AKTA PENGALAMATAN SURAT WASIAT RAHASIA

(AKTA SUPERSKRIPSI)
Nomor :
Pada hari ini,

Mulai pukul
Waktu Indonesia Tengah, sampai dengan selesai, menghadap kepada saya,-------------
IRMA NOVIARTI AHAM, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris-----
di Kabupaten Barito Kuala, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang telah saya,-----------
Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini :----------------------------
1.Nyonya MARGARETA, Wiraswasta, lahir di Banjarmasin, 3-10-1966 (tiga--------
Oktober seribu sembilan ratus delapan puluh----------------------------------------------
enam), bertempat tinggal di Jalan Kamboja, Rukun Tetangga 022, Rukun Warga- - -
003, Kelurahan Teluk Dalam,Kecamatan Banjarmasin Selatan, Kota------------------
Banjarmasin, pemegang Kartu Tanda Penduduk Kota Banjarmasin Nomor :---------
6304154310860004, Warga Negara Indonesia;--------------------------------------------
--Penghadap diperkenalkan kepada saya, Notaris oleh 2 (dua) orang saksi pengenal---
yang akan disebutkanpada bagian akhir akta ini .------------------------------------------
--Penghadap menyerahkan sebuah amplop dalam keadaan tertutup kepada saya,
Notaris yang menurut keterangannya didalam amplop tersebut memuat wasiatnya
yang ditulis dan ditanda tangani olehnya sendiri ------------------------------------------
--Penghadap meminta kepada saya, Notaris untuk menyimpan surat wasiatnya--------
tersebut.------------------------------------------------------------------------------------------
--Segera setelah itu saya, Notaris membuat akta superskripsi (superscriptie) ini
dengan memenuhi segala tertib aturan yang dimaksud dalam pasal 940 Kitab
Undang Undang Hukum Perdata.
--Penghadap menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran------------
identitas, dokumen, surat dan informasi yang disampaikan kepada,Notaris-----------
--Sebelum akta ini ditanda tangan, penghadap mengakui dengan sebenarnya-----------
bahwa kepada penghadap telah dibacakan akta ini dan penghadap menyatakan------
telah memahaminya.---------------------------------------------------------------------------
--Selanjutnya hadir juga dihadapan saya, Notaris 2 (dua) orang saksi pengenal---------
yang atas pertanyaan saya, Notaris mengaku bernama :----------------------------------
1 .Tuan SUHERMAN, Swasta, lahir di------------------------------------------------------
Medan, 4-4-1962 (empat April seribu sembilan ratus enam puluh dua), bertempat- -
tinggal di Jalan Pahlawan, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 001, Kelurahan-----
Sungai Miai, Kecamatan Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin, pemegang----------
Kartu Tanda Penduduk Kota Banjarmasin Nomor : 6304150404700002,-------------
Warga Negara Indonesia;---------------------------------------------------------------------
2. Nyonya MIEKE, Swasta, lahir di----------------------------------------------------------
Banjarmasin, 4-2-1961 (empat Pebruari seribu sembilan ratus enam puluh satu),----
bertempat tinggal di Jalan Merdeka, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga 001,-------
Kelurahan Sungai Miai, Kecamatan Banjarmasin Utara, Kota Banjarmasin,----------
pemegang Kartu Tanda Penduduk Kota Banjarmasin Nomor :--------------------------
6304150404700002, Warga Negara Indonesia; demikian turut menanda--------------
tangani akta ini.---------------------------------------------------------------------------------
DEMIKIAN AKTA INI
--Dibuat dan diresmikan di Kabupaten Barito Kuala pada hari, tanggal, bulan dan- -
tahun seperti tersebut pada awal akta ini dengan dihadiri oleh :-----------------------
1. Tuan,
2. Tuan,
3. Nona
4. Nona
; keempatnya pegawai Kantor Notaris, selaku saksi-saksi;------------------------------
--Setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada para penghadap, para saksi, segera--
akta ini ditandatangani oleh para penghadap, para saksi dan saya, Notaris.----------
--Dilangsungkan dengan