Profil Indikator Mutu

LAMPIRAN
Keputusan Direktur RS Mitra Husada

Nomor : 21/SK/DIR/RSMH/ IV/2022
Tanggal : 10 April 2022
Tentang Indikator Mutu Rumah Sakit
BAB I
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
Kegiatan peningkatan mutu merupakan kegiatan yang menyeluruh,

terintegrasi dan melibatkan seluruh unit di rumah sakit. Salah satu fokus standar
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pemilihan dan pengumpulan data
indikator mutu. Pemilihan indikator mutu tingkat rumah sakit melibatkan semua
pimpinan disemua bidang, sedangkan pemilihan indikator mutu di tingkat unit
merupakan tangung jawab kepala unit. Semua unit klinis dan non klinis memilih
indikator terkait dengan prioritasnya. Berdasarkan peraturan yang berlaku
pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah
terlatih. Indikator mutu yang diukur meliputi :
a) Indikator Nasional Mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup :
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1indikator setiap sasaran.
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1indikator.
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1indikator.
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1indikator.
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator (apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang
khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
Berikut merupakan indikator yang terpilih dan akan dilakukan pengukuran.
A. Indikator Mutu Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Operasi SC Emergency
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visit dokter spesialis
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
Profil Indikator RS Mitra Husada 1

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis/ Clinical Pathway
Meliputi : HT, diabetes, TB, HIV dan keganasan
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
13. Kepuasan Pasien
B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

2. Handover pasien
3. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
4. Penandaan lokasi operasi
5. Kepatuhan Kebersihan Tangan
6. Angka Kejadian Pasien Jatuh
7. Waktu Tunggu Rawat Jalan Pasien Poliklinik Saraf
8. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Saraf
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Neurologi
10. Tercapainya Engagements Rate (ER) di Social Media Rumah Sakit
11. Peningkatan Google Review RS. Mitra Husada
12. Waktu Tunggu Obat Racikan
13. Waktu Tunggu Obat Jadi
14. Kejadian Kecelakaan Kerja di Rumah Sakit
C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

1. IGD (11 indikator mutu)
1) Kepatuhan identifikasi pasien (INM, IMP-RS)
2) Hand over pasien (IMP-RS)
3) Angka kejadian kesalahan pemberian obat (IMP-RS)
4) Penandaan lokasi operasi (IMP-RS)
5) Kepatuhan kebersihan tangan (INM)
6) Kepatuhan Penggunaan APD
7) Kepatuhan upaya pencegahan pasien risiko jatuh (INM, IMP-RS)
8) Angka kejadian pasien jatuh (IMP-RS)
9) Emergency respon time (IMP-Unit)
10) Kejadian pulang atas permintaan sendiri (IMP-Unit)
11) Kepatuhan pemakaian gelang identitas (IMP-Unit)
2. Anggrek (12 indikator)

1) Kepatuhan jam visite dokter spesialis (INM)

8) Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh (INM, IMP-RS)
9) Angka Kejadian pasien jatuh (IMP- RS)
10) Kepatuhan jam visite dokter spesialis syaraf (IMP-RS)
11) Kelengkapan assesmen medis ≤ 24 jam (IMP-Unit)
12) Kejadian linen hilang (IMP-Unit)
3. Hemodialisa (11 indikator)

3) Angka kejadian kesalahan pemberian obat (IMP – RS)
5) Kepatuhan Penggunaan APD (INM)
8) Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD (IMP-Unit)
9) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
(IMP-Unit)
10) Kejadian clotting durante HD (IMP-Unit)
11) Kerusakan consumables alat hemodialisa (IMP-Unit)
4. Perinatologi (10 indikator)

7) Kepatuhan upaya pencegahan pasien risiko jatuh (INM)
8) Kejadian tidak dilakukan IMD pada BBL (IMP-Unit)
9) Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (IMP-Unit)
10) BBL yang mendapatkan ASI di ruang perinatologi (IMP-Unit)
5. Intensive Care Unit (12 indikator)


9) Kejadian pasien jatuh (IMP-RS)
10) Kepatuhan jam visite dokter spesialis saraf (IMP-RS)
11) Pasien yang kembali keruang HCU dengan kasus yang sama dalam
waktu ≤ 72 jam (IMP-Unit)
6. Mawar (12 indikator)

7. Aster (12 indikator)

2) Kepatuhan identifikasi pasien (INM-IMP-RS)
5) Penandaan lokasi operasi ((IMP-RS)
8) Kepatuhan upaya pencegahan pasien risiko jatuh (INM-IMP-RS)

8. Kenanga (11 indikator)
9. Melati (12 indikator)

10. IKB (11 indikator)

10) Kejadian linen hilang (IMP-RS)
11) Ketidaklengkapan informed consent (IMP-Unit)

11. Poliklinik (10 indikator)
1) Waktu tunggu rawat jalan (INM)
7) Kepatuhan penggunaan APD (INM)
9) Waktu tunggu rawat jalan poli saraf (IMP-RS)
10) Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan (IMP- Unit)
12. IBS ( 16 indikator)

1) Waktu tanggap operasi sectio sesarea emergency (INM)
2) Penundaan operasi elektif (INM)
10) Kejadian Pasien Jatuh (IMP-RS)
11) Angka ketidaklengkapan laporan anestesi yang diisi oleh dokter
spesialis anestesi (IMP-Unit)
12) Komplikasi anestesi karena intoksikasi obat local anastesi /reaksi
anestesi (IMP-Unit)
13) Operasi ulang dengan diagnosa yang sama dan atau komplikasinya
(IMP-Unit)
14) Pemakaian antibiotik profilaksis (IMP-Unit)
15) Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist (IMP-Unit)
13. Rehabilitasi medik (9 indikator)

5) Kepatuhan upaya pencegahan pasien resiko jatuh (INM-IMP-RS)

7) Jumlah pasien saraf yang melakukan rehabilitasi medik sesuai jadwal
(IMP-Unit)
8) Kesalahan tindakan rehabilitasi medik (IMP-Unit)
9) Pasien rehabilitasi medis yang drop out (IMP-Unit)
14. Laboratorium (11 indikator)

1) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium (INM)
6) Angka Kejadian Pasien jatuh (IMP-RS)
7) Kerusakan sampel darah (IMP-Unit)
8) Keterlambatan penyediaan darah (IMP-Unit)
9) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
(pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ≤ 140menit (IMP-Unit)
10) Kecepatan respon perbaikan alat laboratorium (IMP-Unit)
11) Tidak terpakainya penyediaan darah (IMP-Unit)
15. Radiologi (9 indikator)

7) Pemeriksaan ulang rontgen (IMP-Unit)
8) Waktu tunggu hasil pemeriksaan rontgen pada pasien rawat jalan
(IMP-Unit)
9) Pemeriksaan ulang CT scan terhadap pasien neurologi (IMP-Unit)
16. IPS (5 indikator)

3) Kegagalan uji bowie dick (IMP-Unit)
4) Angka kejadian kemasan rusak pada alat steril di unit IPS (IMP-Unit)
5) Kepatuhan pemakaian indikator internal pada proses sterilisasi (IMP-
Unit)

17. Rekam medis (4 indikator)
1) Penomeran rekam medis ganda (IMP-Unit)
2) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
(IMP-Unit)
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap (IMP-
Unit)
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medis poli saraf (IMP-Unit)
18. Farmasi ( 13 indikator)

1) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (INM)
2) Kepatuhan identifikasi pasien (INM)
7) Angka Kejadian Pasien Jatuh (IMP-RS)
8) Waktu Tunggu Obat Jadi (IMP-RS)
9) Waktu Tunggu Resep Obat Racikan (IMP-RS)
10) Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi (IMP-Unit)
11) KetepatanWaktu Pengiriman Barang Sesuai Dengan Jadwal (IMP-
Unit)
12) Kesesuaian Barang Yang Dikirim Sesuai Dengan Surat Pesanan (IMP-
Unit)
13) Angka Kesalahan Penulisan Etiket Obat (IMP-Unit)
19. IPSRS (2 indikator)

2) Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat (IMP-Unit)
3) Ketepatan waktu pemeliharaan AC (IMP-Unit)
20. Inventori barang ( 1 indikator)

1) Kepatuhan pelaksanaan order barang pada hari senin dan kamis (IMP-
Unit)
21. SDM & Diklat (3 indikator)

1) Tingkat kepuasan karyawan (IMP-Unit)
2) Ketepatan waktu kehadiran karyawan (IMP-Unit)
3) Terlaksananya pelatihan internal karyawan (IMP-Unit)

22. Unit gizi (8 indikator)
1) Kepatuhan identifikasi pasien (INM)
5) Kejadian sisa makan pasien (IMP-Unit)
6) Kesalahan diet pasien (IMP-Unit)
7) Angka pasien dengan diet khusus mendapat asuhan gizi (IMP-Unit)
8) Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien (IMP-Unit)
23. IT (2 indikator)
1) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/ jaringan (IMP-
Unit)
2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat informasi (IMP-Unit)
24. Costumer care (2 indikator)

1) Kepuasan pasien dan keluarga (INM)
2) Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain (INM)
25. Unit Keuangan (2 indikator)

1) Keterlambatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan (IMP-Unit)
2) Ketepatan Proses Penjaminan Rawat Jalan Asuransi (IMP-Unit)
26. Casemix (1 indikator)

1) Kelengkapan resume medis di casemix (IMP-Unit)
27. Bidang pelayanan medis (2 indikator)

1) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (INM)
2) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Neurologi (IMP-RS)
28. Komite K3 ( 1 indikator)

1) Kejadian Kecelakaan Kerja di Rumah Sakit (IMP-RS)
29. Instalasi Kamar Jenazah ( 6 indikator)

3) Kepatuhan identifikasi pasien/ jenazah (INM)
4) Ketidakpatuhan SPO Pemulasaran Jenazah (IMP-Unit)
5) Keterlambatan pemulasaran jenazah lebih dari 2 jam (IMP-Unit)

30. Komite PPI (8 indikator)
1) Kepatuhan Kebersihan tangan (INM)
3) Angka kejadian phlebitis (IMP-Unit)
4) Angka kejadian decubitus (IMP-Unit)
5) Angka kejadian ISK (IMP-Unit)
6) Angka Kejadian VAP (IMP-Unit)
7) Angka Kejadian HAP (IMP-Unit)
8) Angka Kejadian IDO (IMP-Unit)
31. Komunikasi dan Informasi (2 indikator)

1) Tercapainya Engagements Rate (ER) di Social Media Rumah Sakit
(IMP-RS)
2) Peningkatan Google Review RS. Mitra Husada (IMP-RS)
32. Pengadaan barang dan jasa (3 indikator)

1) Ketepatan waktu pengumpulan laporan data bulanan (IMP-Unit)
2) Ketepatan Waktu Pembelian Barang Rutin (IMP-Unit)
3) Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang (IMP-Unit)
33. Laundry (3 indikator)

3) Kepatuhan pengolahan linen kotor menjadi linen bersih sesuai SPO
(IMP-Unit)

INDIKATOR MUTU NASIONAL

BAB II
PROFIL INDIKATOR MUTU
A. Indikator Nasional Mutu
1. Kepatuhan kebersihan tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran keselamatan pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
pencegahan dan pengendalian infeksi fasilitas
pelayanan kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan
masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci
tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol based handrub)
dengan kandungan alcohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya
untuk menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.

4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
1) Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
atau pakaian pasien, sebelum menangani
obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
2) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
3) Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
4) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
5) Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat –
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi dimana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang

melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pada waktu observasi tidak boleh lebih 3 orang
agar dapat mencatat semua kegiatan yang
dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Kriteria eksklusi Tidak ada

Formula
N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel, Run chart
Periode Analisis Bulanan, triwulanan, tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan
kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara mengurangi
risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat,
cair,atau udara untuk melindungi pemakainya
dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan
tepat saat memberikan pelayanan kesehatan

pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh
dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi
harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel

Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Keselamatan Pasien.

2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
Operasional tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal
lahir,nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
1) Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
2) Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
3) Prosedur diagnostic : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi dan lain -
lain.
4) Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien

bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Kriteria inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan

Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini

merupakan yang tertinggi di ASIA Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di
rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka
Kematian Ibu ini mengindikasikan masih
perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan
peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan
persalinan. Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan
Bayi.
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan
ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi
seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah
sakit yang memberikan pelayanan seksio sesarea.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit.
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(penyebut) sesarea emergensi kategori I.
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria inklusi Seksio sesarea emergensi kategori I

Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat
atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep,
ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif.
Kriteri eksklusi Tidak ada

Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani
dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk

menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di
unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien
sehingga meningkatkan kepuasan pasien..
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/ menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
1) pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
2) pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
3) Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60
(pembilang) menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)

Kriteria inklusi Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi 1. Pasien medical check up, pasien poli gigi
2. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari
waktu yang sudah ditentukan.
3. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan pendaftaran pasien rawat jalan
2. Rekam medik pasien rawat jalan
3. Formulir waktu tunggu rawat jalan
Instrumen Formulir waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan
Data
2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random
Sampel Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel , Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat jalan
6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat

keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan
operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal
operasi yang ditentukan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih
(pembilang) dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 5%
Kriteria inklusi Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run Chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah/ Bedah Sentral
Jawab
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan
rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter/DPJP/spesialis
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul
06.00 – 14.00.

Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
Operasional untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00
(pembilang) – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria eksklusi 1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
2. Pasien konsul
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir kepatuhan waktu Visite dokter
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera untuk
upaya pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1.Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.

2.Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤
(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Kriteria inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.
Kriteria Eksklusi Tidak ada

Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari:
Catatan data laporan hasil tes kritis laboratorium
Instrumen Formulir pelaporan hasil kritis laboratorium
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/
Sampel Systematic Random Sampling
Periode Bulanan

Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab

Judul Indikator Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan
di rumah sakit mengacu pada formularium rumah
sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif

Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu pada formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan
pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
(pembilang) dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
(penyebut) diobservasi
Kriteria inklusi Resep yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi

dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan ekatalog
habis/ kosong.
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir kepatuhan penggunaan formularium
Pengambilan nasional
Data

Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/
Sampel Systematic random Sampling.
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter
atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah :
1) Hipertensi

2) Diabetes melitus
3) TB
4) HIV
5) Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinis di rumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical

(penyebut) pathway yang diobservasi
Kriteria inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan
Data
Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan
dan Pelaporan Triwulanan
Data Tahunan
Penanggung Bidang Pelayanan Medik

Jawab Komite Medik
Komite Keperawatan
Komite Tenaga Kesehatan lain

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
Operasional 1) Asesment awal risiko jatuh
2) Assesment ulang risiko jatuh
3) Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
(penyebut) diobservasi
Kriteria inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang

maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Pengambilan
Data
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Data Tahunan
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan

Jawab pasien

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai hak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit
belum menunaikan kewajiban tersebut maka
pasien memiliki hak untuk mengajukan
komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindak lanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan
ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan hak
pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah

Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media massa
melalui tahapan identifikasi, penetapan grading
risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
complain :
1) Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/ keluarga/
pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan
lain-lain.
2) Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial dan lain-lain.
3) Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
pengunjung.
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti
baik material maupun immaterial.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei

(penyebut)
Kriteria inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan komplain
Instrumen 1. Formulir komplain
Pengambilan 2. Laporan tindak lanjut komplain
Data
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Data Tahunan
Penanggung Kepala Bagian Humas/ Unit Pengaduan/Bagian yang

Jawab menangani complain

13. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan

pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai variabel penyusunan survei kepuasan
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan
ini meliputi:
1) Persyaratan
2) Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3) Waktu Penyelesaian
4) Biaya/Tarif
5) Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6) Kompetensi Pelaksana
7) Perilaku Pelaksana
8) Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9) Sarana dan prasarana
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome

Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 76,61
Kriteria inklusi Seluruh pasien
Kriteria eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi

kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi
Formula N
X 100 %
D
Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei

Instrumen Kuisioner
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Semesteran, tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
1. Hand over pasien

Judul Indikator Hand Over Pasien
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 26 tahun 2019 dalam
menyelenggarakan praktek keperawatan, perawat
bertugas sebagai pelaksana berdasarkan
pelimpahan wewenang.
2. Pasal 65 ayat 1 UU tenaga kesehatan dalam
melakukan pelayanan kesehatan, tenaga
kesehatan dapat menerima pelimpahan tindakan
medis dari tenaga medis.
3. UU Keperawatan pasal 29 ayat 1 perawat
bertugas sebagai pelaksana berdasarkan
pelimpahan wewenang.
Dimensi mutu Keselamatan, berorientasi pada pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan hand over pada saat transfer
pasien.
Definisi Operasional Proses pengalihan wewenang dan tanggung jawab
Variabel utama untuk memberikan perawatan klinis kepada
pasien dari satu petugas kesalah satu petugas yang
lain, termasuk
1. antar PPA (dokter, perawat, bidan), asisten

dokter, praktisi perawat,
2. antar shift
3. antar unit pelayanan
4. maupun transfer pasien dari unit rawat inap
ke ruang prosedur terapuetik.
Jenis indikator Proses
Satuan pengukuran Persentase
Numerator Jumlah serah terima pasien yang dilakukan dengan
benar sesuai standar yang ditentukan.
Denumerator Jumlah serah terima pasien dalam periode waktu 1
bulan.
Kriteria Inklusi : serah terima pasien per shift disemua
ruangan rawat inap.
Eklusi : -
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data Rekam Medis, formulir evaluasi
Instrumen Form transfer pasien
Pengambilan data
Besar Sampel Jika populasi ≤30 menggunakan total sampling.
Jika populasi >30 menggunakan rumus slovin
Cara Probability Sampling – simple random
Pengambilan Sampel sampling/stratified random sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chat
Dan Pelaporan Triwulan
Data Tahunan
Penanggung PIC Instalasi rawat inap
Jawab

2. Angka Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Standar
Judul Indikator Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Definisi Kesalahan Pemberian Obat meliputi :
oprasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Jenis Indikator Proses dan outcome
Tujuan Tergambarnya patient safety
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan obat yang tidak
sesuai dengan resep
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang menerima obat dalam
satu bulan
Inklusi Semua pasien yang menerima pelayanan obat di
farmasi atau rawat inap
Eklusi -
Formula N
×100 %
D
Target 0%
pencapaian
Sumber data Laporan kejadian keselahan pemberian obat
Cara Retrospektif

Pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
data
Besar sampel Total sampling
Pelaporan  Pelaporan dilakukan setiap
analisis bulan/triwulan/tahunan.
 Analisis dilakukan setiap bulan,
triwulan/tahunan
Instrumen Formulir pemberian obat, dan formulir kejadian
Pengambilan kesalahan pemberian obat.
data
Penanggung PIC Farmasi & Rawat Inap
jawab
3. Penandaan lokasi operasi
Judul Indikator Penandaan lokasi operasi
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Permenkes no 1691 Tahun 2011
Dimensi Keselamatan
Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian, kepatuhan dan ketelitian
operator bedah terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi.
Definisi Penandaan lokasi operasi atau site marking adalah
Operasional tindakan penandaan lokasi operasi dengan
pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan
sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh
dokter operator dengan penandaan sebagai berikut:
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien

dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat
dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten
di rumah sakit dengan menetapkan tanda bulat atau
lingkaran pada lokasi operasi, tanda tersebut harus
dibuat oleh dokter operator/orang yang akan

melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga
dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi
dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kejadian yang dilakukannya penandaan
(pembilang) lokasi operasi pada semua kasus operasi yang harus
dilakukan penandaan lokasi operasi dalam waktu 1
bulan
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan
(penyebut) penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : seluruh tindakan operasi yang harus
dilakukan penandaan.
Eksklusi : Operasi yang tidak memerlukan

penandaan lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka
atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan
ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,

jantung, TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk
penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen.
Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan

untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

Sumber Data Rekam medis, form penandaan lokasi operasi
Instrumen
Pengambilan
Data
Cara Non Probability sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC IBS, rawat inap, ICU, UGD, poliklinik
Jawab

4. Angka kejadian Pasien Jatuh
Standar
Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh
Definisi Kejadian Pasien Jatuh adalah peristiwa pasien yang
oprasional jatuh di area lingkungan rumah sakit dengan/atau
disaksikan orang lain, tidak sengaja/tidak
direncanakan, dan dengan/tanpa terjadinya cidera
yang disebabkan karena sebab apapun.
Tujuan Tergambarnya patient safety
Numerator Jumlah pasien jatuh dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan
Inklusi Semua pasien yang sedang dan/atau mendapatkan
pelayanan di area rumah sakit
Eklusi -
Formula N
×100 %
D
Target 0%
pencapaian
Sumber data Laporan kejadian pasien jatuh
Cara Retrospektif
Pengumpulan
data
sFrekuensi Bulanan
Pengumpulan
data

analisis bulan/triwulan/tahunan.
 Analisis dilakukan setiap bulan,
triwulan/tahunan
Instrumen Formulir kejadian pasien jatuh
Pengambilan
data
Penanggung Semua PIC Unit
jawab
5. Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan di Poliklinik Saraf ≤ 60

menit
Standar
Judul indikator Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan di Poliklinik
Saraf ≤ 60 menit
Dimensi Mutu
Tepat waktu, efektifitas, berfokus pada pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien

Operasional kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien
atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online) sampai mendapat
pelayanan dokter spesialis saraf.
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien
Yang dimaksud dilayani oleh dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter spesialis
saraf.
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di
rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien pada hari kerja
Jenis Indikator Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien saraf yang mendapatkan pelayanan
(pembilang) rawat jalan di poliklinik saraf ≤ 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan poliklinik saraf
(penyebut) dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan

pelayanan di poliklinik saraf
Kriteria Eksklusi -
Target ≥80%
Pencapaian
Sumber Data Data sekunder
 Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan
 Rekam medik Pasien rawat jalan
Formulir waktu tunggu rawat jalan

Formula N/D x100
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Besar sample Total sampling
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
analisis bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap triwulan/tahunan
Instrumen Formulir waktu tunggu rawat jalan
Pengumpulan
data
Penanggung PIC Instalasi Rawat Jalan
Jawab Data

6. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Saraf
Standar
Judul indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Saraf
Dimensi Mutu
Tepat Waktu & Berorientasi Pada Pasien
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP

Operasional adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 06.00-14.00
termasuk hari libur.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap
Numerator Jumlah pasien saraf yang divisite dokter spesialis
(pembilang) saraf pada jam 06.00-14.00.
Denominator Jumlah seluruh pasien saraf yang dirawat pada bulan
(penyebut) tersebut
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari
tersebut diatas jam 14.00 atau pasien konsul
Target ≥80%
Pencapaian
Sumber Data Data sekunder dari laporan visit dalam rekam medis
pasien neurologi
Formula N/D x100
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Besar sample Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
analisis bulan/triwulan/tahunan
 Analisis dilakukan setiap triwulan/tahunan
Instrumen Formulir laporan visite dokter spesialis
Pengumpulan
data
Penanggung PIC Instalasi Rawat Inap
Jawab
7. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Neurologi
Standar
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Neurologi
Dimensi Mutu Efektif, Efisien, Berorientasi Pasien
Definisi Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah
oprasional kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
RS telah menetapkan 5 clinical pathway untuk
penyakit neurologi yang memenuhi satu atau lebih
kriteria yang berlaku di RS berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya
Daftar clinical pathway neurologi adalah :

1. Stroke Infark
2. Stroke hemoragik
3. Status Epileptikus
4. Low Back Pain

5. Meningoensefalitis
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses

asuhan yaitu LOS, Pemeriksaan Penunjang, dan
Terapi yang telah distandarisasi dalam CP.
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang patuh dengan
clinical pathway neurologi
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang dilakukan
terhadap pasien neurologi
Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup CP yang diukur
Eklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri
Pasien meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula N
×100 %
D
Target ≥ 80%
Sumber data Data sekunder dari rekam medis dan formulir
Clinical Pathway
Cara Data dikumpulkan secara retrospektif
Pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
data
Besar sampel  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing
Clinical Pathway)
Pelaporan Pelaporan dilakukan setiap bulan/triwulan/tahunan.
analisis Analisis dilakukan setiap bulan,triwulan/tahunan
Instrumen Formulir audit kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan

data
Penanggung PIC Komite Pelayanan Medik
jawab
8. Tercapainya Engagements Rate (ER) di Social Media Rumah

Sakit
Standar
Judul Indikator Tercapainya Engagements Rate (ER) di Social
Media Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas
Definisi Insight Social Media merupakan wawasan konsumen
oprasional dari instagram. Wawasan konsumen diperoleh dengan
mengamati dan memberikan reaksi tentang merk,
produk, atau bahkan kebutuhan atau masalah yang
tidak terpenuhi.
ER dikatakan rendah apabila < 1%

ER dikatakan sedang apabila berada di angka 1%-
3,5%
ER dikatakan tinggi apabila berada di 3,5%-6%
ER dikatakan sangat tinggi apabila > 6%
Tujuan Tergambarnya keberhasilan strategi marketing rumah
sakit
Numerator -
Denumerator -
Inklusi Semua kegiatan konsumen yang dilakukan di media
sosial instagram rumah sakit
Eklusi -
Formula ER=Total engagement /bulan ¿ ¿ x 100

Total reach/bulan
Target ≥ 3,5
Sumber data Seluruh sosial media rumah sakit
Pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan

Pengumpulan
data
Pelaporan Pelaporan dilakukan setiap bulan/triwulan/tahunan.
analisis Analisis dilakukan setiap bulan,triwulan/tahunan
Instrumen Formulir ER social media Instagram
Pengambilan
data
Penanggung PIC Marketing
jawab
9. Peningkatan Google Review RS. Mitra Husada
Standar
Judul Indikator Peningkatan Google Review RS. Mitra Husada
Definisi Google Review merupakan salah satu fitur yang
oprasional memungkinkan pelanggan untuk mem-posting ulasan
secara publik di dalam Google mengenai pengalaman
mereka dengan layanan serta produk sebuah bisnis.
Google review bisa mempengaruhi dan menodorng
peringkat pencarian bisnis dalam search engine.
Tujuan Tergambarnya keberhasilan branding rumah sakit.
Numerator -
Denumerator -
Inklusi Semua ulasan yang terdapat pada google review
Eklusi -
Formula -
Target ≥ 4 bintang
Sumber data Ulasan google review
Pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
data
Pelaporan analisis Pelaporan dilakukan setiap bulan/triwulan/tahunan.

Analisis dilakukan setiap bulan,triwulan/tahunan
Instrumen Formulir pencatatan ulasan melalui google review
Pengambilan data
Penanggung PIC Marketing
jawab
10. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi/ Racikan Farmasi Poli
Standar
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi/ Racikan
Dimensi Mutu Tepat waktu & Berorientasi Pasien
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
oprasional tenggang waktu sejak pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan. waktu tunggu
pelayanan obat sesuai dengan standard SPM yaitu ≤
30 menit untuk obat jadi, dan ≤ 60 menit untuk obat
racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan obat ≤
30 menit untuk obat jadi atau ≤ 60 menit untuk obat
racikan
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan obat yang diberikan
Inklusi Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan
pelayanan obat
Eklusi Pelayanan obat dengan system delivery/home service
Formula N
×100 %
D
Target ≥ 80%
Sumber data Sensus harian pelayanan obat
Pengumpulan
data
Frekuensi Harian
Pengumpulan
data
Besar sampel  Total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
 Rumus slovin jika jumlah populasi > 30
 Probability Sampling – Stratified Random
Sampling
Instrumen Formulir pelayanan obat

Pengambilan data
Penanggung PIC Instalasi Farmasi Poli dan Farmasi Central
jawab
11. Kejadian Kecelakaan Kerja di Rumah Sakit
Standar
Judul Indikator Kejadian Kecelakaan Kerja di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, efesiensi dan keselamatan staf
Definisi Kecelakaan kerja adalah peristiwa terjadinya
oprasional kecelakaan selama karyawan atau pekerja bekerja/
dalam melakukan proses pekerjaan di lingkungan
rumah sakit baik fisik maupun lingkungan baik yang
menimbulkan cidera ataupun kerugian.
Tujuan Tergambarnya mutu K3 RS
Numerator -
Denumerator -
Inklusi Semua kecelakaan kerja yang terjadi di area rumah
sakit.
Eklusi -
Formula -
Target Zero accident
Sumber data Laporan Kecelakaan kerja
Pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
data
Instrumen Formulir investigasi kecelakaan kerja
Pengambilan data
Penanggung PIC Komite K3
jawab

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

C. Indikator Mutu Prioritas Unit
1. Rawat inap
1) Kejadian linen hilang
Judul Indikator Kejadian Linen Hilang
Dasar Pemikiran Manajemen pengelolaan linen menjadi sangat penting

untuk dilakukan karena merupakan salah satu fasilitas
layanan yang hasilnya berhubungan dengan
kenyamanan dan kepuasan pasien sebagai pengguna
jasa layanan.
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Mengukur kejadian linen hilang, tergambarnya sistem
pengendalian ketersedian linen.
Definisi Ketersediaan linen tidak sesuai dengan catatan stok di
Operasional ruangan, kondisi hilangnya salah satu atau beberapa
Variabel jenis linen yang jumlahnya tidak sesuai antara alokasi
awal dengan saat dilakukan stock opname.
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah linen yang hilang
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya tersedia sesuai stok
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : linen yang diterima dan dikirim sesuai stok
Formula n
x 100%
d
Metode Sensus harian
Pengumpulan
data
Sumber data Rawat inap , unit laundry, catatan stok linen
Instrumen Catatan harian penerimaan linen kotor dan
Pengambilan data penyerahan linen bersih
Besar Sampel Total sampling

Cara Non Probability Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Data Tahunan
Penanggung PIC instalasi rawat inap
Jawab
2) Kelengkapan assessment medis ≤ 24 jam
Judul Indikator Kelengkapan assesmen medis

Permenkes N0.269/Menkes/Per III/2008, tentang
Dasar Pemikiran pengisian rekam medis
Asesmen awal dari seorang pasien, baik rawat jalan
maupun rawat inap, sangat penting untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
proses pelayanan. Formulir asesmen medis dan
assesmen keperawatan harus tersedia di dalam RM.
Dimensi Mutu Terintegrasi, efektif, efisien
Tujuan Mengukur kepatuhan dan tergambarnya
tanggungjawab staf medis dan keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam
catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu
selambat – lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk
rumah sakit.
Definisi Assesment yang diisi oleh staf medis dan
Operasional keperawatan. Assesment awal medis lengkap meliputi
anamnesa, pemeriksaan medis, status lokalis,
pemeriksaan penunjang, diagnose, program kerja.
Waktu 24 jam adalah sejak pasien diterima di ruang

perawatan.
Jenis Indikator Output
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah assessmen awal pasien baru rawat inap yang
(pembilang) lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam
waktu 24 jam selama 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap pada periode waktu
(penyebut) yang sama
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : semua pasien rawat inap
Eksklusi :-
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
Instrumen Catatan rekam medis
Pengambilan Data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel 2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling

Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Instalasi rawat inap
Jawab

2. UGD
1) Emergency Respon Time
Judul Indikator Emergency respon time

Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia no 19
Dasar tahun 2016 mengenai system penanggulangan gawat –
Pemikiran darurat terpadu.
Dimensi Mutu Keselamatan (safe)

Tepat waktu (timely)
Berorientasi kepada pasien/ pengguna layanan (people-
centred)

melakukan emergency respom time, melakukan
pelayanan dengan segera sesaat setelah pasien masuk
ruang IGD.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah

Operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di
IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan/
trauma/ penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(pembilang) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu < 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat

(penyebut) yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan di unit
darurat.

Target 100 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Semua pasien gawat, pasien darurat dan
gawat-darurat
Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/ musibah massal.
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder : sensus harian, rekam medis
Instrumen Alat atau tools atau formulir emergency respon time
Pengambilan
Data
1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel 2. Rumus slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability sampling – Stratified Random Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Data Tahunan
Penanggung PIC Unit Gawat Darurat
Jawab

2) Kepatuhan Pemakaian Gelang Identitas
Judul Indikator Kepatuhan pemakaian gelang identitas

Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan
Dasar Pemikiran pasien
Tujuan Untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam

menerapkan identifikasi pasien, agar pasien
teridentifikasi dengan benar.
Definisi Kepatuhan pemakaian gelang identitas merupakan

Operasional salah satu cara dalam proses mengidentifikasi pasien
secara benar yaitu gelang dipakai saat pasien sudah
melakukan registrasi/ pendaftaran di IGD.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien IGD yang memakai gelang identitas
(pembilang)
Denominator Jumlah total pasien IGD yang dirawat pada bulan
(penyebut) tersebut
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : semua pasien IGD yang sudah mendapatkan
gelang identitas
Eklusi : pasien kiriman dari poli
n
x 100 %
d
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer melalui lembar pencatatan hasil observasi
Instrumen Formulir observasi
Pengambilan
Data
Total sampel
Besar Sampel
Pengambilan

Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan, triwulan, tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Unit Gawat Darurat
Jawab
3) Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri
1. Undang – undang no 29 tahun 2004 tantang

Dasar Pemikiran praktek kedokteran.
2. Permenkes no 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
3. Standar akreditasi hak dan kewajiban pasien
Adil (equitable)
mengukur kejadian pulang atas permintaan sendiri/
tanpa ijin dokter. Agar proses pasien mengakhiri
perawatannya di rumah sakit dilakukan dengan
baik dan benar.
Definisi Operasional APS adalah suatu kondisi dimana seorang klien
yang mendapatkan perawatan dan pengobatan yang
dinyatakan belum sembuh atau belum boleh pulang
oleh dokter atau dokter spesialis, pulang atas
permintaan klien atau keluarga klien yang disertai
dengan form APS (Atas Permintaan Sendiri) yang
ditanda tangani klien atau keluarga klien.
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
(pembilang) dalam bulan tersebut
Denominator Jumlah seluruh pasien yang sedang menjalani

(penyebut) tindakan pelayanan kesehatan atau yang dirawat
pada bulan tersebut
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien di rumah sakit yang
meminta pulang atau mengakhiri masa
perawatannya tanpa instruksi dokter/ DPJP
Eksklusi : -
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Data sekunder : rekam medis
Instrumen Alat atau tools atau formulir APS
Pengambilan Data
Total sampel
Besar Sampel
Cara Pengambilan Non Probability sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan
Pelaporan Data Triwulanan
Tahunan
Penanggung Jawab PIC Unit Gawat Darurat
3. Hemodialisa
1) Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD

Judul Indikator Kepatuhan Pasien HD terhadap jadwal HD
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 812 thn 2010 tentang

penyelenggaraan pelayanan Dialisis pada
fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Permenkes No. 11 thn 2017 tentang

keselamatan pasien.
Dimens imutu Berfokus pada pasien, tepat waktu
Tujuan Mengukur tingkat kepatuhan pasien tentang jadwal
HD.
Definisi Operasional Kepatuhan pasien HD terhadap waktu jadwal terapi
Variabel hemodialisa.
Jenis indikator Output
Numerator Jumlah pasien HD yang hadir sesuai jadwal
Denumerator Jumlah seluruh pasien HD
Kriteria Inklusi : seluruh pasien yang terjadwal untuk
hemodialisa
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data Lembar jadwal tindakan HD , rekam medis
Instrumen Form catatan waktu tindakan dan kehadiran
Pengambilan data
Besar Sampel Jika populasi ≤ 30 menggunakan total sampling
Cara Probability Sampling – Stratified Random

Pengambilan Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

Data Tahunan
Penanggung PIC ruang Hemodialisa

Jawab
2) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien

hemodialisa
Judul Indikator Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri pada

pasien HD
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No 812 thn 2010 tentang

penyelenggaraan pelayanan Dialisis pada fasilitas
2. Permenkes No. 11 thn 2017 tentang keselamatan
pasien.
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur adanya insiden ketidaktepatan Insersi Vena
dan arteri pasien HD.
Definisi 1. Ketidaktepatan pelaksanaan akses intravaskuler
Operasional baik vena maupun arteri perifer atau AV Shunt.
Variabel
2. Insersi arteri vena : tindakan menyisipkan jarum
AV Fiskula ke dalam pembuluh darah arteri atau
vena untuk akses darah masuk ke dalam mesin
hemodialysis dan akses darah masuk kembali
ketubuh pasien.
3. Ketidaktepatan Insersi arteri vena: apabila terjadi

ketidaktepatan akses pada arteri/ vena, berupa
bengkak dan perdarahan/ tembus.
Jenis indikator Proses, Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah seluruh pasien hemodialisis yang mengalami
ketidaktepatan insersi arteri vena.
Denumerator Jumlah seluruh pasien Hemodialisa

Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri
atau AV shunt lebih dari 2 kali insersi/ penusukan
setiap akses yang dimaksud.
Formula n
x 100%
d
Metode Concurent (pengumpulan data dilakukan setelah timbul
Pengumpulan kejadian).
data
Sumber data Catatan insiden, rekam medis
Instrumen Form catatan insiden
Pengambilan
data
Pengambilan
Sampel
Periode Harian, bulanan

Pengumpulan
Data
Run chart
Dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC ruang hemodialisa

Jawab
3) Kejadian clotting durante HD
Judul Indikator Kejadian clotting durante Durante HD
Dasar Pemikiran 1. Permenkes 812 tahun 2010

2. Permenkes No. 11 thn 2017.
3. SPO tindakan hemodialisa
Tujuan Tergambarnya pelayanan dialysis yang aman
bagi pasien
Definisi Operasional Terjadinya pembekuan darah sebagian atau
Variabel seluruh pada proses sirkulasi durante HD.
Jenisi ndikator Outcome
Numerator Jumlah kejadian Clotting
Denumerator Jumlah seluruh tindakan hemodialisa
Kriteria Inklusi : seluruh kejadian clotting durante HD
pada pasien hemodialisa
Formula n
x 100%
d
Metode Pengumpulan Retrospektif
data
Sumber data Rekam medis
Instrumen Form harian insiden clotting durante
Pengambilan data
Besar Sampel Jika populasi ≤30 menggunakan total sampling
Cara Probability Sampling – Stratified Random

Pengambilan Sampel Sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Dan Pelaporan
Data

Jawab

4) Kerusakan consumables alat hemodialisa
Judul Indikator Kerusakan consumables alat hemodialisa

Dasar Pemikiran 1. Permenkes 812 tahun 2010
2. Permenkes No. 11 thn 2017.
3. SPO tindakan hemodialisa
Dimensi mutu Efisiensi
Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efisien dan efektifitas serta
meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit
Definisi Operasional Kerusakan consumables alat HD adalah Jumlah
Variabel kerusakan HD pack / BHP
HD pack terdiri dari :
- Apron 1
- Hansaplas 2
- Handscon 2 pasang
- Infus set 1
- Hufafix 8 lembar
- Kasa steril 4 lembar
- Kasa depper 4 lembar
- Pinset plastik 1 buah
- Alas / perlak steril 1 buah
Jenis indikator Proses, outcome
Numerator Jumlah kerusakan alat HD pack dalam bulan
tersebut
Denumerator Jumlah total alat dalam HD pack ( n = 24 BHP )
pada semua pasien yang dilakukan HD dibulan
tersebut.
Target Pencapaian 0,5 %
Kriteria Inklusi : Alat HD pack yang rusak di ruang
Hemodialisa RS.Mitra Husada.
Eksklusi : -
Formula n
x 100%
d
Metode Pengumpulan Sensus harian
data
Sumber data Kertas kerja
Instrumen Form harian laporan kerusakan alat
Pengambilan data

Pengambilan Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Dan Pelaporan
Data

Jawab
4. Perinatologi
1) Kejadian tidak dilakukan IMD pada BBL
Judul Kejadian Tidak dilakukan Inisiasi Meyusui Dini (IMD)

Indikator pada Bayi Baru Lahir (BBL).
Dasar 1. PP No. 33 tahun 2012 tentang pemberian air susu

Pemikiran ibu eksklusif
2. Pasal 128 UU Kesehatan setiap bayi berhak

mendapatkan ASI ekslusif sejak dilahirkan
selama 6 bulan, kecuali atas indikasi medis.
Dimensi mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Untuk mengukur kejadian tindakan IMD pada BBL
Definisi IMD adalah bayi baru lahir yang diberi kesempatan
Operasional untuk memulai inisiasi menyusu sendiri segera setelah
Variabel lahir dengan membirkan kontak kulit bayi dan ibu
setidaknya 1 jam atau sampai menyusu pertama selesai
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini
pada BBL
Denumerator Jumlah bayi baru lahir sehat
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh bayi baru lahir yang tidak mendapatkan
ASI sesaat setelah lahir (IMD)
Eksklusi : bayi baru lahir yang dirujuk dirawat di
perinatologi
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan
data
Instrumen Form catatan tindakan IMD
Pengambilan
data

Pengambilan
Sampel
Periode Harian

Pengumpulan
Data
PeriodeAnalisi Bulanan, triwulan, tahunan

s
Dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Perinatologi

Jawab
2) Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Judul Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Indikator
Dasar PP No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
Pemikiran
Dimensi mutu Keselamatan, berfokus pada pasien
Tujuan Mengukur keberhasilan penanganan pasien BBLR
Definisi Ketidakmampuan petugas dalam menangani pasien
Operasional dengan kondisi bayi lahir dengan berat lahir rendah
Variabel 1500-2500 gram
Jenis indicator Proses, Output, Outcome
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah BBLR yang tidak berhasil ditangani
Denumerator Jumlah seluruh BBLR dalam periode waktu 1 bulan
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : BB bayi < 2500 gr dengan usia kehamilan < 3
minggu yang lahir di RSMH dalam perawatan instalasi
perinatologi RSMH
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan
data
Instrumen Lembar tindakan dan evaluasi penanganan BBL

Pengambilan
data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Tabel
Data Run chart
Periode
Analisis Bulanan, triwulan, tahunan
dan Pelaporan
Data

Jawab
3) BBL yang mendapatkan ASI di ruang perinatologi
Judul BBL yang mendapatkan ASI di Ruang Perinatologi

Indikator
Dasar PP No. 33 tahun 2012 tentang pemberian air susu ibu
Pemikiran eksklusif

Pasal 128 UU Kesehatan setiap bayi berhak mendapatkan
ASI ekslusif sejak dilahirkan selama 6 bulan, kecuali atas
indikasi medis

Tujuan Mengukur jumlah BBL yang mendapatkan ASI
Definisi Pemberian ASI kepada bayi baru lahir tanpa ada
Operasional Pemberian makanan tambahan, cairan gula maupun susu
Variabel formula
Jenis indicator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI di ruangan
perinatologi selama 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh BBL dalam periode waktu 1 bulan
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh bayi yang dirawat di ruang perinatologi
Ekslusi : bayi baru lahir yang dirujuk di RSMH.
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan
data
Instrumen Form catatan pemberian ASI
Pengambilan
data
Besar Sampel Jika populasi ≤ 30 menggunakan total sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Penyajian Tabel
Data Run chart
Periode Bulanan, triwulan, tahunan

Analisis
dan Pelaporan
Data
Jawab
5. ICU
1) Pasien yang kembali keruang HCU dengan kasus yang sama
dalam waktu ≤ 72 jam
Judul Pasien yang kembali keruang HCU dengan kasus yang

Indikator sama dalam waktu ≤72 jam.

Dasar SK Menteri Kesehatan NO 1778 tahun 2010 tentang
Pemikiran penyelenggaraan pelayanan Intensif Care Unit.
Dimensi mutu Keselamatan, efisien, efektifitas
Tujuan Mengukur jumlah pasien yang kembali ≤ 72 jam
Definisi Kembalinya pasien dari ruang perawatan untuk
Operasional perawatan kembali di ruang HCU dengan kasus yang
Variabel sama atau penurunan kondisi dalam waktu ≤ 72 jam .
Jenis indikator Output
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang kembali dari ruang rawat inap ke
HCU ≤ 72 jam dalam waktu 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang di rawat di HCU dalam waktu 1
bulan
Target ≤3%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh pasien yang pernah di rawat di HCU
kembali lagi setelah dirawat di ruangan rawat inap dalam
waktu < 72 jam
Eklusi : pasien yang sudah pulang kembali lagi untuk
perawatn HCU
Formula n
x 100%
d
Metode Retrospektif
Pengumpulan
data
Instrumen Form catatan transfer pasien
Pengambilan
data

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan

Data
Run chart
PeriodeAnalisi Bulanan, triwulan, tahunan

s
Dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Intensif Care Unit
Jawab
6. IKB
1) Ketidaklengkapan informed consent

Judul Indikator Ketidaklengkapan Informed consent
Dasar Pemikiran 1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. UU No. 25 tahun 2004 pasal 45 tentang praktek
kedokteran

3. Permenkes No 290 tahun 2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran.
Dimensi Mutu Keselamatan , efektifitas, berorientasi pada pasien
Tujuan Untuk mengukur pelaksanaan dan tanggung jawab
dokter dalam mengisi lembar informed consent
sebelum tindakan.
Definisi Operasional Sebagai bukti persetujuan pasien terhadap tindakan
yang akan dilakukan, setelah pasien dan keluarga
diberi penjelasan mengenai tindakan, tujuan
dilakukannya tindakan dan resiko yang mungkin
terjadi.
Numerator Jumlah Inform consent yang tidak terisi lengkap
(pembilang) oleh DPJP
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
(penyebut) tindakan
Kriteria inklusi Seluruh tindakan terhadap pasien yang telah
mendapatkan persetujuan.
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Instrumen Lembar Informed consent
Pengambilan Data
Besar Sampel Jika populasi ≤ 30 = total sampling
Jika populasi > 30 = menggunakan rumus solvin
Cara Pengambilan Probability sampling – Stratified Random Sampling

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan
Pelaporan Data Triwulanan
Tahunan
Penanggung Jawab PIC IKB

7. Poliklinik
1) Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Judul Indikator Ketidaklengkapan Resume Medis Rawat Jalan

Dasar Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi

Tujuan Mengukur kelengkapan resume medis rawat jalan
Definisi Adalah tindakan pengobatan pasien rawat jalan yang
Operasional terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan
terakhir, prosedur bedah dan riwayat perawatan.
Jenis Indikator Proses, outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ketidaklengkapan pengisian resume medis RJ
(pembilang) dalam periode waktu 1 bulan.
Denominator Jumlah resume medis rawat jalan dalam periode waktu
(penyebut) 1 bulan.
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh resume medis rawat jalan
Eksklusi :
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Form pengisian rekam medis
Pengambilan
Data
Jika populasi > 30 = menggunakan rumus solvin

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Data Tahunan
Penanggung PIC rawat jalan poliklinik

Jawab
8. IBS
1) Angka ketidak lengkapan laporan anestesi yang diisi oleh dokter
spesialis anestesi
Judul Indikator Angka ketidaklengkapan laporan anestesi yang diisi
oleh dokter spesialis anestesi.
Dasar Pemikiran KMK no 779 tahun 2008
Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya kelengkapan laporan oleh dokter
dalam mengisi catatan/ menulis laporan, setelah

melakukan tindakan anastesi.
Definisi Laporan anestesi merupakan suatu tindakan
Operasional pelaporan sebagai dokumentasi atas tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika dilakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lain yang
menimbulkan rasa sakit, dalam hal ini rasa takut
perlu ikut dihilangkan untuk menciptakan kondisi
optimal bagi pelaksanaan pembedahan.
Numerator Jumlah laporan anestesi yang tidak lengkap diisi
(pembilang) oleh dokter spesialis anestesi
Denominator Jumlah seluruh laporan anestesi
(penyebut)
Kriteria: Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan anestesi
umum dan anestesi lokal
Eksklusi : -
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medik, laporan anestesi

Instrumen Form laporan anestesi
Pengambilan
Data
Jika populasi > 30 menggunakan rumus solvin
Cara Pengambilan Probability sampling – Stratified Random

Sampel Sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan Data Triwulanan
Tahunan

Penanggung PIC IBS
Jawab
2) Komplikasi anestesi karena intoksikasi obat anastesi lokal/ reaksi

anestesi
Judul Indikator Komplikasi anestesi karena intoksikasi obat anastesi

lokal/ reaksi anestesi
Dasar Pemikiran Standar pelayanan minimal rumah sakit
Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung.
Definisi Anestesi adalah tindakan untuk membantu pasien
Operasional tidak merasa sakit selama prosedur medis dilakukan.
Anestesi sering juga disebut sebagai bius dan dapat
diberikan melalui berbagai cara, mulai dari disuntik,
dihirup, hingga dioles. Obat yang digunakan selama
proses anestesi akan membuat saraf mati rasa untuk
sementara waktu.
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi, antara
lain karena intoksikasi obat anastesi local/reaksi
anestesi.
Intoksikasi obat anastesi adalah kondisi yang bisa

terjadi akibat reaksi tubuh yang menolak pemakaian
zat atau obat yang di berikan. Hal ini bias terjadi
dalam pembiusan, dan bisa memberi dampak fatal ke
tubuh, salah satunya dapat menyebabkan kematian.
Komplikasi anestesi mencakup :
Komplikasi lokal,
1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema,
abses, nekrosis dan gangrene.
2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan
kelainan tindakan asepsis dan antisepsis.

3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena
penambahan vasokonstriktor yang
disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.
Komplikasi sistemik
1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi
neurologis dan kardiovaskuler.
2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang
lebih tinggi adalah berupa
perangsangansedangkan pengaruh pada pons
dan batang otak berupa depresi.
3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa
penurunan tekanan darah dan
depresimiokardium serta gangguan hantaran
listrik jantug.
Reaksi anestesi lokal:
 Rasa nyeri, ruam, serta pendarahan ringan di

area suntikan.
 Sakit kepala.
 Pusing.
 Kelelahan.
 Mati rasa pada area yang disuntik.
 Kedutan pada jaringan otot.
 Penglihatan kabur.
Reaksi anestesi regional:
 Sakit kepala.
 Reaksi alergi.
 Nyeri punggung.
 Perdarahan.
 Kejang.
 Sulit buang air kecil.
 Penurunan tekanan darah.
 Infeksi tulang belakang.
Reaksi anestesi umum:
 Mual dan muntah.

 Mulut kering.
 Sakit tenggorokan.

 Suara serak.
 Rasa kantuk.
 Menggigil.
 Timbul nyeri dan memar di area yang
disuntik atau dipasangkan infus.
 Kebingungan.
 Sulit buang air kecil dan kerusakan gigi.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
(pembilang) pada bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut
(penyebut)
Target ≤6%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua pasien yang dioperasi dan mendapatkan
tindakan anestesi
Kriteria eksklusi Pasien dengan riwayat alergi obat anestesi

Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis, laporan insiden keselamatan pasien
Instrumen Laporan harian instalasi bedah sentral
Pengambilan
Data
Besar Sampel Jika populasi ≤ 30 total sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC IBS
Jawab
3) Operasi ulang dengan diagnose yang sama dan atau

komplikasinya
Judul Indikator Operasi ulang dengan diagnose yang sama dan atau
komplikasinya
Dasar Pemikiran Standar pelayanan IBS

Permenkes no 290 tahun 2008
Tujuan Menilai adakah tindakan operasi ulang pada pasien
yang sebelumnya telah dilakukan tindakan yang
sama.
Definisi Operasi ulang merupakan prosedur bedah untuk
Operasional mengurangi/ mengatasi bekas luka yang Nampak
akibat terluka, cedera, dari operasi sebelumnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang sebelumnya telah di operasi kini
(pembilang) dilakukan prosedur operasi berulang.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang operasi
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria: Inklusi : pasien yang telah di operasi sebelumnya
Eksklusi : pasien yang sebelumnyatelahdioperasi,
menjalani prosedur operasi lagi tetapi diluar
penyakit, cedera atau komplikasinya.
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Register pendaftaran operasi
Pengambilan

Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC IBS
Jawab
4) Pemakaian antibiotik profilaksis
Judul Indikator Pemakaian antibiotik profilaksis

Dasar Pemikiran Antibiotik profilaksis pada pembedahan merupakan
antibiotic yang diberikan pada pasien yang
menjalani pembedahan. Tujuannya untuk
mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan
pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemakaian antibiotik
profilaksis sesuai dengan waktu yang ditentukan
Definisi Antibiotik merupakan obat yang digunakan pada
Operasional infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotik
yang tidak digunakan secara bijak dapat memicu
timbulnya masalah resistensi. Penggunaan

antibiotik secara bijak merupakan penggunaan
antibiotik secara rasional dengan
mempertimbangkan dampak muncul dan
menyebarnya bakteri resisten.
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang

diberikan sebelum, saat, dan setelah prosedur
operasi untuk mencegah terjadinya komplikasi
infeksi atau infeksi daerah operasi (IDO).
Antibiotik profilaksis bertujuan mencegah

terjadinya komplikasi infeksi pascabedah di daerah
operasi (IDO) dengan segala konsekuensinya,
seperti meningkatnya rata-rata lama rawat (average
length of stay, ALOS), meningkatnya biaya
perawatan, dan diperlukan tindakan untuk
mengatasi komplikasi, menurunnya kinerja akibat
mengalami komplikasi, dan meningkatnya
mortalitas.
Antibiotik diberikan sebelum operasi, 30-60 menit

sebelum insisi sehingga saat insisi sudah terdapat
antibiotik dalam kadar yang efektif di jaringan
target operasi. Antibiotik profilaksis diberikan
dalam dosis tunggal. Dosis ulangan diberikan pada
operasi yang berlangsung lebih dari 3 jam,
kemudian dosis ulangan diberikan 3 jam setelah
pemberian dosis pertama. Dosis ulangan diberikan
juga bila terjadi perdarahan >1500 mL (pada
anakanak perdarahan >15 mL/kgBB) dan
kelipatannya, untuk mempertahankan agar
konsentrasi dalam jaringan tetap stabil.
Jenis Indikator Outcome, proses
Numerator Jumlah seluruh pasien operasi dengan indikasi
(pembilang) profilaksis yang mendapatkan antibiotic dalam
waktu 60 menit sebelum insisi oleh operator.
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi yang mendapatkan
(penyebut) antibiotic profilaksis
Kriteria: Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan

prosedur bedah
Eksklusi : pasien operasi yang tidak diberikan
antibiotic profilaksis
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Form pemakaian antibiotik profilasis
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability sampling – stratified random sampling

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC IBS
Jawab
5) Kelengkapan Pengisian Surgical safety Checklist

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
Dasar Pemikiran Surgical safety checklist yang dibuat oleh WHO
merupakan penjabaran dari enam sasaran
keselamtan pasien diterjamahkan dalam bentuk
formulir, yang diisi melakukan checklist.
Surgical safety checklist di kamar bedah dilakukan
melalui tiga tahap yaitu sign in, time out, sign out.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur terlaksananya kepatuhan sign in, time
out dan sign out
Definisi 1. Fase sign in adalah fase sebelum induksi
Operasional anestesi koordinator secara verbal
memeriksa apakah identitas pasien telah

dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi
sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah
ditandai, persetujuan untuk operasi telah
diberikan, oksimeter pulse pada pasien
berfungsi, merupakan fase verifikasi
pertama sesaat pasien tiba di ruang terima
atau ruang persiapan atau sebelum pasien
dilakukan induksi anastesi. Tindakan yang
dilakukan pada sign in adalah memastikan
identitas, lokasi/ area operasi, prosedur
operasi serta persetujuan operasi
2. Dalam dunia pembedahan "time out"
diartikan sebagai jeda waktu sebelum pasien
dilakukan tindakan untuk memastikan
seluruh persia pan, baik alat, pasien maupun
orang yang akan melakukan tindakan
tindakan benar benar sesuai. Time out
merupakan kegiatan pra bedah yang tidak
bisa diabaikan. Time out sebelum insisi kulit
pasien
3. Fase Sign Out adalah fase tim bedah akan
meninjau operasi yang telah dilakukan.
Dilakukan pengecekan kelengkapan spons,
penghitungan instrumen, pemberian label
pada spesimen, kerusakan alat atau masalah
lain yang perlu ditangani. sign out sebelum
pasien dikeluarkan dari kamar operasi.
Jenis Indikator Outcome, proses

Numerator Jumlah Surgical safety checklist yang terisi
(pembilang) lengkap
Denominator Jumlah pasien yang akan dilakukan prosedur bedah
(penyebut)
Kriteria: Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan
prosedur bedah,
Eksklusi : tidak ada
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif

Pengumpulan
Data
Instrumen Form surgical safety
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability sampling – stratified random sampling

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan Data
Penanggung PIC IBS
Jawab
9. Rehabilitasi medik
1) Jumlah pasien saraf yang melakukan rehabilitas medik sesuai

jadwal
Judul Indikator Jumlah pasien saraf yang melakukan rehabilitasi
medik sesuai jadwal
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pasien saraf yang
mengikuti program rehabilitasi medik
Definisi Kepatuhan pasien saraf melakukan rehabilitasi
Operasional medik di Rumah sakit Mitra Husada
Jenis Indikator output
Numerator Jumlah pasien saraf yang melakukan Rehabilitas
Medik sesuai jadwal

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien saraf yang melakukan
(penyebut) rehabilitas medik dalam satu bulan
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria inklusi Semua kasus rehabilitasi medik yang direncanakan
Kriteria eksklusi
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Form register pasien
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Jawab PIC Rehabilitasi Medik
2) Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Judul Indikator Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehablitasi medik.
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah
Operasional memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi

medis.
Jenis Indikator proses
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
(pembilang) rehabilitasi medik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
(penyebut) medik dalam satu bulan.
Kriteria inklusi Kesalahan tindakan oleh terapis / pelaksana dan
petugas rehabilitasi medis.
Kriteria eksklusi Pasien rawat jalan ataupun pasien dari luar yang
datang melakukan rehablitasi medik.
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder RM Pasien
Instrumen Formulir
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Jawab PIC Rehabilitasi Medik
3) Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Judul Indikator Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Dasar Pemikiran Standar pelayanan Minimal Rumah sakit Dep Kes

RI 2008
Dimensi Mutu Efektifitas dan berkesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi Operasional Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien rawat jalan yang
tidak meneruskan program rehabilitasi yang telah
direncanakan
Numerator Jumlah seluruh pasien rehabilitas medik yang drop
(pembilang) out.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi
(penyebut) medik.
Kriteria inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi
medis sesuai program.
Formula N
X 100 %
D
Metode retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data primer
Instrumen Form register pasien
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung PIC Rehabilitasi Medik
Jawab

10. Laboratorium
1) Kerusakan Sampel Darah

Judul Indikator Kerusakan Sampel Darah
Dasar pemikiran Kerusakan sampel darah terjadi, sehingga
pemeriksaan bisa tertunda atau tidak bisa
dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan, berfokus pasien
Tujuan Untuk menjamin tersedianya sampel yang akan
diperiksa
Definisi Operasional Kejadian sampel rusak adalah tidak tersedianya
sampel pada saat akan dilakukan pemeriksaan oleh
petugas
Satuan Pengukuran Presentase darah
Numerator Jumlah kerusakan sampel darah dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah sampel darah dalam satu bulan
(penyebut)

Kriteria:
- Inklusi Seluruh sampel
- Eksklusi Tidak ada eksklusi
Formula N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data Data sekunder
Instrumen Formulir kejadian sampel yang rusak
Pengambilan Data
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Frekuensi Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
pengumpulan data
Periode Pelaporan Bulanan
data
Periode analisis data Bulanan
Penyajian data  Run chart  Control Chart
 Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan PIC Intsalasi Laboratorium
2) Keterlambatan Penyediaan Darah

Judul Indikator Keterlambatan Penyediaan Darah
Dasar pemikiran Keterlambatan penyediaan darah pada pasien rawat
inap yang membutuhkan pelayanan penyediaan
darah dapat mengakibatkan perburukan kondisi
pasien bahkan sampai meninggal.
Dimensi Mutu Aman
Tujuan Penilaian terhadap kecepatan penyediaan darah
Definisi Operasional Keterlambatan penyediaan darah adalah keadaan
dimana penyediaan darah PRC tersedia > 60 menit.
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
keterlambatan penyediaan darah
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
membutuhkan darah
Kriteria: Seluruh pasien yang membutuhkan darah
- Inklusi

- Eksklusi Darah yang inkompatible, trombosit
Formula N/D x 100%
Desain Pengumpulan Retrospektif
data
Instrumen Pengambilan Laporan Jumlah pasien yang mengalami
Data keterlambatan penyediaan darah
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode Pelaporan data Bulanan
 Grafik lain
Penanggung Jawab PIC Instalasi laboratorium
3) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

Patologi Klinik
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium Patologi Klinik
Dasar pemikiran  Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang
Penyelenggaaan Laboratorium yang baik, hal. 69,
Point 2. Kecepatan hasil pemeriksaan yang
diinginkan
 Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
 Hasil pemeriksaan laboratorium harus dilaporkan
tepat waktu.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berfokus pasien
Tujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit
untuk mempercepat pengambilan keputusan dan tindak
lanjut terhadap pasien.
Definisi Operasional 1. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium adalah
mekanisme pelaporan hasil laboratorium.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium harus dilaporkan

kepada dokter pengirim.
3. Jika dokter pengirim tidak dapat dihubungi maka
petugas laboratorium harus menginformasikan kepada
petugas kesehatan terkait di fasyankes pengirim
4. Jika dokter dan fasyankes pengirim tidak dapat
dihubungi, maka petugas laboratorium harus
menghubungi pasien/keluarga dan menginformasikan
bahwa hasil pemeriksaan telah selesai dan harus
segera di sampaikan ke dokter pengirim
5. Mekanisme pelaporan dilakukan secara langsung oleh
petugas laboratorium kepada dokter
pengirim/fasyankes atau melalui telepon
Numerator Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium ≤140 menit
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
(penyebut) bulan
Kriteria:
- Inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan
- Eksklusi Pemeriksaan cyto, pasien rawat inap, sampel darah yang

harus diperiksa di luar laboratorium RS. Mitra Husada
Formula N/D x 100%
Desain Pengumpulan Retrosfektif

data
Instrumen Laporan Pemeriksaan
Pengambilan Data
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Frekuensi Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
pengumpulan data
Periode Pelaporan Bulanan
data
 Grafik lain
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan PIC Instalasi Laboratorium

4) Kecepatan respon perbaikan alat laboratorium
Judul Indikator Kecepatan Respon Perbaikan Alat Laboratorium

Dasar pemikiran  Permenkes No. 43 tahun 2013 tentang
Penyelenggaaan Laboratorium yang baik, hal.
69, Point 2. Kecepatan hasil pemeriksaan
yang diinginkan
 Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
Tujuan Mengukur respon perbaikan alat pada saat
mengalami kerusakan.
Definisi Operasional Respon teknisi yang diukur dari jam lapor
kerusakan alat laboratorium sampai pada waktu
teknisi datang menangani kerisakan alat, dalam
waktu 1x24 jam.
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah laporan kerusakan alat laboratorium yang
mengalami keterlambatan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh kerusakan alat laboratorium
Kriteria:
- Inklusi Jumlah seluruh kerusakan alat laboratorium
Formula N/D x 100%
data
Instrumen Pengambilan Jumlah laporan kerusakan alat laboratorium yang
Data mengalami keterlambatan
data
 Grafik lain

5) Tidak terpakainya penyediaan darah
Judul Indikator Monitoring tidak terpakainya produk darah yang

sudah diorder
Dasar pemikiran PMK 91 tahun 2015 tentang standart pelayanan
darah
Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Efisiensi dalam pemakaian darah pada pasien yang
akan melakukan trasfusi darah sesuai dengan
kebutuhan.
Definisi Operasional 1. Efisiensi adalah suatu pekerjaan yang dilakukan
agar mencapai hasil yang maksimal tanpa
mengeluarkan sesuatu yang berlebihan.
2. Produk darah yang sudah diorder adalah suatu
produk darah yang sudah siap digunakan untuk
pasien.
Numerator (pembilang) Jumlah darah yang tidak terpakai yang sudah diorder
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh darah yang sudah diorder
Kriteria:
- Inklusi Jumlah seluruh darah yang sudah diorder
Formula N/D X 100%
data
Instrumen Pengambilan Jumlah darah yang tidak terpakai yang sudah diorder
Data
Besar sampel Populasi
data

 Grafik lain
11. Radiologi
1) Pemeriksaan Ulang Rontgen
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang Rontgen

Dasar Pemikiran Permenkes no. 24 tahun 2020 Tentang pelayanan
Radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi efektifitas
Tujuan Pemeriksaan Rontgen untuk mendeteksi kondisi kelainan
tulang dan sendi. Dilakukan pemeriksaan ulang Rontgen
untuk mendapatkan hasil gambaran Rontgen yang
Maksimal dan lebih jelas
Definisi Operasional Rontgen adalah tindakan menggunakan radiasi untuk
mengambil gambar bagian dalam dari tubuh seseorang.
Utamanya, rontgen digunakan untuk mendiagnosa
masalah kesehatan dan yang lainnya untuk pemantauan
kondisi kesehatan yang ada. Terdapat berbagai jenis
rontgen, masing-masing dengan kegunaan yang spesifik.
Numerator Jumlah pemeriksaan Rontgen yang di ulang
(pembilang)
Denominator Jumlah pemeriksaan Rontgen pada bulan tersebut

(penyebut)
Kriteria inklusi Seluruh pemeriksaan rontgen
Kriteria eksklusi Pasien tidak kooperatif karena penurunan kesadaran,
Apatis, pasien anak-anak yang tidak terkendali, pasien
kejang
Formula N
X 100 %
D
Data
Sumber Data Form/Registrasi pemeriksaan rontgen
Instrumen Catatan pemeriksaan Rontgen yang di ulang
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Run chart
Pelaporan Data
Penanggung PIC Radiologi
Jawab
2) Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Rontgen Pada Pasien Rawat

Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Rontgen Rawat Jalan
Radiologi
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas pelayanan, fokus pada pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan Rontgen Rawat Jalan
adalah tenggang waktu mulai pasien dilakukan
pemeriksaan sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi tidak lebih dari ≤ 2 jam.

Numerator Jumlah hasil pemeriksaan rontgen rawat jalan ≤ 2 jam
(pembilang)
Denominator Jumlah hasil pemeriksaan rontgen rawat jalan
(penyebut)
Kriteria inklusi Pelayanan pemeriksaan Rontgen Rawat Jalan
Kriteria eksklusi Pelayanan radiologi lainnya
Formula N
X 100 %
D
Data
Sumber Data Form/Data waktu tunggu hasil pemeriksaan Rontgen
Rawat Jalan
Instrumen Catatan waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Probability
Sampel
Data
Run chart
Pelaporan Data
Jawab
3) Pemeriksaan Ulang CT Scan Kepala Pada Pasien Neurologi
Judul Indikator Pemeriksaan Ulang CT Scan Kepala Pada Pasien

Radiologi
Dimensi Mutu Efektivitas, efisien, focus kepada pasien
Tujuan Mengukur angka kejadian pengulangan pemeriksaan
CT Scan pada pasien untuk mengevaluasi sebab
terjadinya pemeriksaan ulang serta menjaga kualitas
hasil pemeriksaan CT Scan.
Definisi Operasional Pemeriksaan ulang CT Scan kepala adalah diulanginya

pemeriksaan CT Scan yang disebabkan oleh faktor
pasien dan faktor lainnya pada pasien.
Numerator Jumlah pasien neurologi yang dilakukan pemeriksaan
(pembilang) ulang CT Scan.
Denominator Jumlah pasien neurologi yang dilakukan pemeriksaan

(penyebut) CT Scan.
Kriteria inklusi Seluruh pasien yang tergolong dalam pasien
Formula N
X 100 %
D
Data
Sumber Data Form/register pemeriksaan CT Scan
Instrumen Catatan pemeriksaan CT Scan kepala pada pasien yang
Pengambilan diulang
Data
Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
Data
Run chart
Pelaporan Data
Jawab

12. IPS
1) Kegagalan uji bowie dick

Judul indikator Kegagalan uji bowie dick
Departemen kesehatan RI 2009 tentang Pedoman
instalasi pusat sterilisasi.
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya tahun 2008
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya hasil uji bowie dick. Memastikan
bahwa mesin sterilisator dalam keadaan baik dan
layak digunakan
Definisi Operasional Uji bowie dick adalah uji yang dilakukan untuk
memastikan fungsi vakum pada mesin sterilisasi
steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara
keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan
melakukan proses sterilisasi. Tindakan dikatakan
gagal apabila indikator bowie dick test pack tidak
berubah warna dengan sempurna (warna asal putih
berubah menjadi hitam sempurna).
Jenis Indikator Output, outcome
Numerator (pembilang) Jumlah proses sterilisasi yang gagal menggunakan uji

bowie dick pada mesin autoclave
Denominator Jumlah seluruh hasil uji bowie dick dalam proses
(penyebut) sterilisasi pada mesin autoclave
Kriteria Inklusi Semua proses sterilisasi yang menggunakan bowie
dick test.
Kriteria Eksklusi Semua proses yang tidak menggunakan bowie dick

test
Formula N/D x100
Metode Pengumpulan 1. Retrospective
Data 2. Concurrent √
Sumber data Lembar kerja indikator
Instrumen pengambilan Form catatan hasil sterilisasi
data
Besar sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus slovin (apabila jumlah populasi >30)
Cara pengambilan Probability sampling-stratified random sampling
sampel
Periode Pengumpulan Harian,bulanan
Data
Penyajian data Table, run chart
Periode analisis dan Perbulan, triwulan
pelaporan data
Penanggung jawab PIC IPS
2) Angka kejadian kemasan rusak pada proses sterilisasi
Judul indikator Angka kejadian kemasan rusak pada alat steril

Lainnya tahun 2008
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS,
2001
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tindakan mempertahankan sterilisasi
alat, memberikan keamanan serta memudahkan

perpindahan alat dari satu tempat ke tempat lain
tanpa menyebabkan kontaminasi.
Definisi Operasional Pengemasan pada proses sterilisasi adalah untuk
membungkus peralatan medis yang akan disterilkan
baik dan benar sehingga sterilitas peralatan medis
tersebut dapat dipe.
pertahankan sampai waktu penggunaan, adapun

prinsip pengemasan yaitu steril dapat diserap
dengan baik menjangkau seluruh permukaan
kemasan dan isinya. Harus dapat menjaga sterilitasi
isinya hingga kemasan dibuka. Harus mudah dibuka
dan isinya mudah diambil tanpa menyebabkan
kontaminasi.
Syarat-syarat bahan pengemasan :
1. Memungkinkan penetrasi sterilan secara efektif
terhadap seluruh kemasan dan isi kemasan
2. Memastikan bahwa sterilitas kemasan dapat
terjamin sampai waktu kemasan tersebut
dibuka
3. Memungkinkan untuk mengeluarkan isi dari
kemasan tanpa menimbulkan kontaminasi.
Jika kemasan dalam kondisi rusak atau terbuka itu
berarti kemasan tidak steril.
Jenis Indikator Output, outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kerusakan kemasan pada alat yang
disterilisasikan
Denominator Jumlah seluruh alat yang disterilkan
(penyebut)
Kriteria Inklusi Semua alat yang dikemas setelah proses sterilisasi
Kriteria Eksklusi -
Formula N/D x100
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber data Lembar catatan harian alat
Instrumen pengambilan Form harian tindakan sterilisasi
data
Besar sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)

Rumus slovin (apabila jumlah populasi >30)
Cara pengambilan Probability sampling-stratified random sampling
sampel
Data
pelaporan data
3) Kepatuhan pemakaian indikator internal pada proses sterilisasi
Judul indikator Kepatuhan pemakaian indikator internal pada

proses sterilisasi
Lainnya tahun 2008
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS,
2001
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan unit IPS
Definisi Operasional Indikator internal adalah kontrol mutu hasil
sterilisasi yang digunakan khusus set alat dan linen
kemasan besar.
Numerator (pembilang) Jumlah alat steril yang terpasang internal indikator
pada proses sterilisasi
Denominator Jumlah alat steril yang wajib menggunakan
(penyebut) indikator
Kriteria Inklusi Semua set alat besar, duk linen besar, set ortho, set
sc
Kriteria Eksklusi Set alat single
Formula N/D x100

Metode Pengumpulan Concurent
Data
Sumber data Lembar catatan harian alat
Instrumen pengambilan Form harian tindakan sterilisasi
data
Cara pengambilan Non Probability sampling

sampel
Data
pelaporan data

13. Rekam medis
1) Penomoran rekam medis ganda
Judul Indikator Penomoran Rekam Medis Ganda/Double

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes
/ Per / III / 2008 tentang Rekam Medis mengenai
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka
diperlukan indikator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan
Definisi 1. Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
Operasional anamnese, pengobatan, tindakan medis serta
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah
sakit.
2. Nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan
kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.

Numerator Jumlah rekam medis dengan penomeran ganda dalam
(pembilang) satu bulan
Denominator Jumlah seluruh penomeran rekam medis dalam satu
(penyebut) bulan
Kriteria inklusi Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Penggandaan Nomor Rekam Medis
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Rekam Medis
Jawab
2) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat

Jalan
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan
Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 129 /
Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
2. Penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik

merupakan pelayanan yang cepat dan tepat.
Kepuasan pelanggan bergantung terhadap tepat dan
cepatnya penyediaan berkas rekam medis ke unit
pelayanan yang dituju, khususnya pelayanan rawat
jalan.
3. Pelayanan akan terhambat dengan distribusi berkas
rekam medis yang tidak sesuai, sehingga pelayanan
terganggu dikarenakan pemeriksaan pasien harus
berdasarkan ketersediaan berkas rekam medis.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat jalan
Definisi 1. Waktu penyediaan adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional oleh petugas dalam melakukan penyediaan suatu
hal yang menunjang untuk pelayanan kesehatan
bagi pasien.
2. Angka kejadian yaitu penyediaan berkas rekam
medis yang diberikan sama dengan atau kurang dari
10 menit.
Numerator Jumlah penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
(pembilang) yang ≤ 10 menit
Denominator Jumlah seluruh penyediaan dokumen rekam medis
(penyebut) rawat jalan dalam satu bulan
Kriteria inklusi Semua rekam medis pasien rawat jalan poliklinik
spesialis
Kriteria eksklusi Rekam medis rawat inap, rekam medis poliklinik saraf
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis
Pengambilan
Data
Besar Sampel Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Purposive Sampling
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Rekam Medis
Jawab
3) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat

Inap
Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan
Rawat Inap
inap.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat inap
Operasional oleh petugas dalam melakukan penyediaan suatu
hal yang menunjang untuk pelayanan kesehatan
bagi pasien.
medis yang diberikan sama dengan atau lebih dari
15 menit.

Numerator Jumlah penyediaan dokumen rekam medis rawat inap
(pembilang) yang < 15 menit
Denominator Jumlah seluruh penyediaan dokumen rekam medis
(penyebut) rawat inap dalam satu bulan
Kriteria inklusi Semua rekam medis pasien rawat inap pasien lama
Kriteria eksklusi Rekam medis rawat jalan
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Data
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Purposive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC Rekam medis
Jawab
4) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Poli Saraf

Judul Indikator Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Poli Saraf

jalan.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
jalan
Operasional oleh petugas dalam melakukan penyediaan suatu hal
yang menunjang untuk pelayanan kesehatan bagi
pasien.
medis yang diberikan lebih dari 10 menit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penyediaan dokumen rekam medis poli saraf
(pembilang) yang ≤ 10 menit
Denominator Jumlah seluruh penyediaan dokumen rekam medis poli
(penyebut) saraf dalam satu bulan
Target ≥80%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua rekam medis pasien rawat jalan poliklinik
spesialis saraf
Kriteria eksklusi Rekam medis rawat inap, rekam medis poli spesialis
selain saraf
Formula N
X 100 %
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Purposive Sampling
Pengambilan
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC rekam medis
Jawab

14. Farmasi
1) Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Judul Indikator Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi

Dasar Pemikiran Terwujudnya ketepatan dalam penyerahan
perbekalan farmasi
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian atau penyerahan perbekalan farmasi
Definisi Operasional Kesalahan Pemberian perbekalan farmasi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Jenis Indikator Ketepatan Penyerahan perbekalan farmasi
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan pembekalan farmasi
(pembilang)
Denominator Jumlah penyerahan pembekalan farmasi dalam satu
(penyebut) bulan
Kriteria inklusi Semua resep di Farmasi
Kriteria eksklusi Resep pasien rawat jalan dan rawat inap
Formula N / D X 100 %
Metode Concurent
Pengumpulan
Data
Sumber Data Seluruh pasien yang mengalami kesalahan dalam
penyerahan perbekalan farmasi
Instrumen Formulir Observasi Ketepatan Penyerahan
Pengambilan perbekalan farmasi
Data
Sampel
Periode Bulanan

Pengumpulan
Data
Pelaporan Data
2) Ketepatan Waktu Pengiriman Barang Sesuai Dengan Jadwal
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengiriman Barang Sesuai

Dengan Jadwal
Dasar Pemikiran Terwujudnya ketepatan waktu dalam pengiriman
barang sesuai dengan jadwal pengiriman
Dimensi Mutu Ketepatan waktu pengiriman perbekalan farmasi
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu dalam pengiriman
perbekalan farmasi sesuai dengan jadwal yang
ditentukan
Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman barang sesuai dengan
jadwal yaitu dalam 3x24 jam barang datang sesuai
dengan orderan barang.
Jenis Indikator Ketepatan waktu pengriman perbekalan farmasi
Numerator Jumlah seluruh barang yang diorder lebih dari 3x24
(pembilang) jam
Denominator Jumlah seluruh barang yang diorder dalam satu
(penyebut) bulan
Kriteria inklusi Jumlah ketepatan pengiriman barang 3 x 24 jam
Kriteria eksklusi Jumlah order barang dalam 1 hari
Formula N / DX 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Faktur dan Surat Pesanan
Instrumen Formulir Observasi Ketepatan pengiriman barang
Pengambilan pada faktur
Data

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Pelaporan Data
3) Kesesuaian Barang Yang Dikirim Sesuai Dengan Surat Pesanan

Judul Indikator Kesesuaian Barang Yang Dikirim Sesuai Dengan
Surat Pesanan
Dasar Pemikiran Terwujudnya kesesuaian dan ketepatan barang yang
dikirim sesuai dengan surap pesanan yang dibuat
Dimensi Mutu Ketepatan dan kesesuaian Barang Yang Dikirim
Sesuai Dengan Surat Pesanan yang dibuat
dibandingkan dengan Faktur yang datang
Tujuan Tergambarnya kesesuaian barang (perbekalan
farmasi) yang datang antara faktur dengan surat
pesanan
Definisi Operasional Kesesuaian barang yang dikirim sesuai dengan surat
pesanan berdasarkan faktur serta dibandingkan
dengan fisik barang yang datang.
Jenis Indikator Kesesuaian barang yang dikirim sesuai dengan surat
pesanan dibadingkan dengan faktur yang datang
Numerator Jumlah barang yang dikirim sesuai dengan surat
(pembilang) pesanan
Denominator Jumlah barang yang dikirim sesuai dengan pesanan
Kriteria inklusi Jumlah kesesuaian barang yang dikirim sesuai
dengan surat pesanan
Kriteria eksklusi Jumlah order barang dalam 1 hari
Formula Jumlah barang yang dikirim sesuai pesanan
X 100 %
Jumlah semua pesanan dalam 1bulan
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Faktur dan Surat Pesanan

Instrumen Formulir Observasi kesesuaian barang datang
Pengambilan sesuai dengan surat pesanan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Pelaporan Data
4) Angka Kesalahan Penulisan Etiket Obat
Judul Indikator Angka Kesalahan Penulisan Etiket Obat

Dasar Pemikiran Terwujudnya ketepatan dalam penulisan etiket
OBAT
Tujuan Tergambar terjadinya kesalahan dalam penulisan
pada etiket obat di farmasi baik rawat jalan maupun
rawat inap
Definisi Operasional Kesalahan penulisan etiket pada obat :
1. Salah dalam penulisan nama pasien
2. Salah dalam penulisan nama obat
3. Salah penulisan interval pemberian obat
4. Salah dalam penulisan aturan minum/pakai
Jenis Indikator Ketepatan penulisan etiket obat
Numerator Jumlah obat dengan kesalahan penulisan etiket
(pembilang)
Denominator Jumlah obat sesuai dengan resep dalam satu bulan
(penyebut)
Kriteria inklusi Semua resep di Farmasi
Kriteria eksklusi Resep pasien rawat jalan dan rawat inap
Formula N / DX 100 %
Metode Concurent
Pengumpulan

Data
Sumber Data Formulir Kesalahan penulisan etiket pada obat
Instrumen 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Pengambilan 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Data
Besar Sampel Non Probability Sampling
Cara Pengambilan Jumlah keslahan penulisan etiket perhari
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Pelaporan Data
15. IPSRS
1) Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Judul Indikator Kecepatan waktu menanggani kerusakan alat
Dasar Pemikiran SPM
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat
Keterlambatan waktu menangani alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan
mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
Definisi operasional petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Jumlah penanganan kerusakan alat lebih dari 15
Numerator menit
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu

Denominator
bulan
- Alat rusak/tidak berfungsi dan tidak memerlukan
sparepart
Kriteria inklusi
- Alat rusak/tidak berfungsi dan stok sparepart
tersedia
- Alat rusak/tidak berfungsi dan membutuhkan
sparepart khusus (inden)
Kriteria eksklusi
- Alat rusak/tidak berfungsi dan harus vendor yang
menangani
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
N
Formula ×100 %
D
Metode Pengumpulan
Pencatatan dan penghitungan laporan kerusakan alat
Data
Sumber Data Laporan permintaan perbaikan
Instrumen
Buku catatan laporan kerusakan alat
Pengambilan Data
Penanggung jawab Kepala IPSRS
2) Ketepatan waktu pemeliharaan AC

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan AC
Dasar Pemikiran Analisis situasi
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Tujuan
pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode
Definisi operasional
pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Jumlah pendingin udara / AC yang dilakukan
Numerator
pemeliharaan
Denominator Jumlah seluruh pendingin udara / AC
Kriteria inklusi - Jumlah ac yang dipelihara sesuai target terjadwal
Kriteria eksklusi - Pemeliharaan diluar jadwal terencana
Sumber data Buku Laporan Pemeliharaan AC
N
Formula ×100 %
D
Penanggung jawab Kepala IPSRS
16. Inventori barang

Kepatuhan Pelaksanaan order barang setiap hari senin dan kamis
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan order barang setiap hari

senin dan kamis
Ketentuan pengelolaan aset rumah sakit tercantum di
Dasar Pemikiran dalam Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
Pelayanan pengeloloan inventaris merupakan kunci
dalam menujang pelayanan prima rumah sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Kesinambungan
Tujuan Menilai kepatuhan ruangan dalam proses order
barang
Definisi 1. Identifikasi adalah tindakan mengorder barang
Operasional barang kebutuhan ATK dan lain yang
dilaksanakan sesuai dengan hari yang di tentukan.
2. Proses identifikasi dilakukan dengan visual, dan

monitoring secara sistem order barang yang
masuk

Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah Pelaksanan Order barang sesuai jadwal hari
(pembilang) Senin dan Kamis
Denominator Jumlah Total orderan masuk dalam 1 bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh order barang yang masuk
Eksklusi : -
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospective
Pengumpulan
Data
Sumber Data Form/ catatan order barang
Instrumen Formulir/ daftar order barang
Pengambilan
Data
Total sampling

Besar Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel dan run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala bagian inventaris
Jawab
PIC Kepala ruangan
17. SDM/Diklat
1) Tingkat kepuasan karyawan

Judul Indikator Tingkat kepuasan karyawan
Kepuasan karyawan penting karena berkaitan

Dasar Pemikiran langsung dengan motivasi kerja. Karyawan dengan
kepuasan kerja yang tinggi cenderung akan lebih
memiliki kepedulian terhadap organisasi yang ada
di dalamnya. Sehingga mereka akan memberikan
nilai yang superior kepada para pelanggan melalui
layanan terbaik yang bisa dilakukan. Mereka juga
cenderung lebih memiliki komitmen tinggi terhadap
organisasi.
Dimensi Mutu Effektif, keselamatan, efisien dan adil
Tujuan Tergambarnya kepuasan kerja karyawan rumah

sakit, untuk dapat diketahui kepuasan karyawan bagi
rumah sakit dalam memilih dan menempatkan
karyawan dalam pekerjaannya agar tidak terjadi hal
– hal yang tidak diharapkan.
Definisi Kepuasan kerja atau kepuasan karyawan adalah
Operasional ukuran dari tingkat kepuasan pekerja dengan jenis
pekerjaan mereka yang berkaitan dengan sifat dari
tugas pekerjaannya, hasil kerja yang dicapai, bentuk
pengawasan yang diperoleh maupun rasa lega dan
perasaan suka terhadap pekerjaan yang ditekuninya.
perasaan puas atau rasa pencapaian yang diperoleh
seorang karyawan dari pekerjaannya.
Kepuasan kerja merupakan hasil dari penilaian yang
menyebabkan seseorang mencapai nilai
pekerjaannya atau memenuhi kebutuhan dasarnya
serta membantu dalam menentukan, sejauh mana
seseorang menyukai atau tidak menyukai
pekerjaannya.
Kepuasan kerja juga dapat diartikan sebagai keadaan
emosi yang menyenangkan pada pekerjaannya.
Sedangkan kebalikannya, yaitu ketidakpuasan dapat
diartikan sebagai keadaan emosional yang tidak
menyenangkan pada pekerjaannya sehingga
menghambat atau menghalangi pencapaian nilai
pekerjaan seseorang.

Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah karyawan dengan tingkat kepuasan emosi
(pembilang) yang menyenangkan
Denominator Jumlah seluruh karyawan yang mengisi form/ angket
(penyebut) survey kepuasan karyawan
Target ≥ 80 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : seluruh karyawan rumah sakit termasuk
karyawan PHL
Eksklusi : karyawan dalam masa orientasi dan
karyawan kontrak ≤ 1 tahun.
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan karyawan
Instrumen Form/ kuisioner kepuasan karyawan
Pengambilan Data
Total sampling
Besar Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Triwulan 3
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala SDM
Jawab
PIC PIC SDM
2) Ketepatan waktu kehadiran karyawan

Judul Indikator Ketepatan waktu kehadiran karyawan
Tingkat kehadiran menjadi cerminan kedisiplinan

Dasar Pemikiran dan juga komitmen karyawan dalam bekerja. Selain
itu, tingkat kehadiran karyawan juga menunjukkan
kepatuhan karyawan dalam menjalankan peraturan
perusahaan tentang waktu kerja. Akan tetapi, tingkat
kehadiran karyawan juga wajib diukur berdasarkan
ketepatan waktu masuk dan penyelesaian pekerjaan.
Keterlambatan yang dilakukan secara berulang akan
mengurangi jam kerja yang berpengaruh pada
tingkat produktivitas karyawan
Dimensi Mutu Tepat waktu
Tujuan Menilai tingkat kepatuhan karyawan terhadap jam
kerja yang telah ditetapkan
Definisi Kehadiran kerja dimaksudkan keharusan karyawan
Operasional untuk berada di tempat kerja sesuai dengan jadwal
waktu yang telah ditetapkan, tidak datang terlambat,
tidak pulang lebih cepat dan tidak mangkir.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hari kehadiran karyawan yang tepat waktu
(pembilang) dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah total hari kehadiran karyawan dalam 1 (satu)
(penyebut) bulan
Target ≥ 80 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Seluruh karyawan
Eksklusi : -
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data absen berdasarkan fingerprint
Instrumen Daftar fingerprint berdasarkan sistem alat
Pengambilan Data
Total sampling
Besar Sampel

Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
PIC PIC SDM
3) Terlaksananya pelatihan internal karyawan
Judul Indikator Terlaksananya pelatihan internal karyawan

Pelatihan karyawan sebagai upaya mengelola atau
Dasar Pemikiran mengembangkan kompetensi personil SDM agar
mampu merealisasikan misi organisasi dalam rangka
mewujudkan visi organisasi
Dimensi Mutu Efektif, efisien
Tujuan Dengan melakukan training, para karyawan dapat
memiliki pengetahuan, kemampuan, dan
keterampilan sesuai dengan pekerjaan yang mereka
lakukan. Perusahaan selalu membutuhkan tenaga-
tenaga yang berkompeten di bidangnya untuk
meningkatkan profit dan perkembangan perusahaan.
Definisi Pelatihan internal berarti bahwa pelatihan dilakukan
Operasional di dalam lingkungan perusahaan/ organisasi.
Pelatihan internal adalah metode yang efektif,
membuat bersemangat, dan jitu untuk meningkatkan
kemampuan karyawan. Pelatihan internal memberi
keuntungan tersendiri bagi stakeholder perusahaan
dan karyawan, yang tidak didapatkan jika kita
mengirim karyawan untuk mengikuti program
pelatihan atau seminar eksternal.
Jenis Indikator Proses, output
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hari total terlaksananya pelatihan internal

(pembilang) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan
(penyebut)
Target ≥ 80 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Seluruh karyawan
Eksklusi : -
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data TOR pelatihan dan uman
Instrumen Daftar jadwal pelatihan dalam TOR
Pengambilan Data
Total sampling
Besar Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
PIC PIC SDM
18. Unit Gizi
1) Kejadian Sisa makan pasien
Judul Indikator Kejadian sisa makan pasien

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 tahun
Dasar Pemikiran 2013 tentang pedoman pelayanan gizi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi,

mengukur kejadian sisa makan pasien
Definisi Porsi makan siang non diet yang tidak habis oleh
Operasional pasien ≥1/2 porsi makan yang disediakan. Sisa
makanan yang dipantau adalah sisa makanan pasien
non diet
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang tidak menghabiskan makanan ≥
(pembilang) 1
porsi dalam periode observasi
2
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
(penyebut)
Target ≤20 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Pasien yang mendapatkan makanan non
diet
Eksklusi : Pasien puasa, pasien yang mendapat diet
enteral, pasien yang mendapatkan diet khusus
n
x 100 %
d
Formula
Metode Observasi dan retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi dan catatan petugas distribusi makan
pasien
Instrumen Formulir observasi/ form daftar distribusi makanan
Pengambilan Data pasien
Total sampling jika populasi ≤ 30
Besar Sampel Jika populasi > 30 menggunakan rumus slovin
Cara Probability Sampling – simple random sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan

Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Pengolahan Gizi
Jawab
PIC Kepala ruangan
2) Kesalahan Diet Pasien
Judul Indikator Kesalahan Diet Pasien

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 tahun
Dasar Pemikiran 2013tentang pedoman pelayanan gizi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarny efektivitas pelayanan instalasi gizi,

Tergambarnya ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan makanan kepada pasien.
Mengukur kejadian kesalahan pemberian diet pasien
Agar kesalahan dalam pemberian makanan dapat
dihindari
Definisi Kesalahan diet pasien adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet atau bentuk makanan.
Jenis Indikator Proses, Outcome
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan diet khusus yang
(pembilang) tidak sesuai
Denominator Jumlah pasien yang mendapatkan diet khusus
(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Inklusi pasien rawat inap dengan diet khusus
Eksklusi : Pasien rawat inap non diet
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan

Data
Sumber Data Catatan petugas distribusi makan pasien, catatan
permintaan makan pasien
Instrumen Form daftar distribusi makanan pasien dan form
Pengambilan Data permintaan diet pasien
Total sampling
Besar Sampel
Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Jawab
PIC Kepala ruangan
3) Angka Pasien Dengan Diet Khusus Mendapat Asuhan gizi

Judul Indikator Angka pasien dengan diet khusus mendapat asuhan
gizi
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 tahun
2013 tentang pedoman pelayanan gizi.
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi

Definisi Pasien yang bersesiko malnutrisi dan mendapat diet
Operasional khusus (DM, DH, DG dan DJ), dan pasien ICU
mendapatkan asuhan gizi dalam waktu ≤ 2 x 24
jam.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah Pasien yang bersesiko malnutrisi dan
(pembilang) mendapat diet khusus (DM, DH, DG, DJ), dan
pasien ICU yang mendapatkan asuhan gizi dalam

waktu
≤ 2x24 jam.
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan diet khusus yang
(penyebut) disurvey dalam satu bulan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria Inklusi: pasien beresiko malnutrisi dan mendapat
diet khusus (DM, DH, DG,DJ) dan pasien ICU
Eksklusi : -
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Form catatan ahli gizi
Instrumen Lembar catatan pemberian diet pasien
Pengambilan Data
Total sampling
Besar Sampel
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
PenanggungJawab Kepala Pengolahan Gizi
PIC Kepala ruangan
4) Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien

Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makan kepada pasien

Dasar Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 tahun
Pemikiran 2013tentang pedoman pelayanan gizi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi

Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Operasional adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal distribusi yang telah
ditentukan.
P : 06.30-07.00
S : 10.30-11.00
M : 16.30-17.00
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
(pembilang) mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang dirawat inap, kondisi
sadar, yang mendapat pelayanan diet makan.
Eksklusi : Pasien yang mendapat makanan dengan
diet cair.
Pasien dengan penurunan kesadaran, pasien yang
mendapatkan diet enteral
n
x 100 %
d
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Lembar catatan petugas distribusi makan pasien
Pengambilan
Data
Besa rSampel Total sampling jika populasi ≤ 30

Rumus slovin jika populasi > 30

Pengambilan
Sampel
Periode Setiap hari
Pengumpulan
Data
danP elaporan
Data
Jawab
PIC Kepala ruangan rawat inap dan Unit Gizi
19. IT

1) Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware
Judul Indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

hardware
Dasar Pemikiran 1. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
merupakan kunci utama dalam meningkatkan
kepuasan pasiennya. Rumah sakit yang
didalamnya terdapat sarana dan prasarana
membutuhkan pemeliharaan oleh petugas unit
sarana dan prasarana. Kecepatan dalam
menanggapi kerusakan alat dibutuhkan supaya
tidak menghambat pelayanan di area RS. Mitra
Husada
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 82 tahun 2013 Tentang Sistem Informasi
Manejemen Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya tingkat pelayanan penanganan
kerusakan hardware dan jaringan yang maximal di
rumah sakit
Definisi Angka yang menunjukkan keterlambatan respon
Operasional petugas EDP dalam menanggapi laporan kerusakan
hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak
laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas
EDP datang ke unit yang bersangkutan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah respon keterlambatan dalam menanggapi
(pembilang) laporan kerusakan handware
Denominator Jumlah seluruh kerusakan handware yang
(penyebut) ditindaklanjuti petugas
Kriteria inklusi Tidak adanya keterlambatan Penanganan
menanggapi kerusakan hardware dan jaringan
Kriteria eksklusi Data laporan penanganan kerusakan hardware dan

jaringan yang terlambat disampaikan
Formula N
X 100 %
D

Metode Input di Sistem Maintenance IT
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sistem laporan kerusakan hardware / jaringan
Instrumen Laporan di Sistem Maintenance IT
Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Penunjang Medis
Jawab
PIC Kepala ruang IT
2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat informasi
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat informasi

Dasar Pemikiran 1. Ketepatan waktu pemeliharaan alat rumah sakit
merupakan kunci utama dalam meningkatkan
kepuasan pasiennya. Rumah sakit yang
didalamnya terdapat sarana dan prasarana yang
membutuhkan pemeliharaan alat yang rutin oleh
petugas unit sarana dan prasarana. Kecepatan
dalam menanggapi kerusakan alat dibutuhkan
supaya tidak menghambat pelayanan di area RS.
Mitra Husada.
2. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 82 tahun 2013 Tentang Sistem Informasi
Manejemen Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat.
Definisi Waktu pemeliharaan alat informasi adalah waktu

Operasional yang menunjukkan periode pemeliharaan/service
untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeliharaan alat informasi yang dilakukan
(pembilang) pemeliharaan (service) tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh alat informasi yang seharusnya
(penyebut) dilakukan pemeliharaan dalam 1 bulan.
Kriteria inklusi Alat informasi yang perlu dilakukan pemeliharaan di
RS. Mitra Husada
Kriteria eksklusi Data laporan alat yang tidak di lakukan
pemeliharaan disampaikan
Formula N
X 100 %
D
Metode Input di Sistem Maintenance IT
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sistem Maintenance IT laporan Alat yang di lakukan
maintenance
Instrumen Laporan di Sistem Maintenance IT
Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel dan Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Penunjang Medis
Jawab
PIC Kepala ruang IT

20. Keuangan
1) Keterlambatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan

Keterlambatan Waktu Penyampaian Laporan
Judul Indikator
Keuangan
Keterlambatan waktu penyampain Laporan
Dasar Pemikiran Keuangan akan mempengaruhi tepatnya pengambilan
keputusan Pihak Manajemen
Tujuan Mengukur ketertiban administrasi keuangan dalam

hal pelaporan keuangan bulanan
Keterlembatan waktu penyampaian Laporan
Keuangan adalah suatu keadaan dimana Laporan
Definisi
Keuangan dilaporakan oleh Kepala Bagian Keuangan
Operasional
kepada Direktur Keuangan sesuai waktu yang telah
ditetapkan.
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hari keterlambatan penyampaian Laporan
(Pembilang) Keuangan
Denominator
Jumlah hari penyelesaian Laporan Keuangan
(Penyebut)
Target
≤ 20%
Pencapaian
Kriteria Inklusi Laporan keuangan yang akurat dan tepat waktu
Kriteria Eksklusi Data keuangan yang terlambat disampaikan
Formula N/D x 100%
Metode
Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Laporan Keuangan Bulanan
Instrumen
Formulir Observasi Harian
Pengambilan Data
Besar Sampel -
Cara
Non Probability Sampling
Pengambilan Data
Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data Tabel dan Line Chart
Periode Analisis
Dan Pelaporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan
Data
Penanggung
Kepala Bidang Keuangan
Jawab
2) Ketepatan Proses Penjaminan Tagihan Rawat Jalan

Asuransi
Ketepatan Proses Penjaminan Tagihan Rawat
Judul Indikator
Jalan Asuransi

Kepuasan pasien atas pelayanan Asuransi dan
Mengurangi adanya keterlambatan pengajuan klaim
Dasar Pemikiran
Asuransi sehingga Cash Flow Rumah Sakit tetap
aman.
Dimensi Mutu Kepuasan Pasien
- Meningkatkan mutu pelayanan Pasien Asuransi
- Mempercepat pengajuan klaim
Tujuan
- Menghindari konflik dengan Peserta Asuransi
- Mengurangi adanya klaim pending
Ketepatan proses penjaminan tagihan Pasien
Asuransi Rawat Jalan adalah ketepatan dalam proses
Definisi
pemilahan dan penginputan layanan pasien Rawat
Operasional
Jalan antara yang dijamin dan yang tidak dijamin
oleh Pihak Asuransi.
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numerator
Jumlah tagihan Rawat Jalan Asuransi yang benar
(Pembilang)
Denominator
Jumlah seluruh Pasien Rawat Jalan Asuransi
(Penyebut)
Target
100 %
Pencapaian
Ketepatan pemilahan dan penginputan tagihan Pasien
Kriteria Inklusi
Rawat Jalan Asuransi
Ketidaktepatan dalam pemilahan dan penginputan
Kriteria Eksklusi
tagihan Pasien Rawat Jalan Asuransi
Formula Numerator /Denominator x 100%
Metode
Data
Laporan rekap data Pasien Rawat Jalan Asuransi
Sumber Data
bulanan
Instrumen
Formulir Observasi Harian
Pengambilan Data
Besar Sampel Total Pasien Rawat Jalan setiap bulan
Cara
Non Probability Sampling
Pengambilan Data
Periode
Pengumpulan Bulanan
Data

Periode Analisis
Data
Penanggung
Kepala Sub Bagian Keuangan dan Pelayanan
Jawab
21. Casemic
Kelengkapan Resume Medis di Casemic

Judul Indikator Kelengkapan Resume Medis di Casemic
Resume Medis yang lengkap akan mempercepat
pengajuan klaim BPJS Kesehatan dan
Dasar Pemikiran
memaksimalkan kodingan dalam menentukan
nominal klaim.
Dimensi Mutu Efektivitas
- Meningkatkan mutu Rekam Medis
- Mempercepat pengajuan klaim BPJS Kesehatan
Tujuan
- Memaksimalkan koding dalam menentukan
nominal klaim
Kelengkapan resume medis merupaka cerminan mutu
Definisi
rekam medis dan pelayanan yang diberikan oleh
Operasional
Rumah Sakit
Satuan
Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah Resume Medis yang terisi lengkap dalam 1
(Pembilang) bulan
Denominator
Jumlah seluruh Resume Medis
(Penyebut)
Target
100 %
Pencapaian
Kriteria Inklusi Pengisian Resume Medis Lengkap
Kriteria Eksklusi Pengisian Resume Medis Tidak Lengkap
Formula Numerator/Denominator x 100%
Metode
Data
Sumber Data Resume Medis Pasien BPJS
Instrumen Formulir checklist data kelengkapan Resume Medis

Pengambilan Data
Besar Sampel 128 Resume Medis
Cara
Non Probability Sampling - Purposive Sampling
Pengambilan Data
Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisis
Data
Penanggung
Kepala Sub Bagian Casemic
Jawab
22. IKJ
1) Ketidakpatuhan SPO pemulasaran jenazah

Judul Indikator Ketidakpatuhan SPO pemulasaran jenazah
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
Pemikiran HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi COVID-19.
2. Fatwa MUI Nomor : 18 tahun 2020 Tentang
Pedoman Pengurusan Jenazah (Tajhiz al-
jana'iz)
Dimensi Mutu Keselamatan, berorientasi pada jenazah/ keluarga
pasien,
Tujuan Memberikan penghormatan, kerapihan, dan

kebersihan kepada jenazah serta memberikan rasa
ketenangan kepada keluarga pasien
Definisi Penerapan kepatuhan SPO pemulasaran jenazah

adalah Kegiatan petugas dalam memberikan
Operasional pelayanan pemulasaran jenazah di IKJ sesuai standar
(panduan/SPO).
Jenis Indikator Proses, outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kejadian tidak sesuai SPO pemulasaran
(pembilang) jenazah
Denominator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah
di IKJ dalam waktu 1 bulan
Target 0%
Pencapaian
Kriteria inklusi Seluruh jenazah yang dirawat di IKJ
Formula
N
X 100 %
D
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Catatan tindakan pemulasaran jenazah sesuai SPO
Instrumen Lembar pemulasaran sesuai SPO
Pengambilan
Data
Cara Non probability Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala IKJ
Jawab
2) Keterlambatan pemulasaran jenazah > 2 jam setelah pasien meninggal

Judul Indikator Keterlambatan pemulasaran jenazah > 2 jam setelah
pasien meninggal
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
Pemikiran HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
COVID-19.
2. Fatwa MUI Nomor : 18 tahun 2020 Tentang
Pedoman Pengurusan Jenazah (Tajhiz al-
jana'iz)
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifits, tepat waktu
Tujuan Menunjang efektifitas Pelayanan pemulasaran

jenazah dan memberikan kenyaman keluarga untuk
mendampingi pasien yang meninggal serta meberikan
kelancaran pelayanan jenazah laian apabila ada
pasien yang meninggal di rawat inap
Definisi Pemulasaraan jenazah adalah perawatan jenazah
Operasional sehingga jenazah layak dan aman untuk dibawa
keluarga
Jenazah adalah seseorang yang sudah mati. Seseorang
dinyatakan mati bila berhentinya secara permanen
tanpa bisa pulih lagi semua hal berikut fungsi batang
otak, fungsi sistem pernafasan dan paru-paru secara
spontan, fungsi sistem peredaran darah dan jantung
secara spontan.
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas.
Pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 2 jam setelah
pasien meninggal.
Pemulasaraan Jenazah Muslim
1. Petugas memakai APD sesuai kebutuhan
2. Jenazah laki-laki hanya dimandikan oleh petugas
laki-laki dan begitu sebaliknya kecuali dalam
dalam keadaan darurat
3. Jenazah diletakkan di meja memandikan jenazah
dengan tetap emmeperhatikan menjaga aurat
4. Petugas mengeluarkan kotoran yang mungkin
masih ada dalam perut jenazah, dengan cara

menekan dengan lembut perut jenazah dari atas
ke bawah setelah itu dubur jenazah dibersihkan.
5. Petugas melakukan wudhu terhadap jenazah
sebagaimana lazimnya orang berwudhu
6. Jenazah dimandikan dimulai dari kepala lalu
anggota tubuh bagian kanan, kemudiaan anggota
tubuh bagian kiri dan selanjutnya seluruh tubuh
7. Seluruh tubuh jenazah dimandikan sampai
dengan bersih
8. Setelah selesai dimandikan jenazah dikeringkan
dengan handuk
9. Jenazah dipindahkan ke meja yang sebelumnya
telah disiapkan kainkafan untuk selanjutnya
jenazah dikafani dan diikat sesuai kebutuhan
Pemulasaraan jenazah Nasrani

1. SDA tanpa point 5
2. Point 9 kain kafan diganti dengan mengenakan
pakaian
Pemulasaraan jenazah Hindu, Budha dan penganut

kepercayaan lain sama dengan tata cara pemulasaraan
jenazah muslim hanya point 5 tidak perlu dilakukan.
Jenis Indikator Input, proses, outcome

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah kejadian petugas yang terlambat melakukan
(pembilang) pemulasaran
Denominator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah
di IKJ
Target 0%
Pencapaian
Kriteria inklusi Jenazah yang dirawat di IKJ
Formula
N
X 100 %
D
Metode Retrospektif

Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis keterangan pasien meninggal dan
catatan kedatangan petugas pemulasaran jenazah
Instrumen Formulir waktu tanggap pemulasaran jenazah
Pengambilan
Data
Cara Non probability Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala IKJ
Jawab
23. PPI
1) VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)
Judul Indikator Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

Keselamatan Pasien.
6. Standar akreditasi nasional dan internasional
7. Menjadi pusat rujukan Pendidikan dan
pelayanan
8. Indicator penilaian utama Direktur Utama
9. Meningkatkan pasien safety
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kualitas prosedur pemasangan dan
perawatan pasien dengan ventilator
2. Menurunkan kejadian infeksi Ventilator
Associated Pneumonia (VAP)
Definisi Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah
Operasional infeksi saluran napas bawah yang mengenai
parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik
> 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-

tanda infeksi saluran napas.
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien terinfeksi Ventilator-Associated
(pembilang) Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien yang
(penyebut) tidak mengalami pneumonia sebelumnya
Target Pencapaian ≤ 5,8 ‰
Kriteria inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
a. Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab
lainnya.
b. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau
leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
c. Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya
perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya.
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
a. Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum.
b. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥0,2 dari
FiO2 sebelumnya
c. Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3cm
H2O dan PEEP sebelumnya selama 2 hari
berturut.
Kriteria eksklusi Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan

ventilator mekanik
Formula N
x 1000=… ‰
D
Metode Observasi, retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi, rekam medis
Instrumen Formulir surveilans, hasil ceklis CPIS
Pengambilan
Data
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel Run chart
Grafik batang dan garis
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI
Jawab
2) HOSPITALACQUARED PNEUMONIA (HAP)
Judul Indikator Hospital Acquared Pneumonia (HAP)

Keselamatan Pasien.
pelayanan
Tujuan 1. Tergambarnya kualitas prosedur pemasangan
dan perawatan pasien dengan ventilator
2. Menurunkan kejadian infeksi Hospital
Aqquired Pneumonia (HAP)
Definisi Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi
Operasional saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pasien di rawat di RS > 48 jam tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita
infeksi saluran nafas bawah HAP dapat diakibatkan
tirah baring lama ( koma/tidak sadar, trakeostomi,
refluk gaster, Endotracheal Tube/ETT)
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah kasus infeksi Hospital Acquired Pneumonia
(pembilang) (HAP)
Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring dalam 1
(penyebut) bulan

Target Pencapaian ≤1‰
Kriteria inklusi Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
a. Demam (≥38°C) tanpa ditemui penyebab
lainnya.
b. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau
leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
c. Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya
perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut :
a. Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum.
b. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang
memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau
tachypnea.
c. Ronki basah atau suara napas bronchial.
d. Memburuknya pertukaran gas, misalnya
desaturasi O2 (PaO2 / FiO2 ≤240), peningkatan
kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika
ditemukan >2 foto serial infiltrate baru atau
progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ;
Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun.
Kriteria eksklusi Pasien dengan pneumonia dari rumah atau luar RS.
Mitra Husada
Formula N
x 1000=… ‰
D
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi, Rekam Medis
Instrumen Formulir surveilans
Pengambilan
Data
Sampel

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Grafik batang dan garis
dan Pelaporan
Data
Jawab
3) INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)
Judul Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Keselamatan Pasien.
pelayanan
4. Indikator penilaian utama Direktur Utama
Tujuan 1. Tergambarnya data pencatatan dan pelaporan
infeksi saluran kencing (ISK)
2. Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing
(ISK)
Definisi Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis
Operasional infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni
(uretra dan permukaan kandung kemih) atau

melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-
organ pendukung saluran kemih (ginjal, uretrer,
kandung kemih, uretra dan jaringa sekitar
retroperitoneal atau rongga perinefrik, karena
penggunaan kateter urine > 48 jam.
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien terinfeksi Saluran Kemih
(pembilang)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 4,7‰
a. Demam (> 38°C)
b. Urgensi
c. Frekuensi
d. Dysuria , atau
e. Nyeri supra pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun;
a. Demam
b. Hipotermi < 37°C rektal
c. Apnea
d. Bradikardi
e. Letargi
f. Muntah – muntah
Tes diagnostik
a. Tes carik celup (dipstick) positif untuk leukosit
esterase dan atau nitrit.
b. Piuri (terdapat ± 10 leukosit per ml atau terdapat
3 leukosit per LPB (mikroskop kekuatan
tinggi/1000x) dari urin tanpadilakukan
sentrifugasi).
c. Ditemukan kuman dengan perwarnaan gram dari
urin yang tidak disentrifugasi
d. Paling sedikit 2 kultur urin ulang didapatkan
uropatogen yang sama(bakteri gram negative
atau s. Saprophyticuc 0 dengan jumlah ≥ 102
koloni permil dari urin yang tidak dikemihkan
(kateter atau aspirasi suprapubic)

e. Kultur ditemukan ≤ 105 kolono/ml kuman
pathogen tunggal (bakteri gram negative atau S.
spatophyticus) pada pasien dalam pengobatananti
mikroba efektif untuk ISK.
f. Dokter mendiagnosis sebagai ISK
g. - Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk
ISK.
Kriteria eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam dan
Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateterr
urin menetap.
Formula N
x 1000=… ‰
D
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi, rekam medik
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Control chat
dan Pelaporan
Data
Jawab
4) INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Keselamatan Pasien.

3. Menjadi pusat rujukan Pendidikan dan pelayanan
Tujuan 1. Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yangbersih sesuai standar
2. Menurunkan angka kejadian Infeksi Daerah
Operasi (IDO)
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi pada
Operasional semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksanakan di RS dan ditandai dengan rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam kurun waktu sampai
dengan 30 hari sampai 90 hari pasca tidakan
operasi/insisi tanpa pemasangan implant dan 1 tahun
untuk operasi dengan pemasangan implant.
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi Daerah
(pembilang) Operasi
Denominator Total jumlah pasien operasi
(penyebut)
Target Pencapaian 1. Operasi Bersih (B) : 0,5%
2. Operasi Bersih terkontaminasi (BT) :1%
3. Operasi terkontaminasi (T) : 1,5%
4. Operasi kotor (K): 2%
Kriteria inklusi Infeksi luka operasi dibagi 3 yaitu :
1. Infeksi luka operasi superfisial/surgical site
infection superfisial insicional site (SSI) adalah
infeksi luka ynga terjadi 30 hari setelah operasi
dan hanyamengenai kulit dan jaringan sub kutan.
Denagn gejala: aliran nanah yang purulent dari
tempat insisi atau terdapat minimal salah satu
infeksi berikut yaitu : bengkak, kemerahan, nyeri,
panas
2. Infeksi luka operasi dalam (profundal)/ surgical
site infection (SSI) Deep surgical site infection
adalah in feksi yang terjadi 30 hari sampai 90 hari
pasca tindakan operasi dengan kriteria terdapat

salah satu keadaan sebagai berikut : terdapat
drainase purulent dari tempat insisi dalam, biakan
positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan insisi dalam yang diambil
dengan cara aseptic. Insisi superfisial yang
sengaja dibuka oleh dokter dan memberikan hasil
kultur atau tidak dilakukan kultur dan setidaknya
satu gejala atau tanda seperti bangkak,
kemerahan, nyeri, demam, suhu 38°C. dokter
yang merawat menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ/rongga adalah yang
terjadi 30 hari sampai 90 hari pasca tindakan
operasi menyangkut bagian tubuh kecuali insisi
kulit biasa, fasia, lapisan otot yang dibuka atau
dimanipulasiselama tindakan operasi dan terdapat
oaling sedikit satu keadaan berikut : terdapat
drainase purulent yang berasal dari drain yang
ditempatkan pada organ/rongga terkait, biakan
positif dari specimen berupa cairan yang keluar
dari luka atau jaringan organ/rongga terkait, abses
atau tanda infeksi yang melibatkan organ/ rongga
yang dibuktikan denganpemeriksaan langsung,
prosedur infasif, pemeriksaaan histologi atau
pemeriksaan radiologi dan dokter yang
menangani menyatakan terjadinya IDO.
Jenis Operasi
1. Bersih
Dilakukan pada daera/ kulit yang pada kondisi pra
bedah tidak terdapat peradangan dan tidak
membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius dan
traktus bariier. Operasi berencana dengan
penutupan kulit primer dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup.
Contoh jenis operasi : craniotomy, strumectomi,
VP shunt, AV shunt, herniotomi, opersasi tulang
tanpa luka terbuka, biopsy, exterpasi,
myomectomi, dll
2. Bersih Tercemar

Luka operasi yang membuka traktus digestivus,
traktus billier, traktus urinarius, traktus reproduksi
kecuali ovarium.
Contoh jenis operasi : tonsilektomy, trakeostomi,
pnsinectomi, IDW, IMW, thorakotomi bersih,
gstrectomi, reseksi usus, apendiktomi, tubaplasty,
histrektomi, SC, cholesitectomi, batu ginjal, batu
ureter, batu urethrea, prostatectomy, debridement
bersih, amputasi bersih, jahit luka dll.
3. Tercemar
Operasi yang dilakukan dengan membuka saluran
pernafasan, salurn pencernan, saluran kemih,
saluran billier atau saluran reproduksi( kecuali
ovrium) dengan pencemaran nyata
Contoh Jenis Operasi : appendiktomi perporasi,
hemorrhoidectomi, recto dan atau vagina fistel
4. Kotor
a. Operasi dengan adanya perforasi membuka
saluran pernafasan, saluran percernaan,
saluran kemih, atau saluran billier yang
terinfeksi
b. Operasi dengan melalui daerah
purulen/inflamasi bacterial
c. Operasi pada luka terbuka yang sudah
melampui waktu “Golden Period”
d. Contoh jenis Operasi :
peritonitis,osteomielitis, debridement luka
kotor, necrotomi insisi abses, amputasi
ganggren, korek luka , dll
Kriteria eksklusi Pasien yang operasi diluar RS. Mitra Husada dan
tidak kontrol di poliklinik rawat jalan RS.Mitra
Husada
Formula N
X 100 %
D
Pengumpulan
Data
Pengambilan

Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel grafik batang dan garis
Run chart
dan Pelaporan
Data
Jawab
5) INFEKSI ALIRAN DARAH (IAD)
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

Keselamatan Pasien.
pelayanan
Tujuan 3. Tergambarnya data pencatatan dan pelaporan
infeksi saluran kencing (ISK)
4. Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing
(ISK)
Definisi Infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter
Operasional intravaskuler, adalah infeksi aliran darah terkait
pemasangan Central Venous Catheter (CVC),
peripheral catetheter, catheter haemodialysis,

arterial line, Peripheral Inserted Central Catheter
(PICC), intraaotric ballon pump dengan konfirmasi
laboratorium.
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien terinfeksi aliran darah (IAD)
(pembilang)
Denominator Jumlah terpasang catheter central line
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 3,5‰
- Ditemukan pathogen dari biakan spesimen darah
darah kateter intravaskuler dan dari darah perifer
tidak berkaitan dengan infeksi ditempat lain.
- Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda
berikut: demam > 38 °C, menggigil atau
hipotensi tanpa penyebab lainnya dan diperoleh
hasil laboratorium hasil yang positif yang tidak
berhubungan dengan infeksi ditempat lain.
- Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan
kateter intravaskuler pada anak usia < 1tahun:
memiliki minimal satu dari tanda-tanda berikut:
a. Demam (suhu tubuh > 38 °C per rektal)
b. Hipotermi ( <37 °C per Rektal), apnea, atau
bradikardi
c. Tidak ditemukan sumber infeksi selain
pemasangan kateter vaskuler,
d. Terdapat bakteri pathogen dalam biakan
kuman
Kriteria eksklusi Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di
RS.Mitra Husada.
Formula N
x 1000=… ‰
D
Metode Observasi, Rekam Medis
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Data

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart grafik batang dan garis
dan Pelaporan
Data
Jawab
6) PHLEBITIS
Judul Indikator Phlebitis

Keselamatan Pasien.
pelayanan
5. Meningkatkan pasien safety mencegah timbulnya
plebitis
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian
phlebitis
2. Menurunkan angka kejaian phlebitis
Definisi Phlebitis adalah luka pada daerah local tusukan infus
Operasional ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar,
bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat
purulent atau mengeluarkan cairan bila ditekan.
Phlebitis merupakan peradangan pada vena perifer
dan merupakan salah satu komplikasi pemasangan

IVL, insiden phlebitis setelah pemasangan IV kateter
> 48 jam dimana tidak ada infeksi sebelumnya
Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah kasus phlebitis
(pembilang)
Denominator Jumlah hari pemasangan infus
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 1‰
Kriteria inklusi Pasien rawat inap dengan kateter Intra vena
kriteria phlebitis :
1. Merah, bengkak terasa panas seperti terbakar dan
sakit bila ditekan pada vaskuler yang terlihat
2. Demam (>38 ºC)
3. Kultur semikuantitatif dari ujung kanula
intravaskuler tumbuh >15 koloni mikroba
4. Adanya aliran nanah pada vaskuler yang terlihat
Kriteria eksklusi Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan Intra

Vena Line dan pasien dengan phlebitis yang didapat
di luar RS. Mitra Husada
Formula N
x 1000=… ‰
D
Metode Observasi, Rekam Medis
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

dan Pelaporan
Data
Jawab
7) DEKUBITUS
Judul Indikator Dekubitus

Keselamatan Pasien.
pelayanan
Tujuan Untuk mencegah terjadinya dekubitus dalam
memberikan pelayanan / tindakan medis dan
keperawatan pada pasien
Definisi Dekubitus merupakan sebuh ulkus akibat tekanan
Operasional yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar
jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan
tulang sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan
yang dikombinasi dengan pergeseran atau gesekan

Satuan Permil
Pengukuran
Numerator Jumlah kasus Dekubitus
(pembilang)
Denominator Jumlah hari lama tirah baring
(penyebut)
Target Pencapaian 0‰
Kriteria inklusi Pasien baru setelah 24 jam Masuk RS dengan tirah
baring
Kriteria decubitus :
1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan
tanda berikut, yang tidak diketahui penyebab
lainnya : kemerahan, sakit, atau pembengkakan
di tepian luka tekan
2. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar dan hasil kultur darah
positip
Kriteria eksklusi Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat diluar
rumah sakit.
Formula N
x 1000=… ‰
D
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Pengambilan
Data
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data

Jawab
24. Pengadaan barang dan jasa
1) Ketepatan waktu Pengumpulan Laporan Data Bulanan
Ketepatan waktu Pengumpulan Laporan Data

Judul Indikator
Bulanan
Pengadaan barang / jasa dibentuk untuk membantu
dalam hal memenuhi kebutuhan operasional rumah
sakit, dimana setiap pengadaan barang / jasa dibuat
sebuah sistem terpadu dan kerjasama dari setiap
Dasar Pemikiran
bidang agar tidak mengalami hambatan dalam hal
persediaan atas kebutuhan barang / jasa di rumah
sakit, dan mampu meningkatkan pelayanan rumah
sakit kepada setiap konsumennya.
Efektifitas, efisiensi dan berkesinambungan
Dimensi Mutu
pelayanan
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
Tujuan sesuai dengan yang telah tertuang dalam KPI
Pengadaan Barang
Definisi Ketepatan pengumpulan

Laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
Operasional (setiap tanggal 5 bulan berikutnya) kepada Kepala
Bidang Admistrasi dan Umum

Satuan Persentase
Pengukuran
Jumlah pengumpulan data bulanan yang dilaporkan
Numerator (N)
tepat waktu
Denumerator (D) Jumlah pengumpulan data bulanan yang dilaporkan
Formula N/D x 100%
Targen
Pencapaian 100%
Laporan yang dikirim setiap bulan kepada Kepala
Kriteria Inklusi Bidang Admistrasi dan Umum (data bulanan
kegiatan bagian pengadaan barang & jasa).
Kriteria Exklusi -
Formula N
X 100 %
D
Metodologi - Retrospektif
Pengumpulan
Data - Concurrent
Sumber Data Surat Permintaan barang dari Unit & Penawaran
Harga Dari vendor
Instrumen Hasil rekapitulasi pengumpulan data bulanan
Pengambilan
Data
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

2) Ketepatan Waktu Pembelian Barang Rutin
Judul Indikator Ketepatan Waktu Pembelian Barang Rutin
Ketepatan waktu (timeliness) yaitu rentang waktu
atau lamanya hari yang dibutuhkan untuk pembelian
Dasar Pemikiran barang dari PO diajukan kebagian pengadaan barang
kemudian barang dipenuhi/dilakukan pembelian
kurang dari batas waktu yang ditentukan
Dimensi Mutu
pelayanan
Agar pelayanan operasional logistik tidak terganggu
Tujuan dikarenakan keterlambatan datangnya setiap barang
yang dipesan
Ketepatan waktu realisasi permintaan pembelian
barang rutin adalah ketepatan pemenuhan
Definisi
kebutuhan / permintaan logistik ATK & Dapur sesuai
Operasional
dengan permintaan kurang dari 7 hari terhitung dari
PO yang diajukan

Satuan Persentase
Pengukuran
Jumlah pembelian barang yang dilakukan tepat
Numerator (N)
waktu
Denumerator (D) Jumlah seluruh pembelian barang

Targen
Pencapaian 100%
kegiatan bagian pengadaan barang & jasa).
Kriteria Exklusi -
Formula N/D x 100%
Pengumpulan
Data - Concurrent
Sumber Data Surat Pesanan / PO

Instrumen Pengajuan kebutuhan rutin ruangan
Pengambilan
Data

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Staf pembelian
Jawab
3) Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang

Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik
Judul Indikator
barang
Surat Pesanan atau yang biasa disebut dengan PO
adalah dokumen pemesanan barang yang dibuat oleh
pembeli dan ditujukan kepada pihak penjual. PO
Dasar Pemikiran
dibuat untuk memperjelas pesanan pembelian dari
pihak pembeli sehingga menghindari kesalahan
pesanan saat barang tiba di tempat tujuan.
Dimensi Mutu
pelayanan
Tujuan Meminimalisir kesalahan dalam pembelian barang
Ketidaksesuian surat pesanan dengan fisik barang
/bahan adalah barang yang sudah dipesan ke pihak
Definisi penjual tiba di tujuan (rumah sakit mitra husada )
Operasional namun tidak sama dengan surat pemesanan seteleh
dilakukan kroscek sebelum ditandatanganinya serah
terima barang oleh petugas.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator (N) Jumlah barang yang diterima sesuai dengan pesanan
Jumlah pesanan (pengajuan) yang masuk ke bagian
Denumerator (D)
pengadaan
Targen 0%

Pencapaian
kegiatan bagian pengadaan barang dan jasa).
Kriteria Exklusi -
Formula N/D x 100%
Pengumpulan
Data - Concurrent
Surat Pesanan / PO dan Penerimaan Barang
SUMBER DATA
Instrumen Pengajuan kebutuhan rutin ruangan

Pengambilan
Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung Staff Pembelian
Jawab
25. Laundry
Kepatuhan pengolahan linen kotor menjadi linen bersih sesuai SPO
Judul Indikator Kepatuhan pengolahan linen kotor menjadi linen

bersih sesuai SPO
Dasar Pemikiran 1) Agar mutu pelayanan linen tetap terjaga
dengan baik dan tidak merupakan sumber
infeksi atau perantara infeksi, maka
diperlukan suatu manajemen linen yang baik
dirumah sakit mulai dari perencanaan,
pencucian linen kotor menjadi linen bersih
yang dapat membuat pasien nyaman dan

mencegah penyebaran infeksi.
2) Permenkes RI no 1204 tahun 2004 tentang
persyaratan kesehatan lingkungan
3) Depkes RI tahun 2004 tentang Pedoman
manajemen linen di rumah sakit
Tujuan Untuk mendapatkan kualitas linen yang baik,nyaman,
dan siap pakai
Definisi Linen kotor merupakan sumber kontaminasi udara di
Operasional rumah sakit.Penanganan linen dilakukan secara rutin,
seperti waktu membersihkan tempat tidur,
pengangkutan linen sepanjang koridor dan ruang -
ruang di rumah sakit yang terdapat linen kotor dapat
menebarkan mikroba ke seluruh bagian rumah sakit.
Linen adalah semua produk tenun yang digunakan

dalam pelayanan rawat inap , rawat jalan di rumah
sakit, bahan (alat yang terbuat dari kain, tenun.
Terdiri dari Laken, Boven Laken, Steik Laken,
Sarung Bantal & Guling, Selimut Baju Perawat,
Linen di OK, Doek, Gorden,Wash lap dan lain – lain.
Laundry adalah tempat pencucian linen yang
dilengkapi dengan sarana penunjangnya berupa
mesin cuci, alat dan disinfektan, mesin uap,
pengering, meja dan mesin strika.
Kepatuhan pengelolaan linen adalah kepatuhan

petugas dalam pengelolaan linen kotor menjadi
bersih sesuai SPO yang ditetapkan.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah subjek/ petugas yang patuh melakukan
(pembilang) pengelolaan linen sesuai SPO dalam waktu 1 bulan.
Denominator Jumlah total peluang petugas yang melakukan
(penyebut) pengelolaan linen kotor menjadi linen dalam waktu 1
bulan.
Target ≥ 80%
Pencapaian

Kriteria inklusi Seluruh petugas yang melakukan pengelolaan linen
Kriteria Eksklusi Tidak ada

Formula N
X 100 %
D
Metode observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Formulir hasil observasi
Instrumen Formulir observasi kepatuhan pengelolaan linen
Pengambilan
Data
Cara Non Probability Sampling – Stratified Random

Pengambilan Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC unit laundry
Jawab
Ditetapkan di : Pringsewu
Pada Tanggal : 10 April 2022
Direktur RS.Mitra Husada

dr. Elga Ria Vinensa. MMR
NIK. A11.092015

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

Keputusan Direktur RS Mitra Husada

Kegiatan peningkatan mutu merupakan kegiatan yang menyeluruh,

Berikut merupakan indikator yang terpilih dan akan dilakukan pengukuran.

A. Indikator Mutu Nasional Mutu (INM)

Profil Indikator RS Mitra Husada 1

B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

2. Anggrek (12 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 2

3. Hemodialisa (11 indikator)

4. Perinatologi (10 indikator)

5. Intensive Care Unit (12 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 3

6. Mawar (12 indikator)

7. Aster (12 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 4

9. Melati (12 indikator)

10. IKB (11 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 5

12. IBS ( 16 indikator)

13. Rehabilitasi medik (9 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 6

14. Laboratorium (11 indikator)

15. Radiologi (9 indikator)

16. IPS (5 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 7

18. Farmasi ( 13 indikator)

19. IPSRS (2 indikator)

20. Inventori barang ( 1 indikator)

21. SDM & Diklat (3 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 8

24. Costumer care (2 indikator)

25. Unit Keuangan (2 indikator)

26. Casemix (1 indikator)

27. Bidang pelayanan medis (2 indikator)

28. Komite K3 ( 1 indikator)

29. Instalasi Kamar Jenazah ( 6 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 9

31. Komunikasi dan Informasi (2 indikator)

32. Pengadaan barang dan jasa (3 indikator)

33. Laundry (3 indikator)

Profil Indikator RS Mitra Husada 10

Profil Indikator RS Mitra Husada 11

A. Indikator Nasional Mutu

1. Kepatuhan kebersihan tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Profil Indikator RS Mitra Husada 12

Profil Indikator RS Mitra Husada 13

Kriteria eksklusi Tidak ada

Profil Indikator RS Mitra Husada 14

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Profil Indikator RS Mitra Husada 15

Profil Indikator RS Mitra Husada 16

Profil Indikator RS Mitra Husada 17

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Profil Indikator RS Mitra Husada 18

Profil Indikator RS Mitra Husada 19

Kriteria eksklusi Tidak ada

Profil Indikator RS Mitra Husada 20

Profil Indikator RS Mitra Husada 21

Profil Indikator RS Mitra Husada 22