I.

PENDAHULUAN :
A. LATAR BELAKANG :
Pembangunan kesehatan berdaarkan RPJPN Bidang Kesehatan tahun
2005-2025 diselenggarakan antara lain dengan meningkatkan sumber
daya manusia kesehatan. Untuk mendukung hal tersebut disusunlah
strategi pembangunan kesehatan yang diantaranya adalah strategi
pengembangan dan pemberayaan SDM kesehatan. Dalam SKN 2009,
upaya pengembangan dan pemberdayaan SDM Kesehatan meliputi :
upaya perencanaan, pengadaan , pendayagunaan serta pembinaan dan
pengawasan SDM Kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.

Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilakukan melalui sistem

karir, penggajian dan insentif untuk hidup layak sesuai dengan beban
tugas dan tata nilai di masyarakat agar dapat bekerja secara profesional
(SKN,2009). Dalam RPJPN Bidang Kesehatan tahun 2005-2025,
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan dilaksanakan secara
bertahap. Pembinaan dan Pengawasan SDM Kesehatan Tahap I, pada
tahun 2005-2009 diarahkan dengan membangun komitmen politik dan
strategi pengembangan dan pemberdayaan SDM Kesehatan.

Dalam mendukung pengembangan sistem karir, penggajian dan insentif

yang adil dibutuhkan metode penilaian kinerja yang efektif untuk mengukur
prestasi kerja SDM Kesehatan secara obyektif. Metode penilaian kinerja
tersebut dapat digunakan sebagai dasar bagi penempatan SDM
Kesehatan pada suatu posisi/jabatan tertentu, penyusunan sistem insentif
yang wajar dan transparan, pengembangan karier yang adil serta evaluasi
bagi organisasi terhadap sumber daya yang dimiliki. Hal ini akan
mendorong setiap SDM Kesehatan untuk meningkatkan produktifitas dan
mutu pelayanan kesehatan.

Dalam sub sistem upaya kesehatan, menempatkan Klinik sebagai garda

terdepan layanan kesehatan tingkat primer. Klinik mempunyai peran yang
sangat strategis sebagai institusi pelaksana teknis, sehingga dituntut
memiliki kemampuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
primer melalui peningkatan kinerja SDM-nya.

1
 Berdasarkan uraian di atas, Penilaian Kinerja bagi SDM Kesehatan di
Klinik akan memiliki daya ungkit yang sangat besar terhadap peningkatan
produktifitas SDM Kesehatan yang pada akhirnya akan meningkatkan
pelayanan kesehatan di Klinik.

B. TUJUAN :
Tujuan disusunnya Pedoman Penilaian Kinerja SDM Kesehatan di Klinik
adalah :
1. Tercapainya peningkatan produktifitas dan mutu pelayanan kesehatan
di Klinik
2. Terwujudnya pengembangan karier bagi SDM Kesehatan di Klinik
3. Terwujudnya transparansi bagi pelaksanaan pemberian insentif bagi
SDM Kesehatan di Klinik.

C. SASARAN/RUANG LINGKUP :
Lingkup pedoman ini adalah seluruh SDM Kesehatan di Klinik

D. PENGERTIAN-PENGERTIAN :
1. SDM Kesehatan adalah tenaga kesehatan profesi termasuk tenaga
kesehatan strategis dan tenaga kesehatan non profesi serta tenaga
pendukung/penunjang kesehatan yang terlibat dan bekerja serta
mengabdikan dirinya seperti dalam upaya dan manajemen kesehatan
2. Penilaian kinerja adalah proses menilai hasil karya SDM Kesehatan
dalam suatu organisasi melalui instrumen penilaian kinerja
3. Instrumen adalah alat yang digunakan untuk mengukur kinerja SDM
Kesehatan yang terdiri dari variabel yg dinilai, bobot dan skor
4. Variabel adalah suatu faktor atau unsur yang dinilai, terdiri dari Variabel
Kelompok SDM Kesehatan, Variabel Pendidikan,Variabel mMasa kerja,
Variabel Kehadiran, Variabel Pengurang, Variabel Penambah, dan
Variabel Produktifitas
5. Bobot adalah nilai yang disepakati SDM Kesehatan Klinik
6. Skor adalah jumlah angka yang diperoleh sebagai hasil perhitungan
bobot dikalikan angka 10 atau angka yang disepakati
7. Nilai koreksi adalah nilai yang ditentukan berdasarkan kesepakatan
yang menunjukkan adanya tingkatan/grade untuk suatu pekerjaan yang
dikerjakan oleh beberapa SDM Kesehatan yang tidak sejenis di Klinik.
8. Produk individu adalah hasil kinerja yang diperoleh setiap SDM
Kesehatan dari setiap kegiatan di Klinik

2
 9. Produk Klinik adalah hasil kinerja yang diperoleh Klinik dari semua
kegiatan di Klinik
10. Masa Penilaian adalah rentang waktu yang ditentukan untuk
pelaksanaan penilaian kinerja yang lamanya ditentukan berdasarkan
kesepakatan Klinik
11. Klinik adalah unit pelaksana teknis yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan

II. VARIABEL PENILAIAN :

Variabel Penilaian terdiri dari :
Variabel umum yaitu variabel yang berlaku umum dimana seluruh SDM
Kesehatan di Klinik dinilai dengan unsur-unsur penilaian yang sama. Variabel
ini terdiri dari :
A. VARIABEL KELOMPOK SDM :
Adalah variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik berdasarkan tugas
pokok dan fungsinya
B. VARIABEL PENDIDIKAN :
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik
berdasarkan pendidikan
C. VARIABEL MASA KERJA :
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik
berdasarkan masa kerja yang dihitung sejak SDM Kesehatan Klinik
tersebut bekerja di Klinik
D. VARIABEL KEHADIRAN :
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik
berdasarkan kehadiran setiap bulan
E. VARIABEL PENGURANG :
Adalah merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik
berdasarkan ada tidaknya teguran dan surat peringatan yang diperoleh
selama masa penilaian. Teguran dan surat peringatan yang dapat dinilai
adalah yang tertulis dan telah disetujui Penanggung Jawab Klinik.
F. VARIABEL PENAMBAH :
Merupakan variabel yang menilai SDM Kesehatan Klinik berdasarkan ada
tidaknya penghargaan yang diperoleh selama masa penilaian.
Penghargaan yang dapat dinilai adalah yang tertulis dan telah disetujui
Penanggung Jawab Klinik.
G. VARIABEL PRODUKTIFITAS :

3
 Variabel ini berlaku khusus dimana masing-masing SDM Kesehatan di
Klinik memiliki unsur-unsur penilaian tersendiri sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi serta tugas lain diluar tugas pokok yang dibebankan
kepadanya.

III. INSTRUMEN PENILAIAN

Instrumen penilaian kinerja dalam pedoman ini terdiri dari 2 kategori yaitu :

A. INSTRUMEN UMUM :
Instrumen ini dijabarkan dalam Formulir A, berisi penilaian terhadap
variabel kelompok pegawai, variabel tingkat pendidikan, variabel masa
kerja, variabel kehadiran, variabel pengurang dan variabel penambah.
Instrumen ini berlaku umum terhadap semua SDM Kesehatan Klinik.

B. INSTRUMEN KHUSUS :
Instrumen ini dijabarkan dalam formulir B dan C, berisi penilaian terhadap
variabel produktifitas. Setiap SDM Kesehatan Klinik akan memiliki formulir
yang berbeda sesuai dengan jenis pekerjaannya. Unsur-unsur yang dinilai
dalam masing-masing formulir tersebut merupakan uraian pekerjaan
masing-masing.
Setiap SDM Kesehatan Klinik dimungkinkan memiliki lebih dari satu
formulir, apabila memiliki rangkap. Sebagai contoh Bidan yang melayani
pasien di Poliklinik KIA dan bertindak sebagai bidan koordinator, maka dia
akan memiliki formulir B (bidan, form b2), dan formulir C (koordinator
bidan/manajemen, form C1). Disamping itu, apabila ada kegiatan khusus
seperti Pekan Imunisasi (PIN), maka bidan tersebut masih akan
mendapatkan formulir C2 untuk penilaian kegiatan lain-lain.
IV. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA
Hal-hal yang harus dilakukan oleh organisasi untuk melaksanakan penilaian
kinerja yang efektif adalah :

A. MEWUJUDKAN KEPEMIMPINAN ORGANISASI

Penilaian kinerja memerlukan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan
yang efektif dimulai dengan visi yang jelas yang dapat mendorong
terjadinya perubahan dalam organisasi dengan membawa orang-orang
atau organisasi yang dipimpinnya menuju suatu tujuan yang jelas.

4
 Kepemimpinan yang efektif dibutuhkan dalam pengembangan sistem
penilaian kinerja agar seluruh SDM Kesehatan Klinik mendukung dan
berpartisipasi dalam penyelenggaraan penilaian kinerja, mengingat
dengan diterapkannya sistem ini akan terjadi perubahan yang besar
dalam organisasi yang disertai dengan berbagai masalah yang akan
muncul dalam penerapannya.

B. MEMBENTUK TIM PENILAI KINERJA

Tim penilai kinerja merupakan tim yang bertanggung jawab dalam
melaksanakan penilaian kinerja untuk seluruh SDM Kesehatan di Klinik.
Berdasarkan peran dan fungsinya, SDM Kesehatan di Klinik dapat
dikelompokkan menjadi :
1. Kelompok manajemen : Penanggung Jawab Klinik, Kepala Subbag
Tata Usaha, Koordinator Program, Kepala Unit Perawatan
2. Kelompok Medis/profesi : dokter, dokter gigi, dokter spesialis, Apoteker,
Ners
3. Kelompok Tenaga Kesehatan lainnya : perawat, bidan, nutrisionis,
sanitarian, dan asisten apoteker
4. Kelompok Administrasi : bendahara, staf tata usaha, petugas
pendaftaran dan pekarya.
5. Kelompok Penunjang : supir, satpam, dan pramuhusada/cleaning
service sarta tenaga lain yang bertugas sebagai tenaga penunjang
pelayanan kesehatan.

Anggota tim dapat diwakili atau reprsentasi/perwakilan dari ke-5 (lima)

kelompok tersebut agar hasil penilaian kinerja dapat lebih obyektif dan
penghargaan SDM Kesehatan terhadap sistem penilaian kinerja akan lebih
baik. Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil.

Proses pemilihan tim penilai kinerja dilakukan secara demokratis melalui

mekanisme pemungutan suara. Tim penilai yang terpilih harus ditetapkan
oleh Penanggung Jawab Klinik dengan Surat Keputusan.

C. MEMBANGUN KOMITMEN
Komitmen seluruh SDM Kesehatan Klinik dalam proses pelaksanaan
penilaian kinerja sangat diperlukan. Tim penilai kinerja dan Penanggung
Jawab Klinik memfasilitasi seluruh SDM Kesehatan Klinik untuk mencapai
kesepakatan dalam hal :
1. Penetapan Tugas Pokok dan Uraian Pekerjaan

5
 Penetapan tugas pokok dan uraian pekerjaan merupakan bagian utama
dalam penilaian kinerja. Uraian pekerjaan masing-masing SDM
Kesehatan Klinik akan dijadikan unsur-unsur yang akan dinilai dalam
penilaian kinerja,
Contoh Uraian Pekerjaan

URAIAN PEKERJAAN

Nama : Sulastri , Am. Keb

Jabatan : Bidan KIA
Kelompok SDM : Manajemen/Tenaga Kesehatan Lain
Bertanggung jawab kepada : Kepala Puskesmas

Tugas Utama :

1. Koordinator Program KIA

2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Poliklinik KIA
3. Pertolongan persalinan di Klinik
4. Imunisasi

Tugas lain di luar tugas utama :

1. Memberikan pelayanan ibu dan anak di Posyandu

2. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas
Keliling
3. Memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak di Pustu
4. Memberikan Pelayanan kesehatan dalam kegiatan UKS/UKGS
5. Membantu pelaksanaan program-program kesehatan seperti PIN
dll

2. Penentuan Kurun waktu Penilaian

Penilaian kinerja dapat dilaksanakan setiap bulan, setiap 3 bulan, 6
bulan maupun setiap akhir tahun, atau berdasarkan kesepakatan
bersama.
3. Penentuan bobot
Penentuan angka/nilai bobot atas unsur-unsur yang dinilai dalam
variabel harus memenuhi asas keadilan dengan memperhatikan
a) Tingkat keahlian yang dibutuhkan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan
b) Beban kerja dan tanggung jawab dalam suatu pekerjaan
c) Nilai strategis dari pekerjaan tersebut

D. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

1. Pembobotan Variabel Penilaian Kinerja

6
 Pembobotan dan skoring tehadap unsur-unsur yang dinilai harus
sesuai dengan kesepakatan bersama. Pembobotan dan skoring yang
perlu dilaksanakan adalah :
a) Variabel Kelompok SDM Kesehatan
Pembobotan masing-masing kelompok SDM Kesehatan Klinik
disesuaikan dengan peran dan fungsi kelompok untuk memberikan
rasa keadilan kepada mereka yang memiliki tanggung jawab yang
lebih besar.
Contoh:

N KELOMPOK PEGAWAI BOBOT SKOR(BOBOTX10)

O
1 Manajemen 1
2 Medis/Profesional 0,8
3 Tenaga kesehatan lain 0,6 2-10
4 Administrasi 0,4
5 Tenaga Penunjang 0,2

Pengelompokan SDM Kesehatan Klinik ini dapat dikembangkan

sesuai kebutuhan, sebagai contoh :
1. Manajemen + Medis/Proesional
2. Manajemen
3. Medis/Profesional
4. Manajemen dan Tenaga Kesehatan lain
5. Tenaga Kesehatan lain
6. Manajemen & administrasi
7. Administrasi
8. Tenaga Penunjang
Pengembangan di atas disertai dengan pembobotan yang
disepakati bersama.
b) Variabel Tingkat Pendidikan
Pembobotan dilakukan untuk tingkat pendidikan masing-masing
indivisu dengan tujuan untuk memberikanrasa keadilankepada
mereka yang mempunyai pendidikan/pengetahuan yang lebih tinggi.
Pada kondisi dimana dokter (medis/profesional) merangkap sebagai
Penanggung Jawab Klinik (manajemen), maka mengambil
kelompok dengan bobot yang paling besar

Contoh : Formulir Variabel Tingkat Pendidikan

7
 NO PENDIDIKAN BOBOT SKOR(BOBOT X 10)
1 Spesialis 1,2
2 S2/dr/drg/apt/Ners 1
3 S1/D4 0,8
4 D3 0,6 2 - 12
5 SMU dan sederajat 0,4
6 SMP atau yang lebih 0,2
rendah

c) Variabel Masa Kerja

Pembobotan dilakukan untuk masa kerja masing-masing individu
dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada mereka
yang mempunyai masa pengabdian yang lebih lama

Formula yang digunakan untuk menghitung bobot masa kerja :

Lama kerja n
x 10 = x 10
maksimum masa kerja 30 tahun

Formulir Variabel Masa Kerja

NO LAMA KERJA BOBOT SKOR
(Bobot x 10)
1 N N/30

Contoh : Formulir Variabel Masa Kerja

NO LAMA KERJA BOBOT SKOR (Bobot

X 10)
1 5 tahun 5/30 1,6
2 10 tahun 10/30 33,3
3 15 tahun 15/30 5

d) Variabel Kehadiran
Pembobotan dilakukan untuk kehadiran masing-masing individu di
Klinik dengan tujuan untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Ada beberapa hal yang menjadi penilaian dalam variabel kehadiran:
1) Tidak hadir satu hari penuh (diluar cuti )
2) Datang terlambat
3) Pulang cepat

8
 Kondisi lain adalah tidak hadir pada pertengahan jam kerja bukan
karena tugas luar. Hal ini perlu kesepakatan bersama untuk
menilainya

Contoh : Formulir Variabel Kehadiran Bulanan

NO KEHADIRAN BOBOT SKOR(BOBOT

X10)
Absensi
Tidak hadir 0 hari 1
Tidak hadir 1-3 hari 0,75
1 0 - 10
Tidak hadir 4-6 hari 0,5
Tidak hadir 7-9 hari 0,25
Tidak hadir > 9 hari 0
2 Datang terlambat
0-1 0 - 10
NDT = (JHK – JDT)/JHK
3 Pulang Cepat
0-1 0 - 10
NPC = (JHK – JPC)/JHK

Keterangan :

NDT = Nilai Datang Terlambat

JHK = Jumlah Hari Kerja dalam satu bulan

JDT = Jumlah Hari Datang Terlambat

JPC = Jumlah Hari Pulang Cepat

NPC = Nilai Pulang Cepat

e) Variabel Pengurang
Variabel pengurang merupakan hal lain yang perlu diberikan
pembobotan/skoring untuk memberikan rasa keadilan kepada
mereka yang mempunyai tingkat kedisiplinan yang lebih tinggi.
Contoh : Formulir Variabel Pengurang

SKOR
NO PENGURANG BOBOT (Bobot x
10)
1 Tidak ada teguran 0
2 Surat teguran 1 - 0,4
3 Surat teguran 2 - 0,5
0 - 10
4 Surat teguran 3 - 0,6
5 Surat peringatan 1 - 0,7
6 Surat peringatan 2 - 0,8
7 Surat peringatan 3 - 1

9
f) Variabel Penambah
Pembobotan diberikan untuk faktor penambah bagi masing-masing
SDM Kesehatan Klinik dengan tujuan untuk memberikan rasa
keadilan kepada mereka yang mempunyai prestasi
Contoh : Formulir Variabel Penambah

SKOR (Bobot
NO PENAMBAH BOBOT
X 10)
1 Tidak ada penghargaan 0
2 Penghargaan tertutlis dari
0,75
Dinas Kesehatan 0 - 10
3 Penghargaan tertulis dari
1
instansi non kesehatan

g) Variabel produktifitas
Variabel produktifaitas adalah variabel yang memiliki karakteristik
tersendiri dan berbeda dengan variabel-variabel penilai sebelumnya
yang bersifat umum (variabel kelompok pegawai, masa kerja,
pendidikan, kehadiran, pengurang dan penambah). Variabel
produktifitas merupakan representasi output (hasil) kerja SDM
Kesehatan Klinik. Variabel produktifitas terdiri dari unsur-unsur yang
merupakan tugas pokok/uraian pekerjaan masing-masing SDM
Kesehatan Klinik. Salah satu contoh unsur variabel produktifitas
untuk Bidan adalah menolong persalinan. Unsur-unsur dalam
variabel produktifitas dapat dikembangkan oleh Klinik sesuai
denhan kondisi Klinik masin-masing.
Ada 3 pola yang dapat digunakan untuk menilai variabel
produktifitas , sebagai berikut :
1) Pola I
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh satu orang
jenis tenaga, maka penilaian diperoleh dari rata-rata jumlah
target pasien. Nilai target ditentukan oleh maksimal jumlah
pasien dalam kurun waktu penilaian, misalnya 79

10
Formulir Variabel Produktifitas

Unsur-unsur Skor
No variabel Nilai target Bobot Bobot x
produktifitas 10
1 Melayani  79 1
pasien 69-79 0,8
40-59 0,6
20-39 0,4
<20 0,2

Contoh :
Dokter gigi C di Klinik Y dengan jumlah rata-rata pasien per tiga
bulan adalah 79, tidak memiliki perawat gigi, melayanai 100 pasien

Formulir Variabel Produktifitas Drg C :

Produktifita Nilai
No Bobot Skor
s drg C target
1 Melayanai >79 1 10
100 pasien

2) Pola II
Biala ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
tenaga sejenis, maka penilaian yang digunakan adalah :

Produk individu
X 10
Produk Klinik
Contoh :
Produktifitas Bidan A yang melayani 10 KB dan Bidan B yang
melayani 20 KB di Poliklinik KIA dari total 30 layanan KB
tersebut adalah :
Formulir Variabel Produktifitas Bidan A

No Produktifitas Bobot Skor

Bidan A (produk (bobot x 10)
individu/produk

11
 klinik)

1 Pelayanan KB (10/30)=0,33 0,33x10 = 33

Formulir Produktifitas Bidan B

No Produktifitas Bobot Skor

Bidan B (produk (bobot x 10)
individu/produk
klinik)

1 Melayani KB (20/30)=0,67 0,67x10=6,7

3) Pola III
Bila ada satu jenis pekerjaan yang dikerjakan oleh beberapa
jenis tenaga, maka penilaian yang dilakukan adalah sebagai
berikut :
Produk individu
X nilai koreksi x 10
Produk klinik
Contoh :
Seorang dokter gigi yang dibantu oleh seorang perawat gigi
menangani 15 pasien dengan perincian : 10 kasus ekstraksi gigi
tetap dan 5 kasus ekstraksi gigi sulung. Dokter gigi melakukan
tindakan 10 kasus ekstraksi gigi tetap, dibantu perawat,
sedangkan perawat melakukan tindakan ekstraksi 5 gigi sulung

Formulir Variabel Produktifitas Drg A

Bobot Bobot
Skor
Produktifita (produk Nilai
No x Nilai (bobot
s drg A individu/produ Koreksi xkoreksi
k klinik)
koreksi x10)
1 Melayani (10/15) = 0,67 x
2,01x10
pasien 0,67 15/5 = 3 3=
= 20,1
2,01
Formulir Variabel Produktifitas Perawat B
N Produktifita Bobot Bobot Skor
(produk Nilai (bobot x
o s Perawat individu/prod
X
uk klinik) Korek Nilai Koreksi
gigi B X10)
si Korek
si
1 Melayani 0,33 x
(5/15) = 15/10 = 0,33x10=4,9
pasien 1,5 =
0,33 1,5 5
0,495

12
 2 Menunjang (15/15)=1 5/15 = 1x0,3 0,3x10 =3
pelayanan 0,3 =0,3
2. Cara Penghitungan

Kinerja = Σ Vkp + Vtp + Vmk + Vk + Vp + Vtm + Vkr

Keteraangan :
Vkp = Variabel Kelompok Pegawai
Vtp = Variabel Tingkat Pendidikan
Vmk = Variabel Masa Kerja
Vk = Variabel kehadiran
Vp = Variabel Produktifitas
Vtm = Variabel Penambah
Vkr = Variabel Pengurang

Contoh tata cara penghitungan penilaian kinerja SDM Klinik

Formulir Penghitungan Penilaian Kinerja (Formulir D)

PEKERJAAN KRITERIA PENILAIAN NILAI
Kelompok SDM:
6
Tenaga Kesehatan
Pendidikan D4 8
Masa Kerja 10 tahun :
3,3
Bidan 10/30 x 10
Kehadiran 5
Pengurang -4
Penambah 0
Produkktifitas 17
TOTAL NILAI KINERJA 35,3

E. KLARIFIKASI
Tim penilai harus menyampaikan hasil penilaian kepada Penanggung
Jawab Klinik untuk selanjutnya disampaikan kepada SDM Kesehatan Klinik
yang bersangkutan. SDM Kesehatan Klinik yang merasa tidak puas akan
hasil penilaian kinerjanya dapat diberikan kesempatan untuk melakukan
umpan balik kepada Penanggung Jawab Klinik sesuai dengan mekanisme
yang disepakati bersama.

13
 F. EVALUASI
Tahapan terakhir ialah melakukan evaluasi terhadap penilaian kinerja yang
telah dilakukan. Evaluasi dapat dibagi ke dalam dua kategori , yaitu :
1) Evaluasi Hasil Penilaian
Hasil penilaian kinerja diperoleh berdasarkan hasil total skor individu
yang merupakan penjumlahan penilaian atas variabel-variabel, seperti
yang tercantum dalam formulir D. Hasil penilaian kinerja tersebut dapat
dijadikan bahan evaluasi kinerja SDM Kesehatan Klinik yang
bersangkutan terkait beban kerja dan pemberian reward/penghargaan.
2) Evaluasi Metode Penilaian
Evaluasi iniperlu dilakukan secara berkala untuk terus menerus
mendapatkan masukan mengenai :
a) Pola penilaian
b) Variabel dan unsur-unsur yang dinilai
c) Kesesuaian dengan target dan sasaran Klinik
Evaluasi harus melibatkan seluruh SDM Kesehatan Klinik. Salah satu
cara evaluasi adalah dengan membuat kuesioner . Berdasarkan hasil
kuesioner tersebut, Penanggung Jawab Klinik dapat mengambil
keputusan yang disetujui semua SDM Kesehatan Klinik, untuk
memperbaiki metode penilaian kinerja.

V. PEMANFAATAN HASIL PENILAIAN

Penilaian kinerja tidak hanya semata-mata menilai baik-buruknya kinerja
seseorang, tetapi menjadi bahan penilaian kepada organisasi Klinik, terkait
beban kerja Klini, beban kerja SDM Kesehatan Klinik, keterbatasan sumber
daya (SDM, alat kesehatan, sarana dan prasarana dll).
Hasil penilaian kinerja dapat juga dijadikan bahan evaluasi untuk Klinik dan
dapat dimanfaatkan sebagai dasar pemberian penghargaan bagi SDM
Kesehatan Klinik. Penghargaan dapat diberikan dalam bentuk finansial
(insentif) dan non finansial.
A. PENGHARGAAN NON FINANSIAL
Penghargaan non finansial antara lain :
1. Kesempatan untuk mengikuti pelatihan/seminar/lokakarya dengan
didanai oleh Klinik
2. Kesempatan untuk diusulkan mengikuti pendidikan berkelanjutan
(tugas belajar)
3. Pengembangan karir

14
 B. PENGHARGAAN FINANSIAL :
Penghargaan finansial dapat berupa pemberian insentif sesuai dengan
anggaran tersedia. Cara penghitungan penghargaan finansial (insentif)
menggunakan formula :

Total Nilai Individu

Insentif = x Besar insentif tersedia
Total Nilai Seluruh SDM

Untuk itu perlu dilakukan penghitungan total nilai seluruh SDM Kesehatan
Klinik, seperti yang tercantum dalam formulir E

Contoh pemberian insentif finansial untuk Bidan Sulastri,Am.Keb, dengan

hasil penilaian kinerja sebagai berikut :
 Total nilai individu = 36
 Total nilai sluruh SDM Klinik = 1000
 Besarnya insentif yang dimiliki Klinik yang akan dibagikan = Rp.
5.000.000

Maka insentif yang didapat Bidan Sulastri,AM.Keb, adalah :

36
X Rp. 5000.000 = Rp. 180.000
1000

VI. PENUTUP
Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan sesuai dengan RPJPN
bidang Kesehatan 2005-2025 diperlukan untuk mendukung penyelenggaraan
pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya. Pembinaan dan pengawasan SDM Kesehatan
dilakukan melalui pengembangan sistem karir, penggajian dan pemberian
insentif yang layak dan adil sesuai dengan beban tugas. Untuk itu dibutuhkan
metode penilaian kinerja yang efektif guna mengukur prestasi kerja SDM
Kesehatan secara obyektif.
Pedoman Penilaian Kinerja SDM Ksehatan di Klinik ini digunakan untuk
menilai seluruh SDM Klinik baik yang berstatus calon pegawai maupun
pegawai tetap. Pedoman ini berisi tuntunan dalam menyusun instrumen untuk
menilai kinerja SDM Kesehatan di Klinik yang dapat dikembangkan sesuai
dengan kondisi Klinik masing-masing

15
Sesuai dengan tahapan pembinaan dan pengawasan dalam SPJPN Bidang
Kesehatan Tahun 2005-2025, diharapkan pada tahun 2014 Pedoman ini
dapat diterapkan secara efektif di seluruh klinik di Indonesia untuk itu
diharapakan dukungan bimbingan teknis pelaksanaan dari Pemerintah Daerah
Provinsi, Kabupaten/Kota.

Akhir kata, pedoman ini masih banyak memiliki kekurangan, sumbang saran
akan sangat dibutuhkan bagi perbaikan Pedoman Ini.

Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Jalan

“Condet Jaya”

dr. G. Wulandari

KEPUSTAKAAN

16
- Kepmenkes RI No : 857/Menkes/SK/IX/2009 tentang Pedoman Penilaian
Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan Di Puskesmas.
- Beach, Dale S. Management of People at Work. New York: Mac. Millan,
1970. p.2757
- Belows, Roger. Psychology of Personnel in Business Industry. New Jersey:
Prentice Hall, 1962. p.370
- Genoveva dan Elisabeth Vita M., Menyusun Sistem Penilaian Kinerja
Dosen yang mendukung Tri Dharma Perguruan Tinggi.
http://www.acehrecoveryforum.org, diakses 22 Juni 2005
- Ilyas, Yaslis. Kinerja: Teori, Penilaian dan Penelitian. cet. ke-3. FKM UI,
2002.
- Tim Pengembangan Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah.
- Ditjen Dikdasmen
- Depdiknas.Acuan Operasional kegiatan dan Indikator Kinerja komite
Sekolah.
http://www.mandikdasmen.depdiknas.go.id., diakses Oktober 2003

LAMPIRAN-LAMPIRAN

17
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI KLINIK

18
Petunjuk Pengisian Instrumen :
Sebelum mengisi intrumen, bacalah Pedoman Kinerja Klinik terlebih dahulu.
Instrumen terdiri dari empat jenis Formulir (Form A s.d E). Formulir-formulir
tersebut akan di isi oleh Tim Penilai Kinerja, berdasarkan data sekunder yang ada
di Klinik. Data yang diisikan adalah data 3 bulan terakhir.
Tim penilai Kinerja adalah orang yang disepakati karyawan klinik untuk melakukan
penilaian, bisa terdiri dari 4-5 orang, tergantung jumlah karyawan klinik
(proporsional).
Tim Penilai Kinerja mengisi Form A sd C sesuai dengan petunjuk di bawah ini :
Form
A: Form A adalah form umum, yaitu form isian yang berisi penilaian atas variabel
Kelompok Pegawai, Pendidikan, Masa Kerja, Kehadiran, Faktor Pengurang dan
Faktor Penambah. Form ini untuk seluruh karyawan klinik.
Form
B: Form Isian yang berisi penilaian atas variabel Kinerja, untukkelompok
Fungsional yang terdiri dari :
B1 : dokter/dokter gigi
B2 : Bidan
B3 : Perawat dan Perawat Gigi
B4 : Asisten Apoteker
B5 : Analis Laboratorium
B6 : Petugas Gizi
B7 : Sanitarian/kesling
B8 : a) Petugas Loket/Pekarya
b) Staf TU lainnya
B9 : Supir
B10 : Satpam/Penjaga Klinik
B11 : Pramuhusada/Pramuwisma/Pelaksana Rumah Tangga
Form
C: Formulir isian yang berisi penilaian atas variabel kelompok Manajemen, yaitu
bagi mereka yang tidak hanya melaksanakan tugas-tugas fungsional tapi juga
mempunyai tanggung jawab manajemen seperti : Penanggung Jawab Klinik,
Penanggung Jawab Keuangan, penanggung jawab program dan lain-lain

C1 : Penanggung Jawab Klinik/Kepala Seksi/Kepala Ruangan/Pemegang

Program/KepalaTU/Bendahara

19
 C2 : Kegiatan Lain-lain (untuk koordinator kegiatan-kegiatan lain diluar
kegiatan rutin Klinik seperti : PIN, Bulan Vitamin A, dll

Setelah Tim Penilai Kinerja mengisi seluruh Formulir tersebut diatas. Nilai masing-
masing variabel untuk setiap individu dipindahkan ke Formulir D, untuk
mendapatkan total nilai individu.

Form D : Formulir Total Nilai Individu

Form E : Formulir Total Nilai Karyawan,merupakan rekapitulasi dari Total Nilai

Individu seluruh karyawan Klinik yang akan digunakan sebagai dasar
penghitungan penerimaan Insentifmasing-masing karyawan.

20
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI KLINIK
VARIABEL UMUM
(Form A)
1) KELOMPOK PEGAWAI,
2) PENDIDIKAN,
3) MASA KERJA,
4) KEHADIRAN,
5) PENGURANG
6) PENAMBAH

21
 PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI KLINIK
VARIABEL UMUM
Masa Penilaian : …………………………………………
Nama : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
Mulai Masuk Kerja (Tahun) : …………………………………………
Pangkat Terakhit : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………

SKOR
NO VARIABEL BOBOT
Bobot X 10
Manajemen 1
Medis/Profesional 0,8
KELOMPOK Tenaga Kesehatan lainnya 0,6
1
PEGAWAI Administrasi 0,4
Tenaga Penunjang 0,2

Spesialis 1,2
S2/dr/drg/apoteker/Nurse 1
S1/D4 0.8
2 PENDIDIKAN
D3 0.6
SMU dan sederajat 0,4
SMP atau yang lebih rendah 0,2

........ tahun
3 MASA KERJA
30
Absensi
Tidak hadir 0 hari 1
Tidak hadir 1-3 hari 0.75
Tidak hadir 4-6 hari 0.5
Tidak hadir 7-9 hari 0,25
4 KEHADIRAN
Tidak hadir > 9 hari 0
Datang terlambat : (0-1)
NDT = (JHK – JDT)/JHK
Pulang cepat : (0-1)
NPC = (JHK – JPC)/JHK
....................
TOTAL NILAI KEHADIRAN

22
NO VARIABEL SKOR
BOBOT
Bobot x 10
Tidak ada teguran 0
Surat teguran 1 -0,4
Surat teguran 2 -0,5
5 PENGURANG Surat teguran 3 -0,6
Surat peringatan 1 -0,7
Surat peringatan 2 -0,8
Surat peringatan 3 -1
Tidak ada penghargaan 0
Penghargaan tertulis 0,75
6 PENAMBAH dari Dinas Kesehatan
Penghargaan tertulis 1
dari instansi non
kesehatan

Catatan :
NDT : Nilai Datang Terlambat
JHK : Jumlah Hari kerja
JDT : Jumlah Hari Datang Terlambat
NPC : Nilai Pulang Cepat
JPC : Jumlah Hari Pulang Cepat

Contoh di atas adalah Masa Penilaian 3 Bulan

Jumlah total nilai kehadiran :

Skor absensi + Skor datang terlambat + Skor pulang cepat

3

23
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS
VARIABEL PRODUKTIVITAS
POLA I
(Form B dan C)

24
 Form B1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah pasien yang >300/3 bulan 1
dilayani di klinik 100-500/3 bulan 0.8
dalam 3 bulan < 100/3 bulan 0,6
DALAM
1 Jumlah Tindakan >50/3 bulan 0,8
GEDUNG
Medis (Bedah minor 25-50/3 bulan 0,6
dll) yang dilayani <25/3 bulan 0,4
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

25
 Form B2 Dokter gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Dokter Gigi

Masa Penilaian : .................................................................................

Nama : ...................................................................................

SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah pasien yang >100/3 bulan 1
dilayani dalam 3 50-100/3 0,8
bulan bulan
<50/3 bulan 0,6
DALAM
1 Tindakan Medis >100/3 bulan 1
GEDUNG
Bedah yang dilayani 50-100/3 0.8
dalam 3 bulan bulan
(Bedah minor, <50/3 bulan 0.6
Odontektomi dll)

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

26
 Form B3 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
BIDAN

Masa Penilaian : .........................................................................................

Nama : .........................................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah Pasien >100/3 bulan 0,8
KIA/KB yang 50-100/3 0,6
dilayani dalam 3 bulan
bulan <50/3 bulan 0,4
DALAM 0/3 bulan 0
1
GEDUNG Jumlah akseptor >100/3 bulan 0,8
KB yang dilayani 50-100/3 0,6
dalam 3 bulan bulan
<50/3 bulan 0,4
0/3 bulan 0

Catatan : Kegiatan yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan memperhatikan

keadaan dan situasi yang ada di Klinik

27
 Form B4 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Perawat

Masa Penilaian : ..........................................................................................

Nama : ..........................................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah Pasien >100/3 bulan 0.8
yang dilayani 50-100/3 0,6
dalam 3 bulan bulan
DALAM
1 <50/3 bulan 0,4
GEDUNG
Dokumentasi >4x/3 bulan 0,3
Asuhan 2-4 x/3 bulan 0,2
Keperawatan <2x/ 3 bulan 0,1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

28
 Form B5 Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Apoteker

Masa Penilaian :................................................................................................

Nama :................................................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah Pasien >100/3 bulan 0.8
DALAM
1 yang dilayani 50-100/3 bulan 0,6
GEDUNG
dalam 3 bulan <50/3 bulan 0,4

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik.

29
 Form B6 Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Petugas Loket/Pekarya

Masa Penilaian : ..............................................................................................

Nama : ..............................................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah Pasien yang >100/3 bulan 0.8
dilayani dalam 3 50-100/3 0,6
bulan bulan
<50/3 bulan 0,4
Jumlah Penyelesaian >100/3 bulan 0.8
Rekapitulasi Harian 50-100/3 0,6
DALAM Pasien dalam 3 Bulan bulan
1
GEDUNG <50/3 bulan 0,4
Jumlah kegiatan >100/3 bulan 0.8
Pengarsipan Kartu 50-100/3 0,6
Pasien (Pencatatan, bulan
Penyimpanan dan <50/3 bulan 0,4
Pemusnahan) dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik.

30
 Form B7 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Staf Tata Usaha staf keuangan dan kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
Jumlah SPJ yang >100/3 bulan 0,8
diselesaikan dalam 3 bulan 50-100/3 bulan 0,6
<50/3 bulan 0,4
Jumlah surat yang >100/3 bulan 0,8
diselesaikan dalam 3 bulan 50-100/3 bulan 0,6
<50/3 bulan 0,4
Jumlah kegiatan >100/3 bulan 0,8
pengarsipan dokumen dan 50-100/3 bulan 0,6
surat-surat Klinik <50/3 bulan 0,4
(pencatatan, penyimpanan
DALAM
1 dan pemusnahan) dalam 3
GEDUNG
bulan
Jumlah Pengetikan lain- >100/3 bulan 0,8
lain di luar surat menyurat 50-100/3 bulan 0,6
dan SPJ <50/3 bulan 0,4
Jumlah kegiatan >100/3 bulan 0,8
pembukuan keuangan 50-100/3 bulan 0,6
Klinik (pengambilan, <50/3 bulan 0,4
pencatatan dan
penyimpanan) dalam 3
bulan
2 LUAR Jumlah trip ekspedisi >100/3 bulan 0,8
GEDUNG surat-menyurat dalam 3 50-100/3 bulan 0,6
bulan <50/3 bulan 0,4
Jumlah kunjungan ke >4 x/3 bulan 0,3

31
 kantor BPJS 2-4 x/3 bulan 0,2
<2 x/3 bulan 0,1
Jumlah kunjungan ke >4 x/3 bulan 0,3
kantor Dinkes 2-4 x/3 bulan 0,2
<2 x/3 bulan 0,1
Jumlah belanja kebutuhan >4 x/3 bulan 0,3
Klinik selama 3 bulan 2-4 x/3 bulan 0,2
<2 x/3 bulan 0,1

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik.

32
 Form C I Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Penanggung Jawab Klinik/Pemegang program/
Kepala TU/Bendahara

Masa Penilaian : .............................................................................................

Nama : .............................................................................................
SKOR
NO JENIS PRODUKSI JUMLAH BOBOT Bobot
X
10
1 DALAM Manajemen
GEDUNG Jumlah perencanaan : >4 x/3 bulan 0,8
kepegawaian, 2-4 x/3 bulan 0,6
program, anggaran, <2 x/3 bulan 0,4
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Monitoring : >4 x/3 bulan 0,3
Kepegawaian, 2-4 x/3 bulan 0,2
Program, Anggaran, <2 x/3 bulan 0,1
Sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Jumlah evaluasi dan >4 x/3 bulan 0,8
Pelaporan : data 2-4 x/3 bulan 0,6
kepegawaian, <2 x/3 bulan 0,4
program, anggaran,
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Jumlah memimpin >4 x/3 bulan 0,3
lokakarya 2-4 x/3 bulan 0,2
bulanan/koordinasi <2 x/3 bulan 0,1
intern Klinik yang

33
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah pembinaan >4 x/3 bulan 0,3
klinik umum yang 2-4 x/3 bulan 0,2
dilakukan selama 3 <2 x/3 bulan 0,1
bulan
pembinaan klinik gigi >4 x/3 bulan 0,3
yang dilakukan 2-4 x/3 bulan 0,2
selama 3 bulan <2 x/3 bulan 0,1
Jumlah pembinaan >4 x/3 bulan 0,3
KIA yang dilakukan 2-4 x/3 bulan 0,2
selama 3 bulan <2 x/3 bulan 0,1
Jumlah pembinaan >4 x/3 bulan 0,3
gudang obat yang 2-4 x/3 bulan 0,2
dilakukan selama 3 <2 x/3 bulan 0,1
bulan
Jumlah pembinaan >4 x/3 bulan 0,3
loket yang dilakukan 2-4 x/3 bulan 0,2
selama 3 bulan <2 x/3 bulan 0,1

34
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI KLINIK
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
(Form B dan C)

Form B1 Dokter

35
 VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter

Masa Penilaian : ...............................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

NO SKOR
PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI Bobot
BOBOT
INDIVIDU KLINIK X
10
Jumlah pasien yang
dilayani di klinik
dalam 3 bulan
DALAM
1 Jumlah Tindakan
GEDUNG
Medis (Bedah minor
dll) yang dilayani
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

36
 Form B2 Dokter Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Dokter Gigi

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
NO VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR

Bobot
INDIVIDU KLINIK
X
10
Jumlah pasien yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM Tindakan Medis
1
GEDUNG Bedah yang dilayani
dalam 3 bulan
(Bedah minor,
Odontektomi dll)

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

37
 Form B3 bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Bidan

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

NO SKOR
PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI Bobot
BOBOT
INDIVIDU KLINIK X
10
Jumlah Pasien
KIA/KB yang dilayani
dalam 3 bulan
DALAM
1
GEDUNG
Jumlah akseptor KB
yang dilayani dalam
3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

38
 Form B4 perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Perawat

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

NO SKOR
PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI Bobot
BOBOT
INDIVIDU KLINIK X
10
Jumlah Pasien yang
dilayani dalam 3
DALAM bulan
1
GEDUNG Dokumentasi Asuhan
Keperawatan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

39
 Form B5 Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Apoteker

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT Bobot
INDIVIDU KLINIK X
10
Jumlah
Pasien yang
DALAM
1 dilayani
GEDUNG
dalam 3
bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik.

40
 Form B6 Petugas
Loket

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket/Pekarya

Masa Penilaian : ..............................................................................................

Nama : ..............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
NO JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT SKOR
Bobot
INDIVIDU KLINIK
X
10
Jumlah Pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah
Penyelesaian
Rekapitulasi
Harian Pasien
DALAM dalam 3 Bulan
1
GEDUNG Jumlah kegiatan
Pengarsipan
Kartu Pasien
(Pencatatan,
Penyimpanan
dan
Pemusnahan)
dalam 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik.

41
 Form B7 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Staf Tata Usaha staf keuangan dan kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT Bobot
INDIVIDU KLINIK X
10
Jumlah SPJ yang
diselesaikan dalam 3 bulan

Jumlah surat yang

diselesaikan dalam 3 bulan

Jumlah kegiatan
pengarsipan dokumen dan
surat-surat Klinik
DALAM (pencatatan, penyimpanan
1
GEDUNG dan pemusnahan) dalam 3
bulan
Jumlah Pengetikan lain-lain
di luar surat menyurat dan
SPJ
Jumlah kegiatan
pembukuan keuangan Klinik
(pengambilan, pencatatan
dan penyimpanan) dalam 3
bulan
Jumlah trip ekspedisi surat-
LUAR
2 menyurat dalam 3 bulan
GEDUNG

42
 Jumlah kunjungan ke kantor
BPJS

Jumlah kunjungan ke kantor

Dinkes

Jumlah belanja kebutuhan

Klinik selama 3 bulan

Catatan : Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan

memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik

43
 Form C I Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Penanggung Jawab Klinik/Pemegang program/
Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian : .............................................................................................
Nama : .............................................................................................

VARIABEL PRODUKSI
SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT Bobot
INDIVIDU KLINIK X
10
Manajemen
Jumlah
perencanaan :
kepegawaian,
program, anggaran,
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Monitoring :
Kepegawaian,
DALAM Program,
1
GEDUNG Anggaran, Sarana-
prasarana yang
dilakukan selama 3
bulan*)
Jumlah evaluasi
dan Pelaporan :
data kepegawaian,
program, anggaran,
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)

44
Jumlah memimpin
lokakarya
bulanan/koordinasi
intern Klinik yang
dilakukan selama 3
bulan
Pembinaan
Jumlah pembinaan
klinik umum yang
dilakukan selama 3
bulan
pembinaan klinik
gigi yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah pembinaan
poli KIA yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah pembinaan
gudang obat yang
dilakukan selama 3
bulan
Jumlah pembinaan
loket yang
dilakukan selama 3
bulan

45
PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI KLINIK
VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
(FORM B DAN C)

46
 Form B 1 Dokter

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
NO VARIABEL PRODUKSI

JENIS PRODUKSI PRODUK PRODUK BOBOT BOBOT SKOR

X Bobot
INDIVIDU KLINIK
NILAI X
KOREKSI 10
Jumlah pasien
yang dilayani
di klinik dalam
3 bulan
DALAM Jumlah
1
GEDUNG Tindakan
Medis (Bedah
minor dll) yang
dilayani dalam
3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

47
 Form B 2 Dokter Gigi

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Dokter Gigi

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

NO BOBOT SKOR
PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI X Bobot
BOBOT
INDIVIDU KLINIK NILAI X
KOREKSI 10
Jumlah pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan

Tindakan
DALAM
1 Medis Bedah
GEDUNG
yang dilayani
dalam 3 bulan
(Bedah minor,
Odontektomi
dll)

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

48
 Form B 3 Bidan

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Bidan

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

BOBOT SKOR
NO PRODUK PRODUK X
JENIS PRODUKSI Bobot
BOBOT NILAI
INDIVIDU KLINIK KOREK X
SI 10
Jumlah Pasien
KIA/KB yang
dilayani dalam 3
bulan
DALAM
1
GEDUNG
Jumlah akseptor
KB yang
dilayani dalam 3
bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

49
 Form B 4 Perawat

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Perawat

Masa Penilaian : ..........................................................................

Nama : ...............................................................................
VARIABEL PRODUKSI

BOBOT SKOR
NO PRODUK PRODUK X
JENIS PRODUKSI Bobot
BOBOT NILAI
INDIVIDU KLINIK KOREK X
SI 10
Jumlah Pasien
yang dilayani
DALAM dalam 3 bulan
1
GEDUNG Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

50
 Form B 5 Apoteker

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Apoteker

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
N BOBOT SKOR
PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT X Bobot
O NILAI
INDIVIDU KLINIK X
KOREKSI 10
Jumlah Pasien
DALAM
1 yang dilayani
GEDUNG
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

51
 Form B6 Petugas
loket/Pekarya

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Petugas Loket/Pekarya

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
BOBOT SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT X Bobot
INDIVIDU KLINIK NILAI X
KOREKSI 10
Jumlah Pasien
yang dilayani
dalam 3 bulan
Jumlah
Penyelesaian
Rekapitulasi
Harian Pasien
dalam 3 Bulan
DALAM
1 Jumlah
GEDUNG
kegiatan
Pengarsipan
Kartu Pasien
(Pencatatan,
Penyimpanan
dan
Pemusnahan)
dalam 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot : Produk individu
Produk Klinik

52
 Form B 7 Tata Usaha

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III
Staf Tata Usaha staf keuangan dan kegiatan administrasi lainnya

Masa Penilaian : ...............................................................................................

Nama : ...............................................................................................
VARIABEL PRODUKSI
BOBOT SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT X Bobot
INDIVIDU KLINIK NILAI X
KOREKSI 10
1 DALAM Jumlah SPJ yang
GEDUNG diselesaikan dalam
3 bulan
Jumlah surat yang
diselesaikan dalam
3 bulan
Jumlah kegiatan
pengarsipan
dokumen dan
surat-surat Klinik
(pencatatan,
penyimpanan dan
pemusnahan)
dalam 3 bulan
Jumlah Pengetikan
lain-lain di luar
surat menyurat
dan SPJ
Jumlah kegiatan
pembukuan
keuangan Klinik
(pengambilan,
pencatatan dan
penyimpanan)

53
 dalam 3 bulan
Jumlah trip
ekspedisi surat-
menyurat dalam 3
bulan
Jumlah kunjungan
ke kantor BPJS
LUAR
2
GEDUNG
Jumlah kunjungan
ke kantor Dinkes

Jumlah belanja
kebutuhan Klinik
selama 3 bulan

Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

Form C 1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA III

54
 Penanggung Jawab Klinik/Pemegang program/
Kepala TU/Bendahara
Masa Penilaian : .............................................................................................
Nama : .............................................................................................

VARIABEL PRODUKSI
BOBOT SKOR
NO PRODUK PRODUK
JENIS PRODUKSI BOBOT X Bobot
INDIVIDU KLINIK NILAI X
KOREKSI 10
Manajemen
Jumlah
perencanaan :
kepegawaian,
program,
anggaran,
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Monitoring :
Kepegawaian,
Program,
Anggaran,
Sarana-
DALAM
1 prasarana yang
GEDUNG
dilakukan selama
3 bulan*)
Jumlah evaluasi
dan Pelaporan :
data
kepegawaian,
program,
anggaran,
sarana-prasarana
yang dilakukan
selama 3 bulan*)
Jumlah
memimpin
lokakarya

55
 bulanan/koordina
si intern Klinik
yang dilakukan
selama 3 bulan
Pembinaan
Jumlah
pembinaan klinik
umum yang
dilakukan selama
3 bulan
pembinaan klinik
gigi yang
dilakukan selama
3 bulan
Jumlah
pembinaan poli
KIA yang
dilakukan selama
3 bulan
Jumlah
pembinaan
gudang obat
yang dilakukan
selama 3 bulan
Jumlah
pembinaan loket
yang dilakukan
selama 3 bulan
Catatan :
1) Kegiatan lain yang dilaksanakan dapat dikembangkan dengan
memperhatikan keadaan dan situasi yang ada di Klinik
2) Bobot :

Produk individu
Produk Klinik

56
57
 TOTAL NILAI INDIVIDU
(FORM D)

TOTAL NILAI INDIVIDU

Masa Penilaian : ...................................................................
Nama : ...................................................................
NO VARIABEL NILAI/SKOR
1 KELOMPOK PEGAWAI
2 PENDIDIKAN
3 MASA KERJA
4 KEHADIRAN
5 PENGURANG
6 PENAMBAH
Total (V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7)

58
 DAFTAR
REKAPITULASI NILAI PEGAWAI KLINIK

59
 (FORM E)

Form E

REKAPITULASI NILAI PEGAWAI KLINIK

KLINIK : .......................................................

Masa Penilaian : ....................................................................

Jumlah Pegawai Klinik : ....................................................................
TOTAL SKOR INSENTIF YANG
NO NAMA
INDIVIDU DITERIMA

60
TOTAL NILAI SELURUH PEGAWAI

Catatan :
Rumus perhitungan pemberian insentif yang diterima oleh masing-masing
Karyawan :

Total Nilai Individu

X Jumlah insentif yang akan dibagikan
Total Nilai Seluruh Pegawai

61