1. Seberapa sering anda menyadari adanya penurunan kesadaran selama kejang pada
anak anda?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah
4. Apakah ditemukan adanya kram atau kejang otot pada lengan atau kaki?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah
5. Berapa lama biasanya kram atau kejang otot tersebut berlangsung saat kejang?
a. Sangat lama
b. Lama
c. Singkat
d. Sangat singkat
7. Selama kejang atau setelah kejang, seberapa sering anak anda terlihat kebingungan?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah
8. Selama kejang, seberapa sering anak anda mengompol?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah atau tidak tahu karena anak saya masih mengompol
10. Seberapa sering anak anda terluka saat kejang? (selain menggigit lidahnya)
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah
11. Setelah kejang, apakah anak anda terlihat mengantuk (termasuk menggantuk karena
obat seperti diazepam)?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah ada
12. Setelah kejang, apakah anak anda pernah mengeluh mual, sakit kepala atau nyeri pada
otot?
a. Selalu
b. Biasanya ada
c. Terkadang ada
d. Tidak pernah atau tidak tahu karena anak saya belum bisa mengeluhkan
hal tersebut
13. Setelah kejang, berapa lama waktu yang diperlukan, sampai anak anda dapat
beraktivitas seperti biasa kembali?
a. Sangat lama
b. Lama
c. Singkat
d. Sangat singkat atau segera setelah kejang berhenti
Penilaian: masing-masing pertanyaan diberi poin 1-4/5, dimana 1 untuk yang paling favorit
dan 4 yang paling tidak favorit ; dimana nilai terendah adalah 13 dan poin tertinggi adalah
55. Artinya semakin kecil poin semakin parah kejang dari sudut pandang orang tua