PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.

SULASTRI
KEHAMILAN 39 MINGGU DIABETES MELLITUS GESTASIONAL DI KLINIK
WIRAHUSADA MEDICAL CENTER1 TANGGAL 8 SEPTEMBER 2022
Dosen Pengampu : Marhaeni, S.SiT. M.Kes

KELOMPOK VI

NUR FADILLAH S (PO.71.3.211.22.1.015)

NURFADIAH MUSHAFRAH AZRA (PO.71.3.211.22.1.016)

TK. 2A / D3 KEBIDANAN

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

2023/2024
I. PENGKAJIAN DATA DASAR
A. Identittas Pasien dan suami
Nama : Ibu Sulastri Nama Suami : Pak Hardi
Umur : 36 Tahun Umur : 42 tahun
Suku : Makasssar Suku : Maassar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : Maros Alamat : Maros
No. HP : 088243328126 No. HP : 089765432311

B. Riwayat Kehamilan
Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan keduanya. Belum pernah
keguguran sebelumnya. Usia kehamilan sekarang mendekati akhir bulan
kedelapan kehamilan. Pertama kali melakukan pemeriksaan karena
keluhan ibu yang mengalami mua muntah, mudah lelah, dan sering merasa
pusing. sehingga dlakukan pemeriksaan glukosa gula darah puasa (Fasting
blood Sugar) dan Pemeriksaan rutin pada trimester pertama kehamilan
tanggal 14 Januari 2022, sehingga didapatkan hasil:
1. Fasting Blood Sugar : 102mg/dl
2. Pemeriksaan Fisik Rutin : BB (55kg), Tekanan darah (120/80mmHg ),
lingkar perut (25,5cm), pernapasan (25x/menit), suhu (36.5 c), nadi
(80x/menit)

Nasihat yang diberikan untuk meringankan keluhan ibu tersebut adalah

banyak istirahat, makan minum teratur dengan tidak makan makanan yang
berlemak porsi sedikit tapi sering, selain itu jangan mengonsumsi makann
yang mengandung gula dalam Terapi yang diberikan antasid tablet
diminum 3 kali sehari 15 menit sebelum makan, vitamin B.Compleks dan
Sulfat Ferosus1 kali sehari

Pada bulan Juni di tanggal 12, ibu kembali datang dengan keluhan suka
buang air kecil, cepat lelah, sering merasa pusing, dan sering merasa haus.
Sehiinnga dilakukan pemeriksaan dengan hasil :
 1. Pemeriksaan lab:
a. HbsAG : negatif
b. sifilis dan HIV : negatif
c. golongan darah : AB
d. GDS : 138 mg/dL
e. Tes PCR : Negatif
2. Pemeriksaan Rutin perut : BB (66kg), Tekanan darah (130/90mmHg),
lingkar perut (39,2cm), pernapasan (24x/menit), suhu (36,5 c), nadi
(85x/menit)

Nasihat yang diberikan adalah pentingnya diet sehat dan seimbang, hindri
makan tinggi gula atau karbhidrat sederhana. berolahraga dengan tertur,
meskipun hanya dengn melakukan aktifitas fisik yng teratur dapat
mengelolah kadar gula darah. namun, kadar dan durasi harus secukupnya
saja, cukup 10-15 menit saja. selain itu penting juga untuk tetap memantau
berat badan, minum air yang cukup sebanyak 2 liter per harinya. dan
lakukan konsultasi rutin.

C. Keluhan Pasien
1. Ibu merasakan keluar flek dan lendir pada pagi hari sebelum jadwal
pemeriksaan.
2. Ibu merasa sedikit cemas dengan keaadaannya saat ini
3. Ibu merasa sedikit pusing pada pagi hari
4. Ibu lebih sering buang air kecil
5. Ibu merasa cepat haus

D. Hasil Pemeriksaan

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.

2. Gestasi 39 minggu 0 hari.
3. Tanda – tanda Vital :
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 83x/menit
c. Suhu : 37,2ºc
d. Pernapasan : 23x/menit
 4. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
5. Tidak ada oedema pada wajah atau tungkai.
6. Pemeriksaan abdomen ditangani oleh dokter spesialis dengan
menggunakan USG untuk kesejahteraan janin :
a. Hasil USG : Kepala/tunggal/hidup
b. BPD : 9,65
c. EFW :3,100 gr
d. AC : 32.50 cm
e. Placenta Corpus posterior / II-III/AFI
7. Hasil pemeriksaan lab :
a. HbsAG : negatif
b. sifilis dan HIV : negatif
c. golongan darah : AB
d. GDS : 152 mg/dL
e. Tes PCR : Negatif

II. PERUMUSAN DIAGNOSA

G1P0A0, umur 36 tahun, gestasi 39 minggu 0 hari, situs memanjang,
punggung kanan, presentase kepala, BAP, intrauterine, tunggal, hidup,
dengan diabetes mellitus gestasional.
III. PERENCANAAN ASUHAN

1. Hasil pemeriksaan dan kondisi ibu dan pengaruhnya kepada janin

dijelaskan oleh dokter .
2. Mendiskusikan persiapan yang dilakukan ibu untuk persalinannya yang
akan dilakukan secara sectio caesaran yang dijadwalkan pada tanggal 9
september 2022
3. Memberikan support dan dukungan pada ibu agar senantiasa berdoa dan
berdzikir untuk kelancaran operasi yang akan dilakukannya serta
senantiasa berpikir positif dan tidak terlalu khawatir dengan keadaannya.
4. Menjelaskan kepada ibu persiapan persalinan yang harus dibawah yaitu
pakaian bayi dan selimut bayi (perlengkapan bayi), pakaian ganti ibu dan
selimut untuk ibu serta persiapan dana/biaya persalinan.
 5. Mengingatkan ibu untuk tetap membawa insulin dengan dosis 14 unit
yang diberikan oleh dokter dan tetap di gunakan

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan ibu
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 83x/menit
c. Suhu : 37,2ºc
d. Pernapasan : 23x/menit

2. Mendiskusikan persiapan yang akan dilakukan ibu untuk

persalinannya yang akan diakukan degan sectio caesaria sesuai jadwal
Hasil : ibu paham
3. Memberikan support dan dukungan pada ibu agar senantiasa berdoa
dan berdzikir untuk kelancaran operasi yang akan dilakukannya serta
senantiasa berpikir positif dan tidak terlalu khawatir dengan
keadaannya.
Hasil : ibu paham
4. Menjelaskan kepada ibu persiapan persalinan yang harus dibawah
yaitu pakaian bayi dan selimut bayi (perlengkapan bayi), pakaian ganti
ibu dan selimut untuk ibu serta persiapan dana/biaya persalinan
Hasil : ibu dan suami paham
5. Mengingatkan ibu untuk tetap membawa insulin dengan dosis 14 unit
yang diberikan oleh dokter dan tetap di gunakan
Hasil : ibu dan suami paham

V. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil uji lab pemeriksaannya
2. Ibu mengetahui persiapan persalinan bayi nya
3. Ibu mulai merasa tidak khawatir dengan keadaannya.
4. Ibu dan suami mengetahui persiapan yang di persiapkan.
5. Ibu dan juga suami mengetahui pemakaian insulin pada ibu

VI. PENDOKUMENTASIAN SOAP

a. Data Subjektif

1. Ibu merasakan keluar flek dan lendir pada pagi hari sebelum jadwal
pemeriksaan.
2. Ibu merasa sedikit cemas dengan keaadaannya saat ini
3. Ibu merasa sedikit pusing pada pagi hari
4. Ibu lebih sering buang air kecil
5. Ibu merasa cepat haus

a. Data Objektif

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.

2. Gestasi 39 minggu 0 hari.

3. Tanda – tanda Vital :

a. Tekanan darah: 130/80 mmHg

b. Nadi : 83x/menit

c. Suhu : 37,2ºc

d. Pernapasan : 23x/menit
4. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

5. Tidak ada oedema pada wajah atau tungkai.

6. Pemeriksaan abdomen ditangani oleh dokter spesialis dengan

menggunakan USG untuk kesejahteraan janin :

Hasil USG :

Kepala/tunggal/hidup BPD : 9,65

EFW : 3,100 gr

AC : 32.50 cm

Placenta Corpus posterior / II-III/AFI

7. Hasil pemriksaan lab :

a. HbsAG : negatif

b. sifilis dan HIV : negatif

c. golongan darah : AB

d. GDS : 152 mg/dL

e. Tes PCR : Negatif

b. Assesment

G1P0A0, umur 36 tahun, gestasi 39 minggu 0 hari, situs memanjang,

punggung kanan, presentase kepala, BAP, intrauterine, tunggal, hidup,

dengan diabetes mellitus gestasional.

c. Planning
Tanggal : 8 september 2022 jam : 10.09 wita

1. Hasil pemeriksaan dan kondisi ibu dan pengaruhnya kepada janin dijelaskan

oleh dokter .

2. Mendiskusikan persiapan yang dilakukan ibu untuk persalinannya yang

akan dilakukan secara sectio caesaran yang dijadwalkan pada tanggal 9

september 2022

3. Memberikan support dan dukungan pada ibu agar senantiasa berdoa dan

berdzikir untuk kelancaran operasi yang akan dilakukannya serta senantiasa

berpikir positif dan tidak terlalu khawatir dengan keadaannya.

4. Menjelaskan kepada ibu persiapan persalinan yang harus dibawah yaitu

pakaian bayi dan selimut bayi (perlengkapan bayi), pakaian ganti ibu dan

selimut untuk ibu serta persiapan dana/biaya persalinan.

5. Mengingatkan ibu untuk tetap membawa insulin dengan dosis 14 unit yang

diberikan oleh dokter dan tetap di gunakan.