KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER

NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

- Rapid Test Antibody - Rapid Test Antibody
- Swab Antigen Test - Swab Antigen Test
- Malaria Test - Malaria Test
- DBD Test (NS1) - DBD Test (NS1)
- Widal Test (Thypoid) - Widal Test (Thypoid)
- Cholesterol - Cholesterol
- Asam Urat - Asam Urat
- Gula Darah - Gula Darah
- Gravindex Test - Gravindex Test
- Golongan Darah - Golongan Darah
- HB - HB
NAMA : NAMA :

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

- Rapid Test Antibody - Rapid Test Antibody
- Swab Antigen Test - Swab Antigen Test
- Malaria Test - Malaria Test
- DBD Test (NS1) - DBD Test (NS1)
- Widal Test (Thypoid) - Widal Test (Thypoid)
- Cholesterol - Cholesterol
- Asam Urat - Asam Urat
- Gula Darah - Gula Darah
- Gravindex Test - Gravindex Test
- Golongan Darah - Golongan Darah
- HB - HB
NAMA : NAMA :

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

- Rapid Test Antibody - Rapid Test Antibody
- Swab Antigen Test - Swab Antigen Test
- Malaria Test - Malaria Test
- DBD Test (NS1) - DBD Test (NS1)
- Widal Test (Thypoid) - Widal Test (Thypoid)
- Cholesterol - Cholesterol
- Asam Urat - Asam Urat
- Gula Darah - Gula Darah
- Gravindex Test - Gravindex Test
- Golongan Darah - Golongan Darah
- HB - HB
NAMA : NAMA :
 K K
KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA
MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER

NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan
 KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA
MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER

NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

NIK : NIK :
NAMA : NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : TGL LAHIR/UMUR :
STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM
MENIKAH MENIKAH
RIWAYAT ANAK : RIWAYAT ANAK :
RIWAYAT KB : RIWAYAT KB :
RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :
OBAT OBAT

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

NIK : NIK :
NAMA : NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : TGL LAHIR/UMUR :
STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM
MENIKAH MENIKAH
RIWAYAT ANAK : RIWAYAT ANAK :
RIWAYAT KB : RIWAYAT KB :
RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :
OBAT OBAT

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

NIK : NIK :
NAMA : NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : TGL LAHIR/UMUR :
STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM
MENIKAH MENIKAH
RIWAYAT ANAK : RIWAYAT ANAK :
RIWAYAT KB : RIWAYAT KB :
RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :
OBAT OBAT

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

NIK : NIK :
NAMA : NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : TGL LAHIR/UMUR :
STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM STATUS : NIKAH/JANDA/BELUM
MENIKAH MENIKAH
RIWAYAT ANAK : RIWAYAT ANAK :
RIWAYAT KB : RIWAYAT KB :
RIWAYAT ALERGI : RIWAYAT ALERGI :
OBAT OBAT
 K K
KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA
MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER

NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan

KLINIK RADISTA KLINIK RADISTA

MEDICAL CENTER MEDICAL CENTER
NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017 NO.503/0001/IDP-LKP/III/DPMPT–NAKER/2017

Tanggal Keluhan TD Tanggal Tanggal Keluhan TD Tanggal

Datang Kunjungan Datang Kunjungan