⁺
• Histamin
• Leukotrien
• Prostaglandin
• Sitokin
• Bradikinin
• sP dari ujung saraf
• 5HT, = serotonin

SENSITISASI PERIFER
Tissue Damage Inflammation Sympathetic Terminals
SENSITIZING‘SOUP’
Hydrogen Ions Histamine Purines
Noradrenaline Potassium Cytokines
Bradykinin Prostaglandins NGF
Leukotrienes 5-HT
Neuropeptides
Sensitisasi Perifer ; penurunan ambang nyeri akibat terjadinya sensitisasi nosiseptor,

Sehingga rangsang yg normal tidak menyebabkan nyeri, kini jadi nyeri disebut ALODINIA.
Contohnya nyeri pd waktu mandi air hangat setelah sun-burning

Manajemen
HIPERALGESIA PRIMER
(akibat sensitisasi perifer)
Terapi Rasional dari

Hiperalgesia Primer adalah
agen anti inflammasi;
▪ NSAID non selektif
▪ Coxib (NSAID selektif)
▪ Dexametason
▪ Infiltasi Anestesi Lokal
Dilakukan sebelum insisi atau setelah pembedahan

SENSITISASI SENTRAL
Tissue Damage Hyperalgesia Spontaneus Allodynia
Primary hyperalgesia pain
CENTRAL
PERIPHERAL ACTIVITY SENSITIZATION
Nerves Damage Decreased Expansion of

Increased
threshold to spontaneous
peripheral stimuli receptive field activity
Meningkatkan eksitabilitas neuron pada SSP, sehingga input normal menghasilkan respons
abnormal.

Manajemen
HIPERALGESIA SEKUNDER
(akibat sensitisasi sentral)
Terapi Rasional dari Hiperalgesia
Primer adalah obat/Teknik yang dapat
mencegah terjadinya sensitisasi sentral
(obat anti hyperalgesic);
▪ Opioid (morfin, fentanyl atau petidin)
▪ Ketamin (NMDA antagonis)
▪ Gabapentinoid (gabapentin atau
pregabalin)
▪ Alpha 2 agonist (dexmedetomidine)
▪ Epidural kontinyus

Sesitisasi Perifer& Sentralsetelah pembedahan
→ Plastisitas dari sistem saraf
Sensitisasi sentral disebut plastisitas sistem saraf
Sensitisasi sentral
CNS
Spinal “wind-up” Inflammatory mediators
Histamine, Leukotrienes,
Norepinephrine, Cytokines,
Bradykinin, Prostaglandins,
Neuropeptides, 5-HT,
Purines, H+/K+ions
Secondary
hyperalgesia
Primary
Peripheral sensitization hyperalgesia
Modify by AHT
Jadi, setelah pembedahan terdapat
perubahan pada sistem saraf
Yang kita sebut:

“Neuro-Plastisitas dari
sistem saraf”
Neuroplastisitas didefinisikan sebagai “
kapasitas dari neuron untuk merubah struktur,
fungsi, atau profil kimiawi”→ Sensitisasi
Sentral.

Sensitisasi Nyeri Pascabedah
(setelah neuroplastisitas terjadi)
Analgesic Agents
Normal Sensory Threshold
Abnormal Sensory Antihyperalgesic /

Threshold antiallodynic Agents
Hyperalgesia / Allodynia

Gejala klinik dari nyeri
pasca bedah
Primary
Hyperalgesia
▪ HYPERALGESIA
▪ ALLODYNIA
Secondaryy
Hyperalgesia
ClinicalPain Vanished after

(Pathophysiological Pain) CHRONIC
healing
PAIN
TUJUAN UTAMA MANAJEMEN NYERI
PERIOPERATIF
01
03
Memberikan
Meningkatkan outcome analgesia yang baik
pembedahan sehingga pasien
merasa nyaman &
▪ Early ambulation dapat beraktivitas
▪ Nutrisi oral lebih dini
▪ Menurunkan morbiditas
kardiopulmonal
▪ Stress psikologis, cemas &
insomnia berkurang
▪ Mencegah respon buruk
terhadap episode nyeri di
masa depan. 02sentral yang dapat
Mencegah terjadinya sensitisasi
menyebabkan nyeri kronik
PENDEKATAN
MANAJEMEN NYERI
PERIOPERATIF
▪ Analgesia preventif
▪ Analgesia multimodal

ANALGESIA PREVENTIF
Preemptive vs Preventive
▪ Merupakan definisi yang lebih INFLAMMATORY
INCISIONAL
luas dari analgesia SURGERY
PAIN PAIN
preemptive.
• Termasuk regimen analgesia
perioperatif untuk
mengendalikan nyeri akibat
Perioperative Analgesia
sensitisasi dari SSP.
• Mencegah perkembangan
dan menetapnya nyeri Preemptive Analgesia
patologis
Preventive Analgesia
Pembedahan
Dua jalur Nyeri

Jalur Neural
Nosisepsi Jalur Humoral
Inflamasi
JALUR NYERI Transduksi
PADA Pelepasan sitokin
PEMBEDAHAN Transmisi Aktivasi COX
Modulasi
PGE 2
Persepsi
Nyeri akut
pasca bedah
Mengapa dibutuhkan multimodal
untuk nyeri pascabedah?
Ada 3 alasan kenapa dibutuhkan

multimodal.
1. Umumnya nyeri pasca bedah
adalah “multifaceted” dan
“multiple-sources”.
2. Tak ada analgesik yang sempurna
untuk semua jenis pembedahan.
3. Multimodal Analgesia bersifat
sinergik, dosis rendah
mengahasilkan analgesia optimal
dengan efek samping minimal.

Central COX-2
inhibition ACTH
ADH
GH NEUROENDOCRINE
TSH
STRESS RESPONSE
COX-2
Sympathetic
efferent Norepinephrine
Epinephrine
Blok EPIDURAL tidak Cortisol
Aldosterone
cukup sebagai single Renin
analgesia, harus
ditambahkan COX Epidural Block
inhibitor Cytokines Local Anesthetic
IL-1β
IL-2
IL-6
TNF
HUMORAL
STRESS RESPONSE
OPIOID
- Systemic
PERCEPTION - Epidural
- Subarach
Pain Ketamin, Tramadol
COX-2, COX-3 LOCAL ANESTHETIC

MULTIMODAL MODULATION
- Epidural
-Subarachnoid
ANALGESIA Descending
modulation Dorsal Horn -Peripheral nerve block
Dorsal root ganglion
No single drug can LA

produce optimal TRANSMISSION
COX-1
analgesia without COX-2
adverse effect Spinothalamic
Peripheral
tract TRANSDUCTION
nerve
Trauma
Peripheral
nociceptors
Adapted from Gottschalk A et al. Am
Fam Physician. 2001;63:1981, and
Kehlet H et al. Anesth Analg.
1993;77:1049
Multimodal Analgesia
(Balanced Analgesia)
Meskipun pembedahan sangat ringan, tidak ada
satupunobattunggalyangdapatmenghasilkan
analgesia yang optimal tanpa efek samping.
Analgesia multimodal, merupakan metode

terbaik manajemen nyeri perioperative.
“Kombinasi analgetik yang memiliki mekanisme
kerja berbeda, menghasilkan analgesia yang
sinergis”
Rasionalisasi penggunaan
analgesia multimodal
TUJUAN
Mengatasi nyeri, mengurangi efek samping
penggunaan opioid & respon stress
pembedahan, serta meningkatkan luaran klinis
(clinical outcome).
KONSEP
Kombinasi beberapa Teknik analgesia & kelas

obat-obatan yang berbeda
ALASAN KEGAGALAN
Waktu pemberian analgesic yang tidak tepat.

Multimodal Analgesia
(Balanced Analgesia)
Intervensi berbagai macam agen farmakologi nosiseptik pada titik
tangkap jalur & proses nosiseptif.
ATAU
Mekanisme kerja ▪ Transduksi : NSAIDs (COX1 & COX2)

berbagai agen ▪ Transmisi : Anestesi local
farmakologik pada: ▪ Modulasi : Opioid atau NMDA
antagonis &COX2
Penggunaan 2 atau lebih obat dengan mekanisme kerja

yang berbeda
Keuntungan Terapi Nyeri Multimodal
Opioid
▪ Mengurangi dosis dari masing-
masing analgesia
▪ Meningkatkan pain relief karena
POTENSIASI efek sinergis atau additive
▪ Dapat mengurangi keparahan
NSAIDs, efek samping dari masing-
masing obat
Acetaminophen,
blok saraf

Perioperative Multimodal
1 NMDA antagonists Analgesia
▪ Ketamine iv
2 COX-2 agents
▪ Parecoxib iv
3 NSAIDs
▪ Ibuproven iv BETTER ANALGESIA
▪ Sinergitivity
4 Paracetamol iv MULTIMODAL ▪ Additivity
REDUCE SIDE
EFFECTS
5 Opioid iv
NorAdr & 5HT
6 antagonists
▪ Tramadol iv Local Anesthesia

Step Ladder of Multimodals
Analgesia
Modification of WFSA analgesic ladder
PAIN INTESITY
Step 1 and Step 2 Strategies AND

Severe Local Anesthetic Peripheral Neural Blockade
Postoperative Step 3 (With or Without Catheter)
Pain Use of Sustained Release Opioid Analgesics
Moderate Step 1 Strategy AND

Postoperative Step 2 Intermittent Doses of Opioid Analgesics
Pain
Nonopioid Analgesic (Acetaminophen,
Mild NSAIDs, or COX-2 Specific Inhibitors)
Postoperative Step 1 AND Local Anesthetic Infiltration
Pain
TIME (Pain decreases or goes away)

Treatment options in relation to intensity of
expected post-operative pain
Mild intensity pain Moderate intensity pain Severe intensity pain(e.g.,
(e.g., inguinal hernia, (e.g., hip replacement, thoracotomy,upperabdominal
histerectomy, jaw surgery,aorticsurgery,knee
varices, laparoscopy) replacement)
surgery)
(i) Acetaminophen +wound
infiltration withlocalanesthetic.
(ii) NSAIDs(unlesscontraindicated)
(iii) Epidural localanalgesicormajor
peripheral nerveorplexusblockor
opioid injection (IVPCA)
(i) Acetaminophen + wound infiltration with local anesthetic

(ii) NSAIDs (unless contraindicated)
(iii) Peripheral nerve block (single shot or continuous infusion)
or opioid injection (IV PCA)
(i) Acetaminophen + wound infiltration with local anesthetic

(ii) NSAIDs (unless contraindicated)
(iii) Regional block analgesia
Add weak opioid or rescue analgesia with small increments of IV strong opioid if
necessary
Source: ESRA (European Society of Regional Anesthesia & Pain Therapy

TERIMAKASIH
@ppdsanestesifkulm

Management Nyeri Dr. Fathia-Compressed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Management Nyeri Dr. Fathia-Compressed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

01 Pain is always a personal

05 Although pain usually serves

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Ini adalah upacara ritual agama ….

“Nyeri adalah suatu rahmat,

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Seluruh tubuh kita bagian luar maupun bagian dalam

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

INSOMNIA CEMAS DEPRESI ANOREKSIA IMMOBILISASI

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

DISABILITY Muscle atrophy &

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Motalitas gastro Penyembuhan

Efek pada gastrointestinal

Proses katabolisme Kelemahan &

Sensitisasi saraf perifer/sentral Gangguan tidur dan Gangguan

Neuroplastisitas Nyeri kronis

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Neuron III Neuron I TRANSDUCTION

Nociceptors DHN of SC Thalamus Cerebral Cortex

Modified by AHT Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Atau sejumlah reseptor/kanal

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Apakah pasien VRS

Kenapa harus memiliki alat

▪ Total nilai BPS = 1 + 2 + 3

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-UL M

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

MANAJEMEN NYERI KRONIS :

LAKUKAN PENILAIAN KEBERHASILAN TERAPI:

Non-farmakalogik Farmakalogik Invasif

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Opioid digolongkan menjadi :

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

NYERI KRONIS ▪ Analgetik sintetik sentral,

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM

As.asetat As.piroloasetat Ketorolak

Ibuprofen As.indoloasetat Indometasin

Dept. Anestesiologi & Terapi Intensif FK-ULM