BAB VI

SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KRITERIA
6.1.4

ELEMEN
DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
Panduan dan instrumen survey, bukti
pelaksanaan survey untuk memperoleh
EP. 1
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
EP. 2 masyarakat, LSM, sasaran program untuk
memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
EP. 3 perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan

EP. 4
perbaikan kinerja
 INSTRUMEN SURVEY UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LSM DAN SASARAN UPAYA KIA/KB

KUISIONER
1. Harapan apakah yang anda inginkan untuk perbaikan dan meningkatkan cakupan resti
Bumil ?
………………………………………………………………………………………….
2. Berikan saran, ide – ide atau gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/KB untuk
meningkatkan cakupan resti Bumil?
…………………………………………………………………………………………
3. Berikan saran ide – ide atau gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/KB untuk
meningkatkan cakupan – cakupan pelayanan KB?
…………………………………………………………………………………………
4. Berikan saran ide – ide atau gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/KB untuk
meningkatkan cakupan Detaksi tinggi dini tumbuh kembang anak balita dan prasekolah:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Berikan saran, ide – ide atau gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/KB untuk
meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan remaja?
…………………………………………………………………………………………
6. Berikan saran, ide – ide atau gagasan saudara yang dapat dilaksanakan oleh KIA/KB untuk
meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan pra Menoupause dan Menoupause ?
…………………………………………………………………………………………
 Panduan Pelayanan Survey Kepuasan Masyarakat
Wilayah Kerja Puskesmas BukoposoKecamatan Way Serdang

A. Definisi
Pemberdayaan masyarakat meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya
kesehatan.
Survey Kepuasan adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah
kesehatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan dan bidan desa setempat di bawah
bimbingan Kepala Desa, Petugas Puskesmas dan Bidan Poskesdes.

B. Ruang Lingkup
1. Survey Kepuasan
a. Tujuan Survey kepuasan
1) Mengumpulkan data, masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku
2) Mengkaji dan menganalisa masalah kesehatan lingkungan dan perilaku
3) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya
mengatasi masalah kesehatan
4) Diperolehnya dukungan kelurahan dan pemuka masyarakat dalam pelaksanaan
survey kepuasan di masyarakat
b. Manfaat Survey Kepuasan
1) Masyarakat sadar akan adanya masalah
2) Mengetahui besarnya masalah, menggali sumber daya yang ada/dimiliki desa
3) Dasar untuk menyusun pemecahan masalah
c. Pelaksana Survey Kepuasan
1) Petugas kesehatan puskesmas
2) Bidan desa masyarakat di desa
d. Sasaran Survey Kepuasan
Semua rumah yang ada di desa atau menetapkan sample rumah di lokasi tertentu
kurang lebih 100 sample
2. Survey Kepuasan Masyarakat Desa
a. Tujuan
1) Agar masyarakat mengenal masalah kesehatan yang dihadapi dan dirasakan
wilayahnya
2) Masyarakat sepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan
3) Masyarakat menyusun rencana-rencana kerja untuk menanggulangi masalah
kesehatan
b. Tatalaksana
1. Survey Kepuasan
Pelaksanaan Survey Kepuasan
a. Petugas puskesmas dan bidan di desa : pengenalan instrumen (daftar pertanyaan,
penentuan sasaran, penentuan cara memperoleh informasi.
b. Melaksanakan Survey kepuasan
 c. Pengolah data
Penyajian data kuesioner ( daftar pertanyaan )

c. Dokumentasi
Kegiatan survey kepuasan masyarakat desa semua di dokumentasi dalam bentuk laporan
kegiatan.
1. Data pertanyaan ( kuesioner )
2. Data pertanyaan ( kuesioner ) yang sudah terisi oleh masyarakat
3. Foto

Memgetahui
Kepala Puskesmas Rawat Inap Plus
Poned Bukoposo

HENDRI.AZ,SKM
NIP. 19700821 199103 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684

Bukoposo,......................
Nomor : 800/ /PKM – BP /II/2016
Lampiran :
Perihal : Undangan Lokakarya Mini Tribulan

Kepada Yth
………………….
Di
Tempat
Untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas
Rawat Inap Plus Poned Bukoposo, maka perlu kerjasam dengan semua sektor yang ada
diwilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo. Berkaitan dengan hal
untuk dapat hadir pada tersebut kami mengundang bapak, ibu Saudara/ i lokakarya
mini Tribulanan Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo yang akan di
laksanakan pada :
Hari / tanggal : ................................... 2016
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo
Mengingat pentingnya acara tersebut diharapakan hadir tepat waktu. Jika berhalangan
hadir dimohon agar ada yang mewakili.
Demikian undangan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Bukoposo, ............................2016
Kepala Puskesmas Rawat Inap Plus
Poned Bukoposo

HENDRI.AZ,SKM
NIP. 19700821 199103 1008
Tembusan di sampaikan kepada :
 1. Camat Way serdang
2. Kepala Dinas Kesehatan mesuji
3. Arsip

HASIL ANALISA SURVEY

KEPUASAN MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUKOPOSO
KECAMATAN WAY SERDANG KABUPATEN MESUJI

NO INDIKATOR HASIL
PERSEN ( % )
1 Bagaimana pendapat anda tentang a. Mudah 80 %
kemudahan prosedur dalam kegiatan b. Tidak mudah 10 %
atau pelayanan puskesmas c. Sangat mudah 10 %

2 Bagaimana pendapat anda tentang a. Tidak bertanggung 0

tanggung jawab petugas dalam jawab 80 %
melaksanakan kegiatan atau b. Bertanggung jawab 20 %
pelayanan puskesmas c. Tidak tahu

3 Bagaimana pendapat anda tentang a. Di siplin 80 %

kesiplinan petugas dalam b. Kurang siplin 0
melaksanakan kegiatan atau c. Tidak tahu 20 %
pelayanan puskesmas
4 Bagaimana pendapat anda tentang a. Mampu 70 %
kemampuan petugas dalam b. Kugrang mampu 10 %
memeberikan kegiatan atau c. Tidak tahu 20 %
pelayanan puskesmas

5 Bagaimana keramahan petugas a. Ramah 95 %

dalam memberikan kegiatan atau b. Tidak ramah 5%
pelayanan puskesmas

6 Apakah petugas aktif dalam kegiatan a. Aktif 95 %

atau pelayanan puskesmas b. Tidak aktif 5%

7 Bagaimana ketepatan waktu petugas a. Tepat waktu 95 %

dalam memberikan kegiatan atau b. Tidak tepat waktu 5%
pelayanan puskesmas

8 Bagaimana pendapat saudara a. Puas 100 %

tentang kepuasan yang anda rasakan b. Kurang puas 0
terhadap kegiatan atau pelayanan c. Sangat puas 0
puskesmas yang di berikan

9 Jika anda merasa kurang PUAS PUAS 100 %

dengan kegiatan program kami,
informasi kesehatan apa yang
anda ,butuhkan dan harapkan untuk
meningkatkan pengetahuan anda
tentang kesehatan

10 Apa yang anda harapkan dari

pelayanan / kegiatan program
puskesmas bukoposo
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684

Bukoposo,......................
Nomor : 800/ /PKM - BP/II/2016
Lampiran :
Perihal : Undangan Lokakarya Mini Tribulan II

Kepada Yth
………………….
Di
Tempat
Untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas
Rawat Inap Plus Poned Bukoposo, maka perlu kerjasam dengan semua sektor yang ada
diwilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo. Berkaitan dengan hal
untuk dapat hadir pada tersebut kami mengundang bapak, ibu Saudara/ i lokakarya
mini Tribulanan Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo yang akan di
laksanakan pada :
Hari / tanggal : ................................... 2016
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo
Mengingat pentingnya acara tersebut diharapakan hadir tepat waktu. Jika berhalangan
hadir dimohon agar ada yang mewakili.
Demikian undangan ini kami sampaikan.Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Bukoposo, ............................2016
Kepala Puskesmas Rawat Inap Plus
Poned Bukoposo

HENDRI.AZ,SKM
NIP. 19700821 199103 1008
Tembusan di sampaikan kepada :

1. Camat Way serdang

2. Kepala Dinas Kesehatan mesuji
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684

NOTULEN

KEGIATAN : Lakakarya Mini Tiga Bulanan

HARI / TANGGAL :
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : Aula PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO

PIMPINAN LOKMIN : Camat Way Serdang

NOTULIS : Rosida.R, S.ST ( PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO )

PESERTA : Staf Puskesmas dan Lintas sektor

ACARA : Pembukaan
: Laporan Kegiatan sektor terkait oleh Camat way
Serdang.
: Masalah, analisis dan pemecahan masalah masing
Masing sektor oleh kepala puskesmas Rawat Inap
Plus poned Bukoposo
: Rencana kerja masing –masing selama tiga bulan
: Kesepakatan pembinaan oleh kader
: Kesepakatan bersama
HASIL :
1. Sosialisasi pelaksanaan program puskesmas tiga bulan
2. Sosialisasi hasil analisis survey kebutuhan masyarakat
3. Sosialisasi kegiatan MMD
4. Peluang Inovatif untuk perbaikan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
5. Identifikasi analisa umpan balik terhadap mutu ( keluhan di SMS dan kotak saran serta
fecebook )
6. Monitoring kinerja program upaya kesehatan masyarakat
7. Kegiatan inovatif seperti sosialisasi kinerja program upaya kesehatan masyarakat
8. MOU dengan lintas sektor tentang pelaksaanaan kegiatan program UKM
 9. Rapat pembuatan kerangka acuan peran lintas sektoral dan lintas program.

EVALUASI :
Evaluasi program
1. Masalah program yang di hadapi agar di sesuai dengan target pencapaian
2. Evaluasi kesesuaian jadwal kegiatan
3. Evaluasi kinerja program
4. Evaluasi ketepatan informasi kepada masyarakat

RENCANA TINDAKLANJUT
1. Kegiatan perbaikan dari hasil evaluasi kinerja
2. Kesepakatan jadwal kegiatan tiga bulan kedepan
3. Kesepakatan kegiatan untuk triwulan kedua agar sesuai jadwal dan perlu di perhatikan
persiapan setiap kegiatan

Bukoposo, ...........................
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO

HENDRI.AZ,SKM
NIP. 19700821 199103 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684

NOTULEN

KEGIATAN : Lakakarya Mini Tiga Bulanan

HARI / TANGGAL :
WAKTU : 09.00 WIB
TEMPAT : Aula PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO
PIMPINAN LOKMIN : Camat Way Serdang
NOTULIS : Rosida.R, S.ST ( PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO )
PESERTA : Staf Puskesmas dan Lintas sektor
ACARA : Pembukaan
: Dinamika Kelompok
: Penyampaian kegiatan masing – masing sektor dalam
Peran serta masyarakat oleh Camat Way Serdang
: Identifikasi peran masing – masing sektor dan
Identifikasi pihak terkait.
: Analisa masalah peran masing – masing sektor
: Pembagian dan perumusan rencana kerja masing –
Masing tiga bulan
HASIL :
1. Pemaparan cakupan Kinerja Puskesmas Rawat Inap Plus Bukoposo Tahun
2015
2. Identifikasi dan pembagian peran serta tanggungjawab masing lintas sektor
3. Identifikasi pihak terkait
4. Sosialisasi kegiatan Puskesmas
a. Sosialisasi jadwal dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
b. Sosialisasi kegiatan upaya kesehatan masyarakat kepada masyarakat kepada
masyarakat kelompok dan sasaran
c. Sosialisasi Alur dan tahapan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
d. Sosialisasi tentang Visi, Misi, Tujuan sasaran serta tata nilai
e. Sosialisasi tentang struktur organisasi puskesmas sesuai dengan No 75 tahun
2014 tentang puskesmas
 f. Sosialisasi jenis kegiatan yang ada dan keselamatan pasien
g. Sosialisasi peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
5. Rencana pelaksanaan gagasan / ide MOU untuk diadakan dengan pihak terkait
kesepakatan antara puskesmas dan rumah sakit sebagai rujukan
6. Rencana pelaksanaan gagasan / ide MOU untuk diadakan dengan pihak terkait
kesepakatan antara puskesmas dan lintas sektor sekolah dan forum kesehatan
desa.
7. Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EVALUASI :
Evaluasi program
1. Evaluasi jenis – jenis pelayanan
2. Penetapan layanan UKM esensial, berdasarkan permenkes No 75 tahun 2014
tentang puskesmas dan berdasarkan cakupan ( data ) Tahun 2015
a. Promkes %
b. Kesling %
c. Kia
d. P2m
e. Gizi
f. Pengembangan
3. Masalah program yang dihadapi agar di sesuaikan dengan terget pencapaian
4. Analisa 10 kasus terbanyak selama tahun 2015
a. ISPA
b. Nasofaring akut
c. Gastritis
d. Penyakit otot tulang dan sendi
e. Hipertensi
f. Sakit kulit
g. Dispepsia
h. Diare
5. Evaluasi jadwal kegiatan
RENCANA TINDAKLANJUT
1. Komitmen pelaksanaan kegiatan berdasarkan usulan yang dibuat
a. Kesepakatan jadwal kegiatan imunisasi, posbindu, usila dan promkes
b. Komitmen bersama meningkatan kinerja program UKM secara
berkesinambungan.
2. Pembuatan kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektor

Bukoposo, ...........................
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS
PONED BUKOPOSO,

HENDRI.AZ,SKM
 NIP. 19700821 199103 1008

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan maslah kesehatan di masyarkat. Identitas
responden akan di jaga kerahasiaannya.

Terima kasih kesediaan saudarah mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Rawat Inap Plus Poned Bukoposo

Petugas Survey ...........................................

(........................) ( .........................................)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA

No Nama Umur L/ P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

keluarga

Penghasilan perbulan Rp

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a. Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya ? b. Tradisional ( dukun atau alternatif )
c. Diobat sendiri
d. Lain – lain, sebutkan

Berapa jarak dari rumah anda sampai a) Kurang dan 1 KM

kefasilitas kesehatan ( puskesmas, pustu, b) 1-5 KM
Poskesdes, Praktek swasta yang ada ? c) 6- 10 KM
d) > 10 KM
Apa sarana transportasi yang anda gunakan ? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umu

Jaminan kesehatan yang anda miliki a. Jamkesmas

b. Iuran dana sehat
c. Askes
d. Asuransi lain
e. Tidak punya
f.
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil a. Ya , lanjut ke no 2

b. Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil di mana rencana tempat a) Rumah sakit
melahirkan b) Bidan
c) Dukun
d. Rumah sendiri
3 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a. Tidak pernah
pemerintah kehamilan Alasan ...........
b. 1-3,
Alasan................
c. 4 atau lebih
4 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri / keluarga
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami a) Ya, sebutkan
gangguan kehamilan b) Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
7 Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian ( sat
a. Bayi : 1 Ya, penyebabkan : ......................2 Tidak
b. Balita : 1 Ya, penyebabkan : ......................2 Tidak
c. Ibu hamil : 1 Ya, penyebabkan : ......................2 Tidak
d. Ibu melahirkan : 1 Ya, penyebabkan : ......................2 Tidak

8 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR a. Ya

cukup umur ? b. Tidak

9 Berapa usia anak terakhir anda Bulan

10 Imunisasi apa yang di peroleh anak terakhir anda a. BCG
b. Hepatitis B....... Kali
c. DPT ........Kali
d. Polio............Kali
e. Campak
f. Lainnya, sebutkan
a. Tidak lengkap sesuai
usia
11 Berapa kali dalam setahun balita anda di timbang a. 1-7 kali, alasan..........
( posyandu / puskesmas ) b. 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status a. Ya , apa tindakan
 gizi kurang / BGM / Buruk yang anda
lakukan......................
.......
b. Tidak
13 Apakah anak terakhir anda di berikan ASI Eksklusif ? a. Ya, berapa
lama.................Bln
b. Tidak , alasan............
14 Kapan Usia anak terakhir di berikan MPASI Bln
15 Alat kontrasepsi apa yang yang di gunakan anda dan a. Hormonal,
pasangan sebutkan...............
b. Hormonal,
sebutkan...............
c. Alamiah,
Sebutkan...................
d. Tidak menggunakan
apapun
16 Apa alasan anda memilih alat kontrasepsi tersebut ?
17 Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi a. Ya
b. Tidak , alasan
18 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka raga a. Ya
makanan/ menu seimbang b. Tidak , alasan
19 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber a. Ya
Iodium ? b. Tidak , alasan
 SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

( lingkari yang di jadwab )

 Batuk pilek
 Malaria demam berdarah
 TBC
 Tifus
 Gatal –gatal

Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini

No Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga )

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana

2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 Meter
b. > 10 Meter
3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang : jawaban bisa lebih dari
satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan.....................
4. Kualitas air bersih yang di pakai sehari – hari ( jawaban bisa lebih dari satu )
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna ( keruh )
c. Tidak berasa, berbau dan keruh
d. Lainnya, sebutkan
5. Kamar mandi yang di pakai keluarga
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
7. lantai kamar mandi
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin / keramik
d. Lainnya , sebutkan
8. pembuangan limbah kamar mandi
a. tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke sekolah / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuat khusus / SPAL
e. Lainnya, sebutkan
9. pembuangan sampah
a. tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air / SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau di buang secara terbuka
11. Jendela
a. Ada di seluruh jenis ruang/ kamar dan cukup
b. Ada , hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak , ada
12. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi

13. Ventilasi dapur

a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
a.
14. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah
c. Plester / semen pada sebagian ruangan
d. Ubin / keramik pada bagian ruang / kamar
e. Ubin / keramik pada bagian ruang
f. Lainnya, sebutkan....................

15. Ruang tidur

a. Terang dan tidak lengkap
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
16. Atap rumah
a. Seng / genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
17. Langit – langit rumah ( Mayoritas ruangan )
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit –langit
18. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
19. Jenis hewan ternak
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan
20. Apakah mempunyai TOGA ( tanaman obat keluarga )
a. Ya , minimal 3 jenis
b. Ya , kurang dari 3 jenis
c. Tidak
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam ruang
a. Ya , minimal
b. Ya , cukup
22. Kepadatan hunian
a. Padat ( < 8 m2 perorang )
b. Cukup ( = 9 m2 perorang )
c. Tidak padat ( > 10 m2 perorang )
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Tanda ( V ) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
2 Apakah anggota keluarga anda terbisa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makanan
3 Apakah anggota keluarga anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari
4 Apakah ada anggota keluarga keluarga anda yang
minum miras / narkoba
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik/
olahraga
6 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik/olah
raga?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari?
8 Apakah keluarga anda mempunyai tanaman tanaman
obat keluarga?
9 Apakah keluarga anda bisa minum dengan air yang di
masak lebih dhulu?
10 Apakah keluarga anda bisa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda bisa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal
2x sehari?
13 Apakah kelurga anda sehari hari membuang sampah
pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari?
15 Apakah bahan makanan sebelum di cuci di masak
dahulu?
16 Apakah keluarga bisa melakukan aktifitas fisik/olah raga
minimal 30 mnt tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari?
18 Apakah keluarga aanda bisasa membuka jendela saat
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
 HASIL REKAPITULASI SURVEY MAWAS DIRI 10 DESA KECAMATAN WAY SERDANG

A. Akses pelayanan kesehatan

1 Jika sakit berobat ke 100 % Tenaga kesehatan

0% Tradisional ( dukun )
0% Diobat sendiri
0% Lain -lain
2 Jarak dari rumah kefasilitas kesehatan 74 % Kurang dari 1 km
26 % 1-5 KM
0 6- 10 KM
0 >10 KM
3 Apa sarana trans transfortasi yang di gunakan Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang dimiliki JKN / KIS
Asuransi
Tidak punya
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1 Mempunyai balita/ ibu hamil Ya

Tidak
2 Rencana melahirkan untuk ibu hamil Rumah sakit
Bidan
Dukun
Rumah sendiri
3 Rencana penolong persalinanannya Rumah sakit
Bidan
Dukun
Sendiri / keluarga
4 Tempat melahirkan anak terakhir Dokter
Bidan
5 Mengalami gangguan pada kehamilan anak terakhir Ya, sebutkan
Tidak
6 Penolong persalinan anak terakhir Dokter
Bidan
7 Pernah kah terjadi kematian di keluarga dalam satu Bayi
tahun Bailta
terakhir Ibu hamil
8 Pernahkah terjadi kelahiran bayi BBLR cukup umur Ya
Tidak
9 Usia anak terakhir ……Bulan / Tahun
10 Imunisasi yang diperoleh anak terakhir BCG
Hepatitis B….. kali
DPT/ pentabio…. Kali
POLIO …. Kali
Campak
Boster campak
Boster pentabio
Lainnya, sebutkan
11 Balita ditimbang dalam setahun Tidak lengkap sesuai
umur
1-7 kali, alas an
8 kali atau lebih
12 Apakah ada balita dengang izi kurang / BGM / buruk Ya, tindakan yang
dilakukan
Tidak
13 Anak terakhir anda diberikan MP ASI pada usia …… bulan
14 Alat kontrasepsi yang digunakan Hormonal, yaitu….
No Hormonal , yaitu…
Alamiah, yaitu….
Tidak menggunakan

15 Dasar pemelihan alat kontrasepsi Cocok

16 Keluarga terbiasa sarapan Ya
Tidak
17 Keluarga biasa menganekaragamkan makanan / gizi Ya
Tidak , alasannya
18 Keluarga selalu menggunakan garam beryodium Ya
Tidak , alasannya
C. SURVEILANS
1 Dalam 3 ( tiga ) bulan terakhir , ada anggota keluarga Batuk pilek
yang sakit Malaria
Demam berdarah
TBC
Tifus
Gatal –gatal
Sesak napas
Diare
Campak
Cacar air
Hepatitis
Flu Burung
D.RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 Pembuangan kotoran ( jamban keluarga ) Ada sarana,
memenuhi syarat
Ada sarana, tidak
memenuhi syarat
Tidak ada sarana
2 Jarak pembuangan kotoran atau sumur resepan < 10 meter
dengan air bersih >10 meter
3 Sumber air bersih dari Sumur
PDAM
Sungai
Lainnya, sebutkan
4 Kualitas air bersih yang dipakai Bebas dari
pencemaran Tidak
berwarna ( keruh )
tidak berasa, berbau
dan keruh
Bebas dari
pencemaran
Lainnya, sebutkan
5 Kamar mandi yang di pakai keluarga Ada, di dalam rumah

Ada, diluar rumah

Tidak ada sarana
6 Lantai kamar mandi terbuat dari Tanah
Semen
Ubin / Keramik
Lainnya, sebutkan
7 Limbah kamar mandi Tergenang di
perkarangan
Ke sawah atau kebun
Ke selokan / sungai
Di buatkan sarana
Pembuangan khusus /
SPAL
Lainnya, sebutkan
8 Pembuangan sampah Tersedia tempat
pembuangan sampah
yang tertutup
Tersedia tempat
pembuangan sampah
tidak tertutup
Tidak tersedia
9 Pembuangan air limbah dapur Tertutup dan
mengalir,tidak
genangan air
Tidak tersedia atau
dibuang secara
terbuka
10 Jendela Ada seluruh ruang
dan cukup luasnya
Ada di sebagaian
ruangan
Tidak ada
10 Ventilasi rumah Ada jendela denag
ventilasi
Ada jendela tanpa
ventilasi
Tidak ada jendela,
tidak ada ventilasi
11 Ventilasi dapur Ada jendela denag
ventilasi
Ada jendela tanpa
ventilasi
Tidak ada jendela,
tidak ada ventilasi
12 Lantai rumah terbuat dari Tanah di setiap
ruangan
Plester di sebagaian
ruangan, tanah di
sebagaian ruangan
Plester di semua
ruangan
Ubin / keramik pada
sebagaian ruang
Ubin / keramik
diseluruh ruangan
Lainnya , sebutkan
13 Ruang tidur Terang dan ttidak
lembab
Tidak terang dan
lembab
Tidak ada ruang tidur
14 Atap rumah Seng / genteng
Anyaman ijuk atau
daun
15 Langit – langit rumah ( mayoritas ruang ) Abses
Triplek
Anyaman bamboo
Tanpa langit- langit
16 Kadang ternak Terpisah dari rumah
Menempel / menjadi
satu dengan rumah
Tidak punya kandang
18 Jenis hewan ternak Unggas
Hewan berkaki empat
Ikan
Lainnya , sebutkan
19 Ada tanaman obat keluarga Ya , minimal 3 jenis
Ya, kurang 3 jenis
 Tidak
20 Cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah Ya, minimal
Ya, cukup
21 Kepadatan penghuni Pada ( < 8 m2
perorang )
Cukup ( 9 m per
orang )
Tidak padat ( > 10 m2
perorang )
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok 83 YA
17 TIDAK
2 Apakah anggota keluarga anda terbisa mencuci 89 YA
tangan dengan sabun sebelum makanan 11 TIDAK
3 Apakah anggota keluarga anda terbisa menggosok 100 YA
gigi minimal 2 kali sehari 0 TIDAK
4 Apakah ada anggota keluarga keluarga anda yang 0 YA
minum miras / narkoba 100 TIDAK
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas 100 YA
fisik/ olahraga 0 TIDAK
6 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas 100 YA
fisik/olah raga? 0 TIDAK
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari? 98 YA
2 TIDAK
8 Apakah keluarga anda mempunyai tanaman tanaman 82 YA
obat keluarga? 18 TIDAK
9 Apakah keluarga anda bisa minum dengan air yang di 78 YA
masak lebih dhulu? 22 TIDAK
10 Apakah keluarga anda bisa BAB di jamban? YA
TIDAK
11 Apakah keluarga anda bisa cuci tangan dengan sabun YA
setelah BAB? TIDAK
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi YA
minimal 2x sehari? TIDAK
13 Apakah kelurga anda sehari hari membuang sampah YA
pada tempatnya? TIDAK
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari? YA
TIDAK
15 Apakah bahan makanan sebelum di cuci di masak YA
dahulu? TIDAK
16 Apakah keluarga bisa melakukan aktifitas fisik/olah YA
raga minimal 30 mnt tiap hari? TIDAK
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan YA
rumah/menyapu tiap hari? TIDAK
18 Apakah keluarga aanda bisasa membuka jendela saat YA
pagi hari atau minimal 1 jam perhari? TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok
2 Apakah anggota keluarga anda terbisa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makanan
3 Apakah anggota keluarga anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari
4 Apakah ada anggota keluarga keluarga anda yang
minum miras / narkoba
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik/
olahraga
6 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik/olah
raga?
7 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x sehari?
8 Apakah keluarga anda mempunyai tanaman tanaman
obat keluarga?
9 Apakah keluarga anda bisa minum dengan air yang di
masak lebih dhulu?
10 Apakah keluarga anda bisa BAB di jamban?
11 Apakah keluarga anda bisa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB?
12 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal
2x sehari?
13 Apakah kelurga anda sehari hari membuang sampah
pada tempatnya?
14 Apakah keluarga anda biasa makan 3x sehari?
15 Apakah bahan makanan sebelum di cuci di masak
dahulu?
16 Apakah keluarga bisa melakukan aktifitas fisik/olah raga
minimal 30 mnt tiap hari?
17 Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari?
18 Apakah keluarga aanda bisasa membuka jendela saat
pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684
KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT DESA PANCA WARNA

No MASALAH PENYEBAB PEMECAHAN MASALAH KEBUTUHAN RENCANA TINDAK LANJUT

UPAYA KESLING Pemberian informasi kesehatan Informasi kesehatan Penyuluhan kesehatan

1 Banyak masyarakat yang belum Kurangnya pengetahuan akan tentang penyakit-penyakit yang tentang penyakit- tentang penyakit-penyakit
mengetahui penyakit – penyakit penyakit – panyakit yang di di pengaruhi oleh factor penyakit yang di yang di pengaruhi oleh factor
yang di pengaruhi factor – factor pengaruhi oleh factor lingkungan pengaruhi oleh factor lingkungan
lingkungan lingkungan lingkungan

2 Masih adanya masyarakat yang  Kurangnya kesadaran  Pemberian pengertian  Informasi yang  Penyuluhan kesehatan
menggunakan WC cemplung  Faktor ekonomi pada masyarakat bahwa tepat tentang tentang kesehatan
masyarakat yang masih jamban sehat itu penting kesehatan lingkungan
rendah dan menjadi indicator lingkungan  Pemicuan STBM :
penilaian Keluarga Sehat  Jamban sehat / bersama aparat desa
 Buat kelompok arisan Bowl terbentuk membentuk kelompok
jamban arisan

3 UPAYA GIZI
Bayi masih banyakyang belum  Ibu merasa Asi sedikit  Perbaikan gizi pada  Gizi seimbang  Penyuluhan
mendapatkan ASI Eksklusif dan kadang belum masa kehamilan masa kehamilan /pemberian materi
keluar  Berikan pengetahuan ibu  Makanan pada kelas ibu
 Kurangnya tentang ASI tambahan ibu  Pemberian PMT
pengetahuan ibu akan hamil  Konseling ASI
pentingnya ASI  Informasi tentang
ASI
4 Masih di temukan balita dengan
gizi kurang
5 Banyak masyarakat yang belum
tahu tentang Indikator PHBS
6 Masyarakat yang dating ke
posyandu lansia masih sedikit
7 Masyarakat masih banyak yang
belum tahu cara pencegahan
penyakit DBD
8 Masyarakat masih banyak yang
belum mengetahui tentang
penyakit HIV-AIDS
 Kurangnya asupan  Pemberian informasi
makanan yang bergizi tentang pola asuh yang
bagi balita benar kepada ibu
 Anak sulit makan  Pemberian Vit Taburia
 Kurangnya  Pemberian informasi
Pengetahuan tentang indicator PHBS
 Kurangnya kesadaran  Meningkatkan
akan prilaku yang kesadaran masyarakat
sehat untuk Prilaku Hidup
Bersih dan Sehat
Masyarakat sering lupa Pemberitahuan jadwal setiap
tanggal pelaksanaan kegiatan bulan menjelang kegiatan
dilaksanakan
 Kurang informasi  Pemberian informasi
 Kurangnya kesadaran kesehatan tentang
masyarakat untuk penyebab DBD
prilaku bersih dengan  Meningkatakan
PSN kesadaran dan prilaku
masyarakat agar tetap
menjaga kebersihan
(pemberantasan sarang
nyamuk)
 Informasi yang kurang  Pemberian informasi
tentang penyakit tentang penyakit
tersebut tersebut
 Dianggap penyakit  Beri pengertian kepada
 Informasi tentang  Penyuluhan
pola asuh yang KesehatanKunjungan
benar bagi ibu rumah pada Balita
balita dengan gizi
 Vit Taburia kurang/buruk
 Pemberian Vit taburia
 PMT pada balita
 Informasi  Penyuluhan tentang
kesehatan tentang informasi/indicator
PHBS PHBS
 Contoh / ajakan  Bekerjasama dengan
masyarakat/pamo aparat desa untuk
ng untuk bersama-sama
berprilaku yang mengajak masyarakat
mencerminkan untuk berPHBS
PHBS
Informasi jadwal Pengumuman/ sasaran
kegiatan tiap bulan melalui pengeras suara saat
menjelang kegiatan kegiatan akan di laksanakan
 Informasi tentang  Penyuluhan kesehatan
DBD tentang penyakit DBD
 Lingkungan yang dan pencegahannya
bersih bebas dari  Giatkan jumat bersih
sarang nyamuk gotong royong di
masyarakat dengan
pamong desa
 Informasi tentang Penyuluahan tentang
jenis penyakit, penyakit HIV-AIDS
penyebab
 Cara penularan
masih langka dan jauh masyarakat bahwa dan
dari lingkungan desa penyakit tersebut tidak pengobatannya
hanya di perkotaan dan
sudah menyebar sampai
ke desa
 BUKTI SOSIALISASI DAN PEMAHAMAN UPAYA PERBAIKAN KINERJA DAN TATA NILAI DALAM UKM

No NAMA PELAKSANA UPAYA TGL / 2016 MEMAHAMI Mengetahui

1 HIKMAWATI,SKM UPAYA KIA / KB Kepala Puskesmas Bukoposo

2 SIWI ASTUTI, Amd Keb UPAYA GIZI

3 ROSIDA.R,S.ST UPAYA LANSIA

4 SURATMO, Amd Kep UPAYA PROMKES HENDRI.AZ, SKM

NIP. 19700821 199103 1008
5 WAYAN SUDIARTA, Amd Kep UPAYA P2

6 FRANSISCA YONNI.A, Amd Kep IMUNISASI

7 RAHMA DANIA.F, Amd KL KESLING

8 OCTA LIANI, Amd Keb UKS

 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS PONED BUKOPOSO
Jln. Kesehatan No. Ds. Bukoposo Kec. Way serdang Kab. Mesuji kode Pos 34684
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
DESA KEBUN DALAM

No
MASALAH PENYEBAB
1 Banyak yang belum punya  Faktor ekonomi
jamban sehat  Kurangnya pengetahuan
masyarakat untuk
berprilaku hidup bersih
2 Masyarakat masih ada yang  Kurangnya pengetahuan
belum mengetahui penyakit- masyarakat
penyakit yang dipengaruhi  Kurangnya kesadaran
oleh factor lingkungan untuk mencari informasi
3 Masyarakat masih banyak Kurang
yang belum tahu indicator pengetahuan ,kurang
PHBS dan belum berprilaku kesadaran masyarakat
PHBS untuk berPHBS
PEMECAHAN MASALAH
 Buat kelompok arisan
jamban
 Beri informasi tentang
pentingnya jamban sehat
bagi kesehatan
 Pemberian informasi
 Datang kepertemuan /
penyuluhan-penyuluhan
dibalai desa
 Beri informasi tentang
indikator PHBS
 Beri penyuluhan akan
pentingnya PHBS bagi
masyarakat
KEBUTUHAN
 Adanya jamban sehat
 Informasi kesehatan
 Informasi kesehatan
 Pertemuan/penyuluhan
kesehatan yang membahas
tentang penyakit-penyakit  Beri
karna factor lingkungan
Informasi tentang PHBS
RENCANA TINDAK LANJUT
 Pemicuan STBM
 Penyuluhan tentang
lingkungan sehat
 Penyuluhan kesehatan
tentang penyakit-penyakit
karna factor lingkungan
undangan/pemberitahuan
kepada masyarakat luas
pada waktu akan kegiatan
penyuluhan
 Penyuluhan tentang
indikator PHBS
4 Masyarakat masih ada yang  Kurangnya informasi
belum tahu cara pencegahan  Kurangnya kesadaran
penyakit DBD yang benar masyarakat untuk idup
bersih.
5 Banyak masyarakat merokok - Kurangnya
di dalam rumah pengetahuan
masyarakat akan
bahaya rokok
- Kurangnya kesadaran
masyarakat untuk
berhenti merokok
6 Masyarakat yang datang ke - Kurang informasi - Pemberian informasi
posyandu lansia sedikit tentangnya kesehatan
bagi lansia
- Lansia sering lupa
jadwal posyandu - Pemberitahuan jadwal
 Pemberian informasi - Informasi tentang DBD =Penyuluhan kesehatan
 Adakan kegiatan gotong Lingkungan bersih bebas dari gotong royong/jumat
royong/jumat bersih jentik dan sarang nyamuk bersih bersama
dalam rangka masyarakat dan pamong
pemberantasan sarang desa
nyamuk - buat kelompok jumantik.
- Pemberian informasi - Informasi kesehatan tentang - Penyuluhan tentang
tentang bahaya rokok bahaya rokok bahaya dan akibat asap
-Penyuluhan tentang - Tempat khusus merokok rokok
akibat rokok - Bentuk pojok rokok di
-Buat pojok rokok diluar luar rumah
rumah
- Informasi tentang kesehatan - Penyuluhan kesehatan
tentang manfaat lansia tentang manfaat
pelayanan posyandu - Pengumuman jadwal posyandu lansia
lansia posyandu lansia - pemberitahuan /
siaran jadwal
melalui pengeras suara di kegiatan posyandu
masjid-masjid melalui
masjid/pengeras
suara