SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : KAMISAH
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 22 Juli 1954
Alamat : Pandak, RT 006 RW 001
Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas Propinsi Jawa Tengah
No. KTP : 3302076207540001
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (I)

2. Nama : KURNIAWAN TRIWIBOWO

Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 18 Oktober 1980
Alamat : Kelurahan Ciracas, RT 005 RW 004
Kecamatan Ciracas, Kab/Kota Jakarta Timur, Prop. DKI Jakarta
No. KTP : 3302071810800001
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (II)

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan November tahun Dua ribu dua puluh tiga (01-11-2023) PIHAK
PERTAMA mempunyai sebidang tanah darat seluas 12 (Dua belas)ubin dihibahkan kepada PIHAK
KEDUA yang terletak di Desa Pandak Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas Persil 26 Blok 007
dengan batas-batas :

Sebelah Utara : Tanah Milik Misman Sebelah Selatan : Tanah Milik Atmansah
Sebelah Barat : Tanah Milik Kamisah Sebelah Timur : Jalan

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan guna seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KURNIAWAN TRIWIBOWO KAMISAH

Mengetahui, Saksi-Saksi :
Kepala Desa Pandak
1. Dwi Aju Curnianto ( ……….… )

2. Wahyu Catur Projonegoro ( ……….… )

ABBAS WAHYUDI