DASAR HUKUM ASKES

PJ Kelas: Pujiyanto
 KARAKTERISTIK NEED PELKES
• Tidak pasti (uncertainty)
–5W+H
 RESPON THD NEED PELKES
• Menabung?
• Gotong-royong?
• Asuransi?
 APAKAH ASURANSI = JUDI?
ASKES JUDI
Bayar premi Rp 10.000,- Beli togel Rp 10.000,-

Manfaat/benefit
Sakit 10 juta Tebakan benar 10 juta
(untung 9,9 jt) (untung 9,9 jt)

Tidak sakit 0 Tebakan salah 0

(rugi 10 ribu) (rugi 10 ribu)

Matematikanya SAMA kan?

Apakah ASKES = JUDI?
 BEDA ASURANSI VS JUDI
Asuransi Judi

Respon thd Menghilangkan/ Menciptakan

Risiko eliminasi Risiko Risiko

Harapan Tidak Mengharapkan

thd Benefit Mengharapkan Benefit
Benefit
 Sesi perkuliahan
Sesi Pokok Bahasan Topik Bahasan
1 Introduksi dan Strategi pembelajaran
overview rencana Perbedaan asuransi dan judi
perkuliahan
2 Risiko dan Askes Pengertian risiko, manajemen risiko, pengertian askes,
prinsip-prinsip dan jenis-jenis askes, dan lingkup jaminan
askes
3 Askes tradisional Perkembangan askes, ciri-ciri askes tradisional, keunggulan
dan kelemahan askes tradisional, dan teknik pengendalian
biaya dalam askes tradisional
4 Managed care Perkembangan askes tradisional ke managed care, ciri-ciri
managed care, keunggulan dan kelemahan managed care,
dan model organisasi managed care
5 Underwriting Pengertian underwriting, rasional underwriting, faktor-
faktor yang mempengaruhi underwriting, dan sumber
informasi underwriting
6 Asuransi kesehatan Pengertian askes sosial dan komersial dan keunggulan dan
sosial & komersial kelemahan askes sosial dibandingkan dengan askes
komersial
7 UTS Mengevaluasi penguasaan mahasiswa terhadap materi
kuliah
 Sesi Pokok Bahasan Topik Bahasan
8 Pemasaran askes Profesi pemasaran askes, proses penjualan askes, metode
kompensasi penjualan askes, tipe-tipe saluran pemasaran
askes
9 Pentaripan askes Prinsip pentaripan askes, komponen-komponen tarip askes,
dan menghitung tarip askes

10 Asuransi Takaful/ Sejarah perkembangan askes takaful, ciri-ciri askes

Asuransi Syariah konvensional yang tidak sesuai syariah dan solusi takaful,
dan keunggulan dan kelemahan askes takaful
11 Kebijakan asuransi Filosofi kebijakan pemerintah dibidang askes dan prinsip-
kesehatan di prinsip penyelenggaraan dan karakteristik penyelenggaraan
Indonesia JKN dalam SJSN

12,13,14 Kontrak askes dan Elemen kontrak askes dan hukum/perundang-undangan

perundang- dibidang kesehatan
undangan kes.

15 UAS Mengevaluasi penguasaan mahasiswa terhadap materi

 Evaluasi MA
• Ketidakhadiran di kelas max. 4 kali.
• Tidak hadir di kelas 5 kali atau lebih tidak boleh
ikut UAS dan diberi nilai E.
• Komponen penilaian:
1. Kuis 4 kali, Pilihan Ganda, digunakan 3 kuis dg nilai
terbaik → Bobot 20%
2. UTS, Esai (wajib dan pilihan) → Bobot 30%
3. UAS, Esai (wajib dan pilihan) → Bobot 30%
4. Tugas perorangan/kelompok 20%
RISIKO & ASURANSI

Sesi II
Definisi Risiko

⚫ Harapan: ideal
⚫ Faktual: menyimpang dari harapan
⚫ Risiko: penyimpangan dr harapan
⚫ Asuransi deal dg risiko yg
menimbulkan kerugian
Dua Jenis Risiko

1. Risiko objektif (objective risk):

relative variation of actual loss from
expected loss.
2. Risiko subjektif (subjective risk):
uncertainty based on a person’s
mental condition (state of mind) →
persepsi risiko tinggi, perilaku hati2/konservatif
Kategori Risiko

1. Risiko spekulatif (speculative risk):

Ada kemungkinan untung & rugi
(gain & loss) → tidak dijamin asuransi
2. Risiko murni (pure risk): Tidak ada
kemungkinan untung (gain)
3. Risiko Fundamental: berdampak
pd setiap orang (area luas)
 Perils Vs. Hazard

Perils Hazards

• The cause of • A condition that

creates or increases
loss. the chance of loss.
• Eg: fire, collision, • Factors contributing to
storms, lightning, causes of loss
earthquakes, • Eg: bad brakes, old
theft. wiring
Manajemen Risiko

1. Menanggung: tidak mengambil

langkah antisipatif
2. Menghilangkan: dg cara menghindari
(avoidance) penyebab
3. Mereduksi/mengurangi: menurunkan
nilai Probabilitas event.
4. Memindahkan/mentransfer: kpd pihak
lain (Asuradur)
Prinsip-prinsip Asuransi

1. Uncertainty of loss
2. Measurability of loss
3. Large number of insured
4. Significant size of potential loss
5. Equitable sharing
Uncertainty of loss

⚫ Timbulnya kerugian yang bisa ditanggung

oleh askes adalah event yg terjadi secara
random (uncertain).
⚫ Jika kejadian kerugian yg disengaja juga
ditanggung maka premi yang dipungut dari
peserta tidak akan cukup untuk membayar
benefit.
Measurability of loss

⚫ Jumlah kerugian yang harus ditanggung oleh

asuransi harus bisa diukur (ada metode baku
yang disepakati bersama).
⚫ Pada askes besarnya kerugian karena sakit
ditentukan oleh dokter atau rumah sakit
(yang bekerjasama dengan pihak askes).
Large number of insured

⚫ Dalam kumpulan kecil (jumlah individu

sedikit) angka kejadian sakit bersifat fluktuatif
(tidak dapat diprediksi dengan tepat).
⚫ Sebaliknya, dalam kumpulan besar angka
kejadian sakit dapat diprediksi dg relatif
akurat.
⚫ Agar prediksi kejadian sakit lebih akurat
maka jumlah peserta askes harus banyak
(>100.000 orang)
Significant size of potential loss

⚫ Agar masyarakat mau mendaftar menjadi

peserta asuransi maka jumlah kerugian yang
ditanggung asuransi harus BESAR.
⚫ Jaminan kerugian dalam jumlah kecil tidak
menarik masyarakat menjadi peserta
asuransi.
⚫ Dalam kesehatan, rawat inap lebih menarik
utk diasuransikan daripada rawat jalan.
Equitable sharing

⚫ Agar menarik masyarakat utk menjadi

peserta asuransi komersial maka harus ada
metode pembebanan biaya asuransi (premi)
yang adil bagi calon peserta dari berbagai
tingkat risiko sakit.
⚫ Orang dg risiko sakit rendah dikenakan
premi lebih murah dibandingkan dg orang
berisiko tinggi.
⚫ Beda dg asuransi sosial???
Jenis-jenis Asuransi

1. Asuransi jiwa & kesehatan

(life & health insurance)
2. Asuransi properti & casualty
(property & casualty insurance)
Asuransi Jiwa

1. Permanent life insurance (whole

life insurance): memiliki nilai
tunai (cash value) → jadi sarana
menabung
2. Term life insurance
3. Credit life insurance
4. Annuity
Asuransi Kesehatan

Lingkup Jaminan Askes:

1. Biaya medis (medical expense insurance)
2. Critical illness insurance
3. Biaya perawatan di rumah (long-term
care insurance)
4. Biaya pengganti pendapatan (disability
income insurance)
5. Biaya cicilan hutang (credit health
insurance)
Asuransi Properti

⚫ Memberi ganti rugi atas kehilangan atau

kerusakan properti
⚫ Menjamin kerugian langsung (direct loss) & tidak
langsung (indirect loss)
⚫ Kerugian langsung: nilai barang yang hilang
atau rusak
⚫ Kerugian tidak langsung: biaya akibat
kehilangan atau kerusakan, mis. sewa rumah,
income dari penyewaan, kehilangan laba, dll.
Casualty Insurance

⚫ Memproteksi tertanggung terhadap biaya

yang timbul dari kewajiban hukum
⚫ Misalnya: asuransi malapraktik dokter
Asuransi Perorangan & Kumpulan

1. Asuransi perorangan
- Perorangan membeli polis
- Ybs sbg pemegang polis
- Ybs & keluarga sbg tertanggung
3. Asuransi kumpulan
- Grup yang membeli polis
- Grup sbg pemegang polis
- Anggota grup (dg keluarga) sbg tertanggung
- Anggota: tidak membayar atau membayar
TERIMA KASIH
ASKES TRADISIONAL

SESI 3
Masa Pra Asuransi

Pasien Cash
Pelkes PPK

- Orang per orang jika sakit (pasien) menanggung

sendiri biaya berobat → medically poor → akses ke
Pelkes terancam
- Tidak manusiawi/tidak beradab
- Moral hazard provider krn informasi asimetris
Data Beban Biaya Kesehatan

DKI Jakarta & Jabar

⚫ Rawat Jalan: 1/20 income rumah-
tangga sebulan (5,5%)
⚫ Rawat Inap: 2 bulan 12 hari income
rumah-tangga (2,4 bulan)
Askes Tradisional:
MODEL A (awal)

Asuradur
Premi
Klaim

Reimbursed
Cash
Peserta Pelkes/bill PPK
Askes Tradisional:
MODEL B (perkembangan dr A)

Asuradur
Premi Klaim

Reimbursed
Peserta Pelkes PPK
 Ciri Askes Tradisional

1) Perhatian hanya pada aspek pembiayaan

2) Peserta bebas memilih PPK
3) Pembayaran PPK dg cara Fee-for-services
4) Santunan (benefit): Reimbursement
(Sebagian/seluruh biaya atau sejumlah uang
tertentu)
5) Paket jaminan parsial, mis: Asuransi Ranap (Hospital
Cash Plan), asuransi penyakit kritis (Critical Illness
Insurance), dll
 Dampak Askes Tradisional

⚫ Peningkatan biaya pada askes tradisional tinggi

(USA: 2x inflasi umum)
⚫ Sebab:
a) kebebasan memilih PPK → utilisasi berlebihan, &
b) pembayaran PPK dg cara FFS → PPK
memberikan pelayanan berlebihan

Kendali biaya dg urun biaya

(cost-sharing)
Rasional cost sharing
Price

Gambar:
Kurva Demand

Qd
 Kendali Biaya pada Askes
Tradisional

1. Deductible
2. Copayment
3. Coinsurance (% contribution)
4. Limit maximum benefit
Deductible

⚫ Peserta wajib membayar biaya pelkes

pertama sampai jumlah yang ditentukan
⚫ Asuradur baru membayar biaya pelkes
diatas jumlah itu
⚫ Prinsip: No first $ coverage
⚫ Tujuan: Menghilangkan nilai klaim yg kecil
(volume besar → menurunkan biaya
administrasi)
Copayment

⚫ Istilah lain: Biaya Administrasi

⚫ Untuk mendapatkan pelkes tertentu peserta
wajib membayar sejumlah biaya yang telah
ditentukan
⚫ Mis: lab : Rp 15.000,-
Rontgent : Rp 20.000,-
Obat : Rp 10.000,-
Coinsurance

⚫ Istilah lain: Percentage contribution

⚫ Untuk mendapatkan pelkes tertentu peserta
wajib membayar x% biaya
⚫ Mis: Rawat jalan : 20%
Rawat inap : 10%
Limit maximum benefit

⚫ Kewajiban asuradur menanggung biaya

pelkes/membayar kerugian peserta terbatas
sampai jumlah yang ditentukan
⚫ Makin tinggi LMB makin besar premi
⚫ Mis: LMB rajal : 10 juta/tahun
LMB ranap : 25 juta/tahun
LMB : 30 juta/tahun
Contoh Aplikasi Cost Sharing

⚫ Provisi polis keluarga A ttg cost sharing sbb:

– Deductible 500 ribu/tahun
– Coinsurance 10%
– LMB 30 juta/tahun
⚫ Utilisasi setahun sbb:
– 2 Februari 750 ribu
– 3 Maret 3 juta
– 5 Mei 5 juta
– 7 Juli 10 juta
– 9 September 20 juta (dengan/tanpa klaim ini?)
⚫ Hitung kewajiban peserta & asuradur!
Keunggulan/kelemahan Askes
Tradisional

1. Inflasi biaya tinggi→premi naik cepat

→premi mahal
2. Kepuasan peserta tinggi
3. Kepuasan PPK tinggi
4. Mutu pelkes tergantung persepsi peserta
5. Manajemen Bapel sederhana
TERIMA KASIH
Tugas perorangan

⚫ Cari produk askes komersial di Indonesia.

⚫ Deskripsikan: elijibilitas peserta, premi,
lingkup benefit, batasan kondisi preexisting,
exclusion, kendali biaya, dll.
⚫ Apa saja fitur askes tradisionalnya?
⚫ Dikumpulkan pekan depan.