Kuisioner kepuasan pasien dalam pelaksanaan ANC TERPADU dengan Metode KOPER ANC

Di PUSKESMAS KEDAWUNG WETAN KABUPATEN PASURUAN

Umur Pekerjaan anda saat ini

17 – 24 tahun ( ) Ibu rumah tangga ( )

25 – 34 tahun ( ) pegawai swsta ( )

35 – 44 tahun ( ) Pegawai Negeri ( )

45 – 50 tahun ( ) buruh ( )

Keterangan cara kegiatan

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan
yang diterima pada kolom :

1. Ya 2. Tidak

No Pernyataan 1 2
.
A Tangibles atau nyata
1 Petugas kami berpenampilan rapih
2 Petugas bersikap sopan
B Reliable atau keandalan
1 Dokter menjelaskan maksud tujuan kegiatan KOPER ANC
2 Dokter menjelaskan penyakit yang diderita pasien
3 Dokter menjelaskan resiko yang dapat terjadi terhadap penyakit
C Ketanggapan
1 Tim Koper ANC melaksanakan pemeriksaan terhadap ibu hamil RISTI
2 Tim Koper Menjelaskan hasil pemeriksaan
3 Tim Koper ANC menjelaskan rencana dan tindak lanjut pelayanan
4 Tim Koper ANC menjelaskan rencana kebutuhan darah dan donor Darah
5 Tim Koper ANC menjelaskan dengan bahasa yang mudah diterima
D Permintaan KOMITMEN
1. Pasien bersedia untuk melakukan pemeriksaan ANC Terpadu di Puskesmas
2. Pasien dan keluarga bersedia melakukan komunikasi denga bidan koordinator
terkait kehamilannya
3 Pasien dan keluarga bersedia melaksanakan usaha tindak lanjut pelayanan
pasien Ibu hamil Resiko tinggi
Berilah tanda √ pada kolom PUAS DAN TIDAK PUAS untuk pernyataan di bawah ini

Apakah Ibu merasa Puas dengan pelayanan tim KOPER ANC Puskesmas Kedawung
Wetan?
1. PUAS ( ) 2. TIDAK PUAS ( )