Lampiran 2

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Unit Penjaminan Mutu
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening Pondok Gede
Bekasi. Kode :
Telp:+6221-86901352 STIKES/AN/SPMI/FRM.452
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 0
FORMULIR SPMI
Tanggal : 06 Maret 2023

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA RPL TIPE A

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

Nama Calon : Widya Pratiwi Ningrum

Tempat/Tgl Lahir : Medan 9 Febuary 1991
Alamat : Jl. Gunung galunggung II Blok E9 Cengkareng Jakarta Barat
Nomor Telepon / HP : 081293230333
Alamat Email : wpningrum6083@gmail.com
Nama Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan pada Bayi, Anak, Balita dan prasekolah

Pengantar
Tujuan pengisian Formulir Evaluasi Diri ini adalah agar calon dapat secara mandiri menilai
tingkat profesiensi dari setiap kriteria unjuk kerja capaian pembelajaran mata kuliah atau
modul pembelajaran dan menyampaikan bukti yang diperlukan untuk mendukung klaim
tingkat profesiensinya.
Isilah setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran pada halaman-halaman berikut
sesuai dengan tingkat profesiansi yang saudara miliki. Saudara harus jujur dalam melakukan
penilaian ini.

Catatan: Jika saudara merasa yakin dengan kemampuan yang saudara miliki atas
pencapaian profesiensi setiap kriteria unjuk kerja atau capaian pembelajaran yang
dideskripsikan pada halaman berikut, dimohon saudara dapat melampirkan bukti yang valid,
autentik, terkini, dan memadai untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik, dan/atau sangat baik tersebut.

Identifikasi tingkat profesiensi pencapaian saudara dalam kriteria unjuk kerja atau capaian
pembelajaran dengan menggunakan jawaban berikut ini:

Profisiensi/kemampuan Uraian
Sangat baik • Saya melakukan tugas ini dengan sangat baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan sangat baik,
atau
 • Saya memiliki keterampilan ini, selalu digunakan dalam
pekerjaan dengan tepat tanpa ada kesalahan
• Saya melakukan tugas ini dengan baik, atau
• Saya menguasai bahan kajian ini dengan baik, atau
Baik
• Saya memiliki keterampilan ini, dan kadang-kadang
digunakan dalam pekerjaan
• Saya tidak pernah melakukan tugas ini, atau
Tidak pernah • Saya tidak menguasai bahan kajian ini, atau
• Saya tidak memiliki keterampilan ini

Bukti yang dapat digunakan untuk mendukung klaim saudara atas pencapaian profesiensi
yang baik dan atau sangat baik tersebut antara lain:
1. Ijazah dan/atau Transkrip Nilai dari Mata Kuliah yang pernah ditempuh di jenjang
Pendidikan Tinggi sebelumnya (khusus untuk transfer sks);
2. Daftar Riwayat pekerjaan dengan rincian tugas yang dilakukan;
3. Sertifikat Kompetensi;
4. Sertifikat pengoperasian/lisensi yang sesuai dengan jabatan kerja dimiliki;
5. Foto pekerjaan yang pernah dilakukan dan deskripsi pekerjaan;
6. Buku harian;
7. Lembar tugas/lembar kerja ketika bekerja di Institusi Kesehatan;
8. Dokumen analisis/perancangan (parsial atau lengkap) ketika bekerja di Institusi
Kesehatan;
9. Logbook;
10. Catatan pelatihan di lokasi tempat kerja;
11. Keanggotaan asosiasi profesi yang relevan;
12. Referensi / surat keterangan/ laporan verifikasi pihak ketiga dari pemberi kerja /
supervisor;
13. Penghargaan dari tempat kerja / profesi; dan
14. Penilaian kinerja dari institusi tempat bekerja
15. Dokumen lain yang relevaan

Bukti (portofolio) untuk mendukung klaim calon atas pernyataan kriteria capaian
pembelajaran mata kuliah atau modul pembelajaran yang dilampirkan calon pada saat
mengajukan lamaran akan diverifikasi dan divalidasi oleh Asesor sesuai prinsip bukti, yaitu,
sahih/valid (V), autentik (A), terkini (T) dan cukup/memadai (M), yaitu:
 Valid/Sahih: ada hubungan yang jelas antara persyaratan bukti dari unit kompetensi/mata
kuliah yang akan dinilai dengan bukti yang menjadi dasar penilaian;
 Autentik/Asli: dapat dibuktikan bahwa buktinya adalah karya calon sendiri.
 Terkini: bukti menunjukkan pengetahuan dan keterampilan kandidat saat ini;
 Memadai/Cukup: kriteria mengacu kepada kriteria unjuk kerja dan panduan bukti:
mendemonstrasikan kompetensi selama periode waktu tertentu; mengacu kepada semua
dimensi kompetensi; dan mendemonstrasikan kompetensi dalam konteks yang berbeda;
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

1 2 3 4 5

1. Mampu melakukan asuhan D2.1 Ijasah D3 Kebidanan

kebidanan pada bayi, anak, balita D2.2 Ijasah S1 Kebidanan
dan prasekolah secara holistik, D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
komprehensif dan D3.1 Pelatihan Midwifery Update
Pelatihan Vaksinator
berkesinambungan yang di D3.2
Pelatihan PONEK
dukung kemampuan berpikir D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
kritis, rasionalisasi klinis dan D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
reflektif √ D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
D7.1 lingkungan bersih di keluarga
D7.2 Kartu Anggota IBI
STR
D7.3
SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
2. Mampu melakukan deteksi dini, D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
√ Ijasah S1 Kebidanan
konsultasi, kolaborasi dan rujuka, D2.2
didukung kemampuan berpikir D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
kritis dan rasionalisasi klinis D3.1
Pelatihan Vaksinator
sesuai lingkup asuhan kebidanan D3.2 Pelatihan PONEK
D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
D5.1 indonesia
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan

D7.1 lingkungan bersih di keluarga
D7.2 Kartu Anggota IBI
D7.3 STR
SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
3. Mampu melakukan pelayanan D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
kontrasepsi alamiah, sederhana, D2.2 Ijasah S1 Kebidanan
hormonal, dan jangka panjang D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
(AKDR dan AKBK) dan konseling D3.1 Pelatihan Vaksinator
kohtrasepsi mantap sesuai D3.2 Pelatihan PONEK
dengan standar dan D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
memperhatikan aspek budaya D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
setempat √ D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
lingkungan bersih di keluarga
D7.1
Kartu Anggota IBI
D7.2 STR
D7.3 SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
4. Mampu melakukan manajemen D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
√ Ijasah S1 Kebidanan
pengelolaan pencegahan infeksi, D2.2
Transkip Nilai D3 Kebidanan
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

pasien safety dan upaya bantuan D2.3 Pelatihan Midwifery Update

hidup dasar D3.1 Pelatihan Vaksinator
D3.2 Pelatihan PONEK
D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
indonesia
D5.1
Menjaga lingkungan sehat dan
D5.2 lingkungan bersih di keluarga
D7.1 Kartu Anggota IBI
D7.2 STR
D7.3 SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
5. Mampu melakukan D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
√ Ijasah S1 Kebidanan
pendokumentasian asuhan dan D2.2
pelaporan pelayanan kebidanan D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
sesuai kode etik profesi D3.1
Pelatihan Vaksinator
D3.2 Pelatihan PONEK
D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
D7.1 lingkungan bersih di keluarga
Kartu Anggota IBI
D7.2
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

D7.3 STR
SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
6. Mampu melakukan KIE, promosi D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
kesehatan dan konseling tentang D2.2 Ijasah S1 Kebidanan
kesehatan reproduksi, D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
perencanaan keluarga D3.1 Pelatihan Vaksinator
D3.2 Pelatihan PONEK
D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
√ D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
lingkungan bersih di keluarga
D7.1
Kartu Anggota IBI
D7.2 STR
D7.3 SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
7. Mampu melakukan upaya D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
√ Ijasah S1 Kebidanan
pemberdayaan perempuan D2.2
sebagal mitra untuk D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
meningkatkan kesehatan D3.1
Pelatihan Vaksinator
perempuan, ibu dan anak D3.2
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

Pelatihan PONEK
D3.3
Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
D7.1 lingkungan bersih di keluarga
D7.2 Kartu Anggota IBI
D7.3 STR
SIPB
D9.1
Surat Keterangan Bekerja
D10
Logbook
8. Mampu mengaplikasikan teori D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
√ Ijasah S1 Kebidanan
dan praktik asuhan pelayanan D2.2
kebidanan pada seluruh siklus D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
kehidupan perempuan dengan D3.1
Pelatihan Vaksinator
mengoptimalisasikan keterlibatan D3.2 Pelatihan PONEK
keluarga D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
D7.1 lingkungan bersih di keluarga
Kartu Anggota IBI
D7.2
STR
D7.3 SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
 Profiesiensi
pengetahuan dan Hasil evaluasi Asesor
Bukti yang disampaikan*
Kemampuan Akhir Yang Diharapkan/ keterampilan saat (diisi oleh Asesor)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini*
Sangat Tidak Nomor
baik
Baik
pernah V A T M Dokumen
Jenis dokumen

D10 Logbook
9. Mampu mengaplikasikan teori D2.1 Ijasah D3 Kebidanan
dan praktik asuhan kebidanan D2.2 Ijasah S1 Kebidanan
komplementer D2.3 Transkip Nilai D3 Kebidanan
Pelatihan Midwifery Update
D3.1 Pelatihan Vaksinator
D3.2 Pelatihan PONEK
D3.3 Pelatihan Asuhan persalinan normal
D3.4 Seminar Selamtkan perempuan
√ D5.1 indonesia
D5.2 Menjaga lingkungan sehat dan
lingkungan bersih di keluarga
D7.1
Kartu Anggota IBI
D7.2 STR
D7.3 SIPB
D9.1 Surat Keterangan Bekerja
D10 Logbook
Keterangan : tanda * diisi oleh calon peserta RPL
`
Keterangan:
Kolom 1: Diisi oleh Program Studi, berupa Pernyataan Kemampuan Akhir yang
Diharapkan/Capaian Pembelajaran Mata Kuliah.
Kolom 2: Diisi oleh Calon mahasiswa/pelamar RPL sesuai dengan tingkat profesiensi yang
dikuasainya atas pernyataan yang diuraikan di kolom 1.
Kolom 3: Diisi oleh Asesor setelah calon mengisi kolom 2 dan melampirkan BUKTI
(Portofolio) yang disebutkan pada kolom 5 dan disusun nomor urutnya sesuai
yang dinyatakan pada kolom 4.
Kolom 4: Nomor urut BUKTI Portofolio sebagaimana jenis BUKTI yang diuraikan pada
kolom 4
Kolom 5: Jenis BUKTI portofolio. Bukti ini dapat digunakan secara berulang untuk
mendukung klaim beberapa pernyataan yang diuraikan pada kolom 1

Saya telah membaca dan mengisi Formulir Evaluasi Diri ini untuk mengikuti asesmen
RPL dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian hari ternyata informasi
yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir evaluasi diri ini
kepada seluruh pihak yang terkait dengan data akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja; dan
3. Saya bersedia untuk mengikuti asesmen lanjutan untuk membuktikan kompetensi saya,
sesuai waktu dan tempat/platform daring yang ditentukan oleh unit RPL

Jakarta, 29 September 2023

Tanda tangan Calon peserta:

( Widya Pratiwi Ningrum )