SURAT PERNYATAA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ............................................. 2............................................... .

Alamat : JI. .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengosongkan tanab dan rumah / bangunan (SHM/Nomor :
..........., Tabun : ........ terletak dijalan ...............................................................,
Kota/Kabupaten...................................... Kalimantan Selatan ) dari siapapun yang
dijadikanjarninan krcdit pada PT. Bank Perkreditan Rakyat Multidhana Bersama Kertak Hanyar,
apabila terjadi runggakan angsuran Kredit (maksimal selama 3bulan).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dan kami
bertanggungjawab sepenubnya apabila ada tuntutan dari pihak manapun.

Materai

) .......................... 2 .......................

Menyetujui dan Mengetahui:

I. ( ... .......... . . . . . ..... .. )

2. ( .... ..... . . . ........ ... ...)