Dr. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.
S(K)
1. Nn. Rizqi Novikasari / Merak Dasar, 4.4 -- Leader Interna
2. Tn. Rosyid Ridho/ Kepodang Dasar 8.1 -- leader BS pro IOM
3. Tn. Toha / kepodang 1 -- Leader BS pro IOM
4. An. Shezan/ Kutilang Lt. Dasar/ kamar 12/ EEG LT
Dr. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.S(K)
1. Nn. Rizqi Novikasari / Merak Dasar, 4.4 -- Leader Interna
S *Follow Up Neurologi*
Leader dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD-KR
Pasien membuka mata spontan, mampu komunikasi dan mengikuti instruksi sederhana.
Tampak sesak, bengkak kedua tangan dan kaki, berat pada tangan kiri. kedua kaki sudah dibebat elastic bandage
Kejang (-), kejang terakhir 2 minggu yang lalu
O *Pemeriksaan*
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: GCS E4M6V5
TD: 120/90 mmhg
N: 84 x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36 C
SpO2 100% NRM 10 lpm
Mata : pupil bulat isokor 3mm/3m, reflek cahaya direct indirect +/+
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dbn
Motorik Sup Inf
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/444 (bengkak)// 444/444 (bengkak)
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dbn
Vegetatif dbn
Hasil lab 31/5/23
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 5.6 mmol/L 3.5 - 5.0 H
Chlorida 101 mmol/L 95 - 105
Hasil lab 30/5/23
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.7 g/dL 11.7 - 15.5
Hemoglobin 13.7 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 44 % 32 - 62
Eritrosit 4.93 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.8 pg 27.00 - 32.00
MCV 89.2 fL 76 - 96
MCHC 31.1 g/dL 29 - 36
Leukosit 7.9 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 195 10^3/uL 150 - 400
RDW 18.1 % 11.6 - 14.8 H
MPV 12.1 fL 4.00 - 11.00
Lab 19/5/23 :
Hemoglobin 7.2
MCH 27/ MCV 84.6/ MCHC 31.9
Leukosit 1.2/ Trombosit 105
SGOT 156/ SGPT 52
Ureum 43/ Kreatinin 0.9
Natrium 135/ Kalium 3.2/ Chlorida 91
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.9
PPT Kontrol 14.3
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 28.9
APTT Kontrol 31.4
Urin rutin dari luar :
Protein +3
Keton +2
Blood +2, Epitel + 1, Silinder + 1
Bakteri +1
Rontgen Thorax 31/5/23
KESAN:
Konfigurasi jantung relatif sama (Cardiomegaly LV,LA)
Gambaran edema pulmonum relatif sama
Efusi pleura dupleks relatif sama
Ro Thorax 19/5/23 :
Central venous catheter terpasang dengan ujung distal berada superposisi corpus vertebra Th.8
Cor sulit dievaluasi
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura dupleks
MSCT Scan Kepala RSDK 22/5/23 :
Kalsifikasi ganglia basalis kanan kiri (prominent)
Tak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intracranial
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Mild ventriculomegaly
Deviasi septum nasi ke kanan
MSCT kepala 18/5/23 :
Gyral enhanchement minimal pada regio temporal kanan kiri susp meningoencephalitis
Hasil Echo 22 Mei 2023
DESKRIPSI : pasien di echo dalam kondisi takikardi
Dimensi ruang jantung : dalam batas normal
LVH (-), IAS dan IVS intak, trombus (-), efusi pericard (+) minimal. Efusi pleura sin (+) kalsifikasi dinding lv
Gerakan LV : global hipokinetik
Fungsi sistolik LV menurun LVEF 28.8 % (Teichz)
Fungsi diastolik LV FUSI
Fungsi sistolik RV menurun TAPSE : 15.4mm
Katup katup : Ao : 3 cuspis, kalsifikasi (-), AR(-), AS(-)
MV : MR (+) moderate MR Vmax 3.8 m/s Max PG 58.4 mmHG, MS(-)
TV : TR(+) moderate TR Vmax 3.03 m/s Max PG 36.8 mMHG, TS(-)
PV : PR (+) trivial, PS(-)
PH : Intermediate probability for PH
IVC Collapse index kurang dari50%
*Assessment*
1. NPSLE
2. obs konvulsi
3. Klinis SLE High Activity
4. Anemia berat normositik normokromik
6. Pansitopenia
7. Hipoalbuminemia
8. Hipokalemia
9. Efusi pleura dupleks
P *Program Neurologi*
Obs KU, TTV, GCS, dan defisit neurologi
EEG Rutin 30/5/2023 -- tunggu hasil
*Program Leader TS Interna dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, K-R*
Periksa sputum (pengecatan gram, jamur, kultur sputum) ---- belum ada sample
Konsul TS pulmo - rencana pungsi
*Program TS Interna KPTI : dr. Nur Farhanah, Sp.PD, K-PTI, M.Si.Med, FINASIM*
Usul konsul pulmo, Rontgen Thorax ulang
Periksa sputum (pengecatan gram, jamur, kultur sputum) ---- belum ada sample
*Program TS Interna Pulmo dr. Agus Suryanto, Sp.PD, K-PMK, FINASIM*
Periksa sputum (pengecatan gram, jamur, kultur sputum) ---- belum ada sample
Antibiotik sesuai TS Tropik
USG k/p pungsi pleura -- Daftarkan R1A
I *Terapi Neurologi*
Inj. Diazepam 10mg iv kp jika kejang maksimal 20 mg/ hari
*Program & Terapi Leader TS Interna dr. Rakhma Yanti Hellmi, Sp.PD, K-R*
Fenofibrat 1x300 mg
Simvastatin 1x 20 mg
HCQ 1x200 mg
Neoral 2x 50 mg
Obat kumur deksametason 1 ampul dalam 100 cc aquadest
IVFD NaCl 0.9% 12 tpm
Inj Metilprednisolon turun 31.25 mg/24 jam lanjut sampai Senin
Inj Esomeprazole 40 mg/24 jam IV
Inj PCT 1 gr/ 8 jam IV KP demam
N Asetilsistein 200mg/8 jam PO
Nystatin drop 3x1
*Terapi TS Interna Pulmo dr. Agus Suryanto, Sp.PD, K-PMK, FINASIM*
USG k/p pungsi pleura -- Daftarkan R1A Senin/ Selasa
*Terapi TS Interna Hematologi*
Inj Lovenox 0,6/12jam SC
*Terapi TS Psikiatri*
Maprotilin 25mg/24 jam PO
Aripirazole 2.5 mg/24 jam malam
psikoterapi : afirmasi keluhan, validasi empati
*Terapi TS Interma Sub Kardio dr. Andreas Arie SpPD, K-KV*
Spironolakton 100 mg/24 jam PO
bisoprolol 2,5 mg/24 jam PO
ramipril 2,5 mg/24 jam PO-- ganti candesartan 4mg/24 jam -- ganti sacubitril valsartan 24,3/25,7 mg/ 24 jam
SP Furosemide 1 mg/ jam -- habis stop ganti bolus 20 mg / 24 jam pagi
Sildenafil 20mg/ 24 jam -- naik per 12 jam
nk 3lpm
*TS Interna PPRA dr. Nur Farhanah, Sp.PD, K-PTI, M.Si.Med, FINASIM*
Inj meropenem 1 gr/8 jam start 29/5/23 Jam 22.00 Vial 8, 9, 10
parasetamol STOP
Riwayat
Inj. Sefepim 2 gr/ 8 jam iv -- habis dalam 1 jam mulai 20/5 siang H9 (dosis 26,27,28) --sudah sesuai kultur urin, dilan
Inj. Flukonazole 200 mg/ 24 jam mulai 20/5 siang H10 ----- Hari ini STOP 31/5/23
