ASURANSI KESEHATAN

Hasbullah Thabrany
Sesi 7 Training Virtual Ekonomi Kesehatan Dasar
MENTI
1. Menurut anda, mekanisme asuransi dalam JKN
perlu diteruskan atau diganti dengan sistem
pendanaan bersumber pajak?
2. Pandangan atau tanggapan anda atas pendapat
“asuransi kesehatan membuat dokter miskin”
HASIL
MENTI
Indonesia – Amerika: Adu Kapitalis! Dulu?
25 Oktober 2012. Seorang usahawan muda sedang
mengikuti konferensi di Chicago, AS. Ia terserang
alergi berat dan menelpon ambulan. Masuk ER,
disuntik Benadryl dan diberi anti alergi generik. Ia
hanya membayar obat generik. Padahal rata-rata
biaya ER USD 1.318 di tahun 2009. RS di AS
menjemput dan tidak menarik biaya pasien WNI
yang tidak pernah bayar pajak ke AS.
Kompas.com/Milis Deskes (24 Oktober
2012). Bayi Jessica 10 bulan dengan
Hidrosefalus dari Malang bernasib
malang, ia ditolak di RS Soetomo karena
tidak membawa surat keterangan miskin.
RS Pemprov yang didanai uang rakyat
menolak mengobati rakyat.
 Pengertian Asuransi
01 To insure

Unsure, uncertainty, risk

02 a. Pure vs speculative
b. Static vs dynamic
c. Measurable vs non measurable
d. Financial vs non financial
e. High/large vs low/small

03 Managing risk
a. Avoid
b. Reduce
c. Transfer (insurance)
d. Assume
 Asuransi
Syarat insurable risk
• Uncertainty of loss
• Definitive and measurable or quantifiable
• Large number of insured
• Significant size of loss
• An equitable method of sharing
Insurable interests:
• Direct  biaya berobat, bangunan terbakar,
mobil dicuri, dll
• Indirect  opportunity loss, biaya tinggal
sementara bagi yang rumahnya kebakaran,
transport ke RS, evakuasi expatriate, dll
 Syarat Berhasilnya Asuransi
1. The law of the large number: Semakin besar volume
(pemegang polis/peserta) semakin prediktabel pengeluaran
2. Check rasio laki perempuan dalam rumah tangga dan dalam
kota

0 10 20 10
N kecil N besar
Mekanisme Asuransi
Compulsory/voluntary

Premi/ Iuran

Benefit

Cash/service
 Asuransi – Transfer Risiko
Compulsory/Sosial Voluntary/Komersial
• Respons terhadap need • Respons terhadap demand
(peserta) (Pemegang Polis)
• Bersifat wajib • Bersifat sukarela
• Paket jaminan ditetapkan • Paket dirancang asuradur
UU
• Premi ditetapkan sesuai
• Iuran ditetapkan UU (%, paket (Risk based)
income based)
• Umumnya grup, sektor
• Umumnya mulai dari formal
sektor formal
• Asuradur: swasta
• Asuradur: publik/swasta laba/nirlaba
nirlaba
 Benefit/Paket Manfaat
Cash
(indemnity)
Servis/Layanan
Tak perlu kontrak faskes Perlu kontrak faskes

Bebas pilih faskes Pilihan faskes terbatas

Insured bayar dulu ==> reimburse Peserta tak perlu bayar dulu

Fee for service Dapat FFS atau pembayaran prospektif

Managed care
Askes Tradisional/ konvensional

Produk askes: biaya perawatan, disability income, kecelakaan

diri, long term care, askes kredit, key person insurance, dan
business buyout
Spektrum Manfaat Asuransi – Manusia
Promotif Waktu/Umur
Sehat
Pencegahan
Area kondisi tubuh produktif

Pengobatan segera
Klinis
Pengobatan berhasil

Ganggu
kegiatan Area hari produktif yg hilang

Tak diobati/Gagal
Penyembuhan tak sempurna/Cacat

Mati Waktu
Luasnya Benefit, Risk Covered
• Komprehensif - parsial
Probabilitas

Besarnya risiko
 Kontrak Asuransi
Kontrak – legal binding (hak dan kewajiban)

Sifat Kontrak asuransi

• Kondisional – kewajiban asuradur “jika” event terjadi
• Unilateral – hanya asuradur yang bisa dituntut/digugat
• Adhesi – informasi asimetri
• Aleatory – tidak seimbang premi – manfaat bersifat sah
Asuransi komersial – pemegang Polis.
• Syarat kontrak diatur UU/peraturan pemerintah
• Asuradur dan pemegang polis “memilih” kontrak
Asuransi sosial – peserta
• Peraturan (UU-pedoman) – sebuah kontrak
• Asuradur dan peserta tidak punya pilihan
• Iuran berbasis pendapatan -- % upah/income, sama bagi semua
• Manfaat sama bagi semua peserta
Asuransi Syariah/Takaful
Prinsip tidak berbeda, transfer risiko

Arti bahasa takaful = saling mencukupi

Perbedaan utama
• Akad/Akta kontrak: Hibah untuk kepentingan Bersama
• Dana iuran/Premi diinvestasi pada industri yang halal

Sebagai sebuah usaha, tetap bertujuan pro-laba

Kurang Islami dibanding asuransi sosial

• Premi berbasis risk-based, variasi harga dan manfaat.
• Yang tidak beli tidak akan mendapat jaminan
• Orang miskin dapat dipastikan tidak bisa menjadi pemegang polis 
tidak dijamin
• Pemegang polis murah, bisa jadi tidak mendapat jaminan iaya
berobat yang mahal
Beda Asuransi dengan Tabungan dan Judi
Asuransi: hibah bersama tidak ada hutang-berhutang
Tabungan: kita berhutang kalau memakai lebih
Judi: kebalikan asuransi

Keadaan Pasti Keadaan Tidak Pasti

Kalah, rugi
Ber-Judi Rp 100.000
Menang, dapat
Sakit atau tidak Rp 150 juta
Kita bayar
Ber-Asuransi
Rp 100.000
Walau klaim Rp 150 juta
Askes Komersial, always multi-payer
Masalah:
Bapel 1. Moral hazard faskes
Bapel
Asuradur dan insured
Premi/klaim 2. Very high costs

Indemniti/reimburse

Pelayanan
Pembeli
Pembeli PPK
Pembeli PPK
Faskes
Bayar dulu

Tradisional
Askes Komersial, always multi-payer
Masalah:
Bapel 1. Moral hazard faskes
Bapel
Asuradur dan insured
2. Very high costs
Premi
Klaim, FFS

Pelayanan
Pembeli
Pembeli PPK
Pembeli PPK
Faskes

Service Benefit
Askes Komersial, always multi-payer
Masalah:
Bapel 1. Limited choice
Bapel
Asuradur 2. Underutilization
3. Low quality
Premi 4. Lowest costs
Kapitasi/CBG

Pelayanan
Pembeli
Pembeli PPK
Pembeli PPK
Faskes

Tradisional HMO/JPKM
Askes Komersial, always multi-payer
Masalah:
Bapel 1. Relative high cost
Bapel
Asuradur

Premi
Kapitasi/FFS

Pelayanan
Pembeli
Pembeli PPK
Pembeli PPK
Faskes
coinsurance

faskes
PPO
faskes
 Continuum Askes
Tinggi/besar
Managed care
Out of pocket
Premi Comprehensive

Cost control/util mgt

Rendah
Tradisional Serv Benf PPO IPA HMO Staff HMO
HC Financing and Delivery: Dominan
Financing

Publik Swasta

Inggris, Australia, Indonesia

Publik (DULU). Negara
Malaysia,
berkembang

Swasta Jerman, Jepang, Amerika

Kanada, Taiwan,
Perancis,
Thailand,
INDONESIA
Salah Paham Umum

Asuransi sosial = untuk orang miskin, tidak profesional,

sedekah, manajemen buruk, merugi

Asuransi komersial = profesional, efisien, murah, bermutu,

berlaba, tidak memiliki program sosial

Asuransi komersial tak perlu diatur, biarlah mekanisme pasar

yang mengatur
Mari Diskusi Banyak Hal tentang Asuransi Kesehatan