RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan

Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

NOTA DINAS
Kepada : Direktur RSU Dadi Keluarga
Dari : Kepala Instalasi Farmasi
Tembusan : Manajer Penunjang Medis
Perihal : Pengajuan Order Obat Pasien Inhealth Melalui SIMO Inhealth
Tanggal : 14 April 2022
No : 001/ND/IFRS.RSDK/IV/2022

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya poin perjanjian kerjasama antara RSU Dadi Keluarga
dengan Asuransi Mandiri Inhealth pada Pasal 10 tentang Pemesanan dan Pengadaan Obat
yang berbunyi: Pemesanan dan pengadaan obat Formularium Obat Inhealth oleh PIHAK
KEDUA kepada Pedagang Besar Farmasi/Distributor dilakukan dengan menggunakan
Aplikasi SIMO atau berdasarkan mekanisme lain yang telah disepakati dan disetujui oleh
PIHAK PERTAMA terlebih dahulu, kami bermaksud untuk melakukan pengajuan order obat
yang dilakukan melalui aplikasi SIMO dalam lampiran nota dinas ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Manajer Penunjang Medis Kepala Instalasi Farmasi,

apt. Dewi Anggraeni, S.Farm. apt. Putri Kusuma Wardani, S. Farm.

 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

Lampiran Nota Dinas

Nomor : 001/ND/IFRS.RSDK/IV/2022
Tanggal : 14 April 2022

1. Data Pemberian Obat Pasien Inhealth bulan Januari – Maret 2022

 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

2. Pengajuan Order dari pihak Inhealth

JUMLAH
NO NAMA OBAT PRINSIPAL DISTRIBUTOR KEMASAN ISI HARGA TOTAL HARGA
PEMESANAN
1 CEFOTAXIME INJ HEXPHARM ENSEVAL BOX 2 Rp 8.476 4 Rp 67.808
2 CEFIXIME 100MG KAPS HEXPHARM ENSEVAL BOX 100 Rp 1.044 1 Rp 104.400
3 RANITIDIN 150MG TAB HEXPHARM ENSEVAL BOX 100 Rp 172 1 Rp 17.200
4 ATORVASTATIN 20MG TAB HEXPHARM ENSEVAL BOX 50 Rp 2.755 1 Rp 137.750
ANTAR MITRA
5 METILPREDNISOLON 16MG TAB NOVELL BOX 100 Rp 836 1 Rp 83.600
SEMBADA
ANTAR MITRA
6 KETOROLAC 10MG TAB NOVELL BOX 100 Rp 1.514 1 Rp 151.400
SEMBADA
ANTAR MITRA
7 MELOXICAM 7,5MG TAB NOVELL BOX 50 Rp 278 2 Rp 27.800
SEMBADA
ANTAR MITRA
8 MELOXICAM 15MG TAB NOVELL BOX 50 Rp 368 2 Rp 36.800
SEMBADA
KIMIA
9 CLOPIDOGREL 75 MG TAB KIMIA FARMA BOX 30 Rp 1.142 4 Rp 137.040
FARMA
KIMIA
10 CAPTOPRIL 25MG TAB KIMIA FARMA BOX 100 Rp 177 2 Rp 35.400
FARMA
TOTAL Rp 799.198
 RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA
Jl. Sultan Agung No.8A Kel. Teluk, Kec. Purwokerto Selatan
Telp. (0281) 6847366
Email rsdk_teluk@yahoo.co.id

3. Rencana Pengajuan Order dari farmasi

JUMLAH
KEMASA
NO NAMA OBAT PRINSIPAL DISTRIBUTOR ISI HARGA PEMESANA TOTAL HARGA
N
N
1 RANITIDIN 150MG TAB HEXPHARM ENSEVAL BOX 100 Rp 172 1 Rp 17.200
2 ATORVASTATIN 20MG TAB HEXPHARM ENSEVAL BOX 50 Rp 2.755 1 Rp 137.750
METILPREDNISOLON 16MG ANTAR MITRA
3 NOVELL BOX 100 Rp 836 1 Rp 83.600
TAB SEMBADA
ANTAR MITRA
4 KETOROLAC 10MG TAB NOVELL BOX 100 Rp 1.514 1 Rp 151.400
SEMBADA
ANTAR MITRA
5 MELOXICAM 15MG TAB NOVELL BOX 50 Rp 368 1 Rp 18.400
SEMBADA
KIMIA
6 CLOPIDOGREL 75 MG TAB KIMIA FARMA BOX 30 Rp 1.142 3 Rp 102.780
FARMA
KIMIA
7 CAPTOPRIL 25MG TAB KIMIA FARMA BOX 100 Rp 177 2 Rp 35.400
FARMA
TOTAL Rp 546.530