SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai siswa SMK Nurul Hikmah II dengan
alasan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………............
Terhitung sejak Hari / Tanggal : …………………………………..

Demikianlah pengajuan ini saya buat.

Wali Murid, Hormat Saya,

Materai

( ………………………. ) ( ………………………. )

Mengetahui,

Ketua RW, Ketua RT,

( ………………………. ) ( ………………………. )

Tembusan :
1. YDUM
2. Ybs