Surat Izin Belajar Ke Luar Negeri

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Sebagai orang tua/wali, dari

NIK : ………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………..
Sekolah : ………………………………………………………………………..

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk belajar ke

Universitas : ………………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………………………………………………………..
Negara : ………………………………………………………………………..
Kota : ………………………………………………………………………..

[Nama Kota, Tgl Buln Tahun]

[TTD]

[Nama Orang Tua]