Skala Ketergantungan Alkohol/ Alcohol Dependence Scale (ADS)

1. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan dan kemungkinan jawaban yang diberikan. Jawab setiap
pertanyaan dengan melingkari SATU pilihan yang menurut Anda paling benar.
2. Kata "minum" dalam pertanyaan mengacu pada "minum minuman beralkohol".
3. Luangkan waktu sebanyak yang Anda butuhkan. Bekerjalah dengan hati-hati, dan usahakan untuk
menyelesaikannya sesegera mungkin. Tolong jawab SEMUA pertanyaan

Pertanyaan-pertanyaan ini mengacu pada 12 bulan terakhir

1. Berapa banyak yang Anda minum terakhir kali 2. Apakah Anda panik karena takut tidak minum
Anda minum? saat Anda membutuhkannya?
a. Sedikit a. Tidak
b. Cukup untuk mabuk b. Ya
c. Cukup untuk pingsan
d. lainnya
3. Apakah Anda sering mabuk 4. Pernahkah Anda "hilang ingatan" tanpa
a. Tidak pingsan karena minum?
b. Ya a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering
d. Hampir setiap kali saya minum

5. Pernahkah Anda mengalami tangan gemetar, 6. Apakah Anda membawa botol minuman keras
teler? atau menyimpannya di dekat Anda?
a. Tidak pernah a. Tidak
b. Kadang-kadang b. Beberapa waktu
c. Sering kali c. Sebagian besar waktu
7. Apakah Anda sakit secara fisik (misalnya, 8. Setelah periode pantang (tidak minum),
muntah, kram perut) akibat minum? apakah Anda akhirnya minum banyak lagi?
a. Tidak pernah a. Tidak
b. Kadang-kadang b. Kadang-kadang
c. Sering kali c. Hampir setiap kali saya minum
9. Pernahkah Anda mengalami "(delirium 10. Dalam 12 bulan terakhir, apakah Anda
tremens)” – yaitu, melihat, merasakan, atau pingsan karena minum?
mendengar hal-hal yang sebenarnya tidak a. Tidak
ada; merasa sangat cemas, gelisah, dan b. Satu kali
terlalu bersemangat? c. Lebih dari sekali
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
11. Ketika Anda minum, apakah Anda 12. Apakah Anda pernah mengalami kejang-
tersandung, terhuyung-huyung, dan tidak kejang (setelah periode minum-minum?
mampu berjalan lurus? a. Tidak
a. Tidak pernah b. Ya
b. Kadang-kadang c. Beberapa kali
c. Sering kali
13. Akibat minum, apakah Anda merasa 14. Apakah Anda minum sepanjang hari?
kepanasan dan berkeringat (demam) a. Tidak
a. Tidak pernah b. Ya
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
15. Sebagai akibat dari minum, apakah Anda 16. Setelah minum banyak, apakah pemikiran
melihat hal-hal yang sebenarnya tidak ada? anda kabur atau tidak jelas?
a. Tidak pernah a. Tidak
b. Kadang-kadang b. Ya, tapi hanya untuk beberapa jam
c. Sering kali c. Ya, untuk satu atau dua hari
d. d. Ya, selama berhari-hari
17. Akibat minum, pernahkah anda merasakan 18. Apakah anda hampir selalu berpikir tentang
jantung Anda berdetak kencang? minum dan alkohol?
a. Tidak a. Tidak
b. Ya b. Ya
c. Beberapa waktu
19. Akibat minum, pernahkah Anda mendengar 20. Pernahkah Anda mengalami sensasi aneh
"hal-hal" yang sebenarnya tidak ada? dan menakutkan saat minum?
a. Tidak pernah a. Tidak
b. Kadang-kadang b. Sekali atau dua kali
c. Sering kali c. Sering
21. Sebagai hasil dari minum, apakah Anda 22. Sehubungan dengan hilang kesadaran
"merasa sesuatu" merayapi Anda yang (kehilangan; memori):
sebenarnya tidak ada (misalnya, serangga, a. Belum pernah hilang kesadaran
laba-laba)? b. Telah mengalami hilang kesadaran
a. Tidak yang berlangsung kurang dari satu jam
b. Ya c. Telah mengalami hilang kesadaran
c. Beberapa kali yang berlangsung selama beberapa
jam
d. d. Telah mengalami hilang kesadaran
yang berlangsung sehari atau lebih
23. Sudahkah Anda mencoba mengurangi minum 24. Apakah Anda meneguk minuman (minum
dan gagal? dengan cepat?)
a. Tidak a. Tidak
b. Satu kali b. Ya
c. Beberapa kali

25. Setelah minum satu atau dua minuman,

bisakah Anda biasanya berhenti?
a. Ya
b. Tidak