Skill Pasport Keperawatan

SKILL PASSPORT
BIDANG KESEHATAN DAN PEKERJAAN SOSIAL
Nama siswa :________________

Nomor induk :________________
Kelas :________________
Bidang keahlian : Kesehatan
Program keahlian : Keperawatan
Kompetensi : Asisten Keperawatan
Semester :_______________
Bandung,
PROGRAM Juli
KEAHLIAN 2019
KEPERAWATAN
SEKOLAH MENENGAH
1 KEJURUAN MADANI
Ka. Prodi SMK Keperawatan
Hadi Susanto, S.Kep
Mengetahui,
Kepala SMK MADANI Kota Bandung
Yasmie Mauliansyah, S.S
2
KATA PENGANTAR
Tujuan dari penyusunan Skill Passport adalah untuk mendukung terlaksananya pelaksanaan kegiatan belajar
mengajar yang dikembangkan berdasar pada Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI) Bidang
ASISTEN KEPERAWATAN.
Skill Passport dimaksudkan sebagai panduan dan catatan bagi siswa dalam proses belajar dan berlatih untuk
mencapai standar kompetensi/kompetensi dasar, yang keseluruhannya diperlukan sebagai syarat kelulusan. Skill
Passport ini merupakan bagian tak terpisahkan dari program uji kompetensi terpadu, yaitu program yang
memadukan antara program pembelajaran dengan program uji kompetensi dalam satu kesatuan. Pembelajaran
dan uji kompetensi dapat berlangsung di SMK maupun di industri.
Semoga buku ini dapat membantu Anda dalam menjalankan peran sebagai subyek pendidikan guna
kesuksesan dan kebahagiaan menuju kehidupan yang lebih baik, selamat belajar dan berprestasi, semoga Allah
swt meridhoi.
3
PETUNJUK PENGGUNAAN
A. PENDAHULUAN
Skill Passport ini merupakan salah satu instrumen yang harus dipergunakan oleh tiga pihak
yang terkait yaitu siswa, sekolah termasuk didalamnya guru dan pembimbing dari industri
atau instruktor. Setiap pihak harus merggunakan buku ini sesuai dengan fungsi dan kapasitas
masing-masing :
1. Siswa peserta didik harus mengisi data identitas dengan baik dan benar, serta memahami
fungsi buku ini serta memeliharanya agar tetap dalam kondisi yang baik. Siswa melakukan
uji mandiri untuk memastikan bahwa ia menyatakan diri telah menguasai kompetensi yang
dimaksud dan siap untuk diuji.
2. Pihak sekolah harus memahami dan memberikan penjelasan kepada siswa dan institusi
pasangannya tentang fungsi buku ini dan bagaimana penggunaannya. Pihak sekolah harus
membuat buku induk pencapaian kompetensi siswa sebagai data base untuk keperluan
verifikasi atau hal lain yang diperlukan di kemudian hari.
Guru dan pembimbing/instruktor dari industri diharapkan dapat menggunakan buku

ini sebagai pencatatan atau pelaporan terhadap kompetensi-kompetensi yang
dicapai oleh siswa dengan menggunakan prinsip-prinsip pengujian/evaluasi yang benar.
4
B. PETUNJUK UMUM
1. Isilah data tentang sekolah dan siswa secara benar dan akurat dengan menggunakan mesin
ketik atau tulisan tangan dengan tinta berwarna hitam dan menggunakan huruf cetak.
2. Jagalah Skill Passport dengan baik, karena Buku ini dapat dijadikan sebagai salah bukti
dalam program Pengakuan Kompetensi Terkini/PKT (Recognation of Current Competency/
RCC).
C. PETUNJUK KHUSUS
Dalam pengisian program pembelajaran yang mencakup, nilai yang dicapai, tanggal
pencapaian, tanda tangan guru pembimbing/instruktor/supervisor, dan keterangan lain yang
diperlukan harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Kompetensi yang dimaksud dalam buku ini adalah kompetensi yang diambil dari Standar
Kompetensi Kerja Nasional Indonesia (SKKNI).
2. Skill Passport ini merupakan salah satu realisasi upaya pembelajaran dengan menggunakan
pendekatan ilmiah (scientific appoach) yang meliputi: mengamati, menanya, menalar,
mencoba, membentuk jejaring untuk semua mata pelajaran.
3. Skill Passport meliputi catatan kemampuan kompetensi kompetensi dasar (basic competency
performance record) yang diperoleh selama siswa belajar di SMK, kompetensi sikap (attitude
5
competency) di SMK maupun di industri/bengkel, dan kompetensi kerja (working
competency) di industri/bengkel.
4. Model pembelajaran yang digunakan adalah pembelajaran berbasis kompetensi (competency

based learning/curriculum), sehingga model penilaiannya juga mengacu pada prinsip-
prinsip uji berbasis kompetensi (competency based assessment). Berdasarkan proses
kegiatan pembelajaran, kompetensi yang dicapai oleh peserta didik dapat diperoleh melalui
kegiatan pembelajaran di sekolah maupun praktek kerja di industri.
5. Pengetahuan dan ketrampilan dasar dapat dinilai melalui pekerjaan dan tidak melalui
pekerjaan. Penilaian ketrampilan dapat dilakukan setelah periode pelatihan yang dibimbing
dan pengalaman melakukan sendiri, jika kondisi tempat belajar/bekerja tidak
memungkinkan, penilaian dapat dilakukan melalui simulasi.
6. Model penilaian dalam pembelajaran ini menggunakan prinsip assessment for learning,
yaitu penilaian yang lebih menekankan pada peningkatan kualitas proses pembelajaran.
7. Model penilaian ini menggunakan prinsip-prinsip penilaian autentik (authentic assessment),

yaitu penilaian yang: asli, nyata, valid, atau reliabel. Disamping itu siswa dituntut terlibat
secara aktif dalam bentuk melakukan uji mandiri sebelum diuji oleh guru/pembimbing
6
industri, sehingga peserta didik dapat melakukan aktivitas belajar lebih baik ketika mereka
tahu bagaimana akan dinilai.
8. Penilaian autentik ini menggunakan beberapa teknik penilaian:
a. pengukuran langsung keterampilan peserta didik yang berhubungan dengan hasil jangka
panjang pendidikan seperti kesuksesan di tempat kerja,
b. penilaian atas tugas-tugas yang memerlukan keterlibatan yang luas dan kinerja yang
kompleks,
c. analisis proses yang digunakan untuk menghasilkan respon peserta didik atas perolehan
sikap, keterampilan, dan pengetahuan yang ada.
9. Penetapan nilai yang dicapai didasarkan atas prinsip Penilaian Acuan Patokan (PAP) dengan
rincian :
a. Nilai di SMK:
NILAI SKALA KRITERIA
Lulus istimewa, seluruh kriteria unjuk kerja dilaksanakan sesuai SOP,
90,1 -100 A tidak menyebabkan kerusakan dan tanpa bimbingan
Lulus sangat baik, seluruh kriteria unjuk kerja dilaksanakan sesuai

86,1 -90,0 B SOP, tidak menyebabkan kerusakan dan dengan sedikit bimbingan
Lulus baik, seluruh kriteria unjuk kerja dilaksanakan sesuai SOP,
76,1 -86,0 C tidak menyebabkan kerusakan dan dengan banyak bimbingan
7
Tidak lulus, seluruh kriteria unjuk kerja tidak dapat dilaksanakan
0,00-76,0 D
sesuai SOP dan menyebabkan kerusakan
b. Nilai di industri pada saat Prakerin:
Ditandatangani oleh pembimbing industri dan distempel jika siswa telah dinyatakan
KOMPETEN sesuai fokus pilihan kluster kompetensinya pada saat Prakerin. Siswa yang
dinyatakan BELUM KOMPETEN Skill Passport– nya TIDAK ditandatangani oleh pembimbing
industri dan tidak distempel oleh industri.
10. Tanggal pencapaian, tanda tangan guru/pembimbing/instruktor/supervisor
diisikan sesuai dengan data yang ada.
8
CATATAN KEMAMPUAN KOMPETENSI DASAR YANG DIPEROLEH DI SMK
(BASIC COMPETENCY PERFORMANCE RECORD)
GURU
STANDAR KOMPETENSI UJI MANDIRI
KRITERIA UNJUK KERJA TANDA
/ KODE SKKNI SISWA TANGGAL NILAI
TANGAN
1. KES.VK01.001.01 - MELAKUKAN PRA INTERAKSI
Melakukan komunikasi 1. Ucapkan salam disampaikan
interpersonal dalam 2. Identitas perawat disampaikan.
melaksanakan 3. Identitas klien/perawat dan keluarga
tindakan keperawatan. ditanyakan.
MELAKUKAN INTERAKSI
1. Tujuan melakukan hubungan /
interaksi interpersonal
disampaikan.
2. Penjelasan yang disampaikan
dimengerti oleh klien / pasien
atau keluarga.
3. Selama komunikasi dipergunakan
bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis.
4. Klien/pasien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya untuk
klarifikasi.
5. Privasi klien/pasien selama
komunikasi dihargai
6. Sebagai pendengar diperlihatkan
dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati.
9
GURU
TANGAN
7. Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan
8. Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan
MELAKUKAN TERMINASI
1. Akhir komunikasi dirumuskan dan
divalidasi
2. Akhir komunikasi disampaikan
kepada klien/pasien
3. Salam perpisahan / penutupan
disampaikan
2. K ES.VK01.002.01 –
Menerapkan prinsip MENGIDENTIFIKSI PRINSIP ETIKA DAN
etika, etiket dalam ETIKET
keperawatan.
1. Prinsip-prinsip etika-etiket
dalam keperawatan dijelaskan
2. Kondisi klien/pasien dan keluarga
diidentifikasi
MELAKUKAN KOMUNIKASI
1. Prinsip-prinsip moral (universal)

diterapkan selama berhubungan
dengan klien / pasien
2. Sikap empati diperlihatkan
3. Sikap sabar, respek, dan sopan
diperlihatkan
4. Saling percaya antara perawat klien
/ pasien diperlihatkan selama
10
GURU
TANGAN
berkomunikasi.
5. Peka dan diskusi, argumentasi
tentang sikap etis dilakukan
3. KES.VK01.003.01 –
Menerapkan prinsip MENGIDENTIFIKASI SUMBER PENYEBAB
infeksi nosokomial. DAN CARA PENULARAN INFEKSI
1. Kuman penyebab infeksi

diidentifikasi
2. Kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi seperti: luka,
penurunan sistem imun
diidentifikasi.
3. Cara penyebaran infeksi dijelaskan
MEMPERSIAPKAN KLIEN/PASIEN
DALAM PENCEGAHAN INFEKSI
NOSOKOMIAL
1. Tujuan dan teknik pencegahan

infeksi nosocomial dijelaskan.
2. Ketertiban klien/pasien terhadap
pencegahan infeksi dijelaskan
/diidentifikasi.
MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN

TERHADAP INFEKSI NOSOKOMIAL
1. Cuci tangan dilakukan

2. Prinsip aseptik dan anti septik
11
GURU
TANGAN
digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril.
3. Proteksi dengan standar universa
precaution dilakukan sesuai SOP.
4. Teknik isolasi klien/pasien infeksi
dilakukan
5. Penanganan sampah medis dan non
medis dilakukan sesuai SOP.
MELAKUKAN PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1. Sistem pencatatan infeksi

nosokomial dijelaskan
2. Kejadian infeksi dicatat dan
dilaporkan
4. KES.VK02.001.01 –
Melakukan personal MEMPERSIAPKAN KEGIATAN
hygiene kepada
klien/pasien. 1. Salam terapeutik disampaikan pada
klien/pasien dan keluarga pada saat
bertemu
2. Data pasien yang mencakup aspek
fisik dan psikologi dipelajari sebagai
bahan pertimbangan untuk
menyiapkan tindakan asuhan
kesehatan
3. Perlengkapan dan bahan untuk
keperluan personal hygiene
dipersiapkan sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan informasi
tambahan yang diperoleh dari pasien
12
GURU
TANGAN
dan keluarga
4. Rencana tindakan disusun berdasar
pada data pasien/klien,untuk
mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar pada
kondisi pasien
5. Rencana tindakan pencegahan
kecelakaan kerja dan perlindungan
diri terhadap penularan penyakit
dilakukan sesuai dengan kondisi
pasien dan kebijakan yang berlaku.
6. Tindakan yang akan dilakukan
dijelaskan meliputi tujuan dan cara
MENCUCI RAMBUT KLIEN / PASIEN DI

TEMPAT TIDUR

mencuci rambut ditempatkan pada
troli, sesuai dengan cara
penempatan yang ditetapkan dalam
SOP
2. Salam terapeutik disampaikan
kembali pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
3. Pasien/klien ditempatkan pada
posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses
pencucian rambut
4. Perlengkapan drainase seperti
selang, ember, handuk dan lainnya
13
GURU
TANGAN
dipasang dan ditempatkan serta
dicek fungsinya sesuai dengan SOP
yang diperlakukan
5. Air yang dipakai untuk mencuci
dicek temperaturnya sesuai dengan
parameter yang diperuntukan bagi
pasien
6. Pencucian rambut
dilakukan dengan urutan
pengerjaan sesuai dengan SOP yang
ditetapkan
7. Pasien diposisikan kembali ditempat
tidur dengan kondisi yang nyaman
MENYIKAT GIGI KLIEN / PASIEN
menggosok gigi ditempatkan pada
troli, sesuai dengan cara
SOP
2. Jenis paste gigi dipilih sesuai dengan
tingkat sensitifitas gigi dan gusi yang
dimiliki pasien
kembali kepada pasien/klien sebagai
awal tindakan asuhan
memudahkan dalam menggosok gigi
5. Penyikatan gigi pasien/klien
dilakukan dengan urutan langkah
sesuai dengan SOP yang
14
GURU
TANGAN
diberlakukan
MENGGUNTING DAN MEMBERSIHKAN

KUKU PASIEN/KLIEN DITEMPAT TIDUR

memudahkan untuk menggunting
dan membersihkan kuku pasien.
3. Proses pengguntingan dan
pembersihan kuku dilakukan sesuai
dengan SOP yang diberlakukan
MEMANDIKAN PASIEN DITEMPAT TIDUR

memandikan rambut ditempatkan
pada troli, sesuai dengan cara
SOP
15
GURU
TANGAN
memudahkan dalam proses
memandikan ditempat tidur
4. Perlengkapan drainase seperti
selang, ember, handuk dan lainnya
dipasang dan ditempatkan serta
dicek fungsinya sesuai dengan SOP
yang diperlakukan
5. Proses memandikan pasien/klien
dilakukan dengan urutan pengerjaan
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
MEMBUAT HASIL PEKERJAAN
1. Perlengkapan yang dipergunakan

untuk melakukan personal hygine
dibersihkan dan ditempatkan
kembali sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
2. Penggunaan bahan dan
perlengkapan dicatat dengan
menggunakan format yang
ditetapkan
3. Laporan pekerjaan melakukan
personil hygine dibuat dengan
menggunakan format dan prosedur
yang telah ditetapkan
16
GURU
TANGAN
5. KES.VK02.002.01 MELAKUKAN PENGKAJIAN
Melakukan perawatan 1. Salam terapeutik disampaikan
pirenium (vulva kepada klien/pasien dan keluarga
hygiene). pada saat bertemu.
2. Evaluasi/validasi data dilakukan.
3. Kontrak (waktu, tempat, topik)
dilakukan
4. Tujuan dan cara perawatan perineum
dijelaskan
5. Vulva diperiksa apakah ada tanda
peradangan
6. Alat dan bahan diidentifikasi dengan
tepat dan sesuai dengan kebutuhan
MELAKUKAN PERSIAPAN
1. Troli dibersihkan dengan desinfektan.
2. Alat dan bahan yang dibutuhkan
diambil dan disusun secara lengkap
pada troli.
3. Troli dibawa ke dekat klien/pasien
dengan sisi muka troli mengarah
pada perawat
MELAKUKAN PERAWATAN PERINEUM

1. Tangan dicuci sampai batas siku
dengan antiseptik.
2. Alas diletakkan di bawah bokong
klien/pasien.
17
GURU
TANGAN
3. Bedpan diletakkan di bawah bokong
klien/pasien
4. Posisi diatur:
5. Wanita: posisi dorsal recumbent
dengan lutut flexi dan kedua kaki
direntangkan
6. Laki-laki: posisi supine dengan kaki
abdukasi Privasi klien/pasien dijaga
7. Sarung tangan bersih dipakai
8. Area vulva dibersihkan
9. Vulva dibersihkan
10. Klien diatur ke posisi nyaman
11. Rencana tindak lanjut disusun
12. Kontrak yang akan datang (waktu,
tempat dan topik) dilakukan
MENYIMPAN ALAT
1. Alat dibersihkan dengan antiseptik.
2. Alat dikembalikan di tempatnya
3. Tangan dicuci
MENDOKUMENTASIKAN TINDAKAN
1. Respon klien/pasien, kondisi vulva
dicatat pada dokumen
2. Data tentang penggunaan bahan dan
18
GURU
TANGAN
peralatan dicatat dengan
menggunakan format yang
ditetapkan
3. Konsultasi atau laporan langsung
kepada dokter atau pihak lain yang
berwenang dapat dilakukan, bila
terdapat kasus atau hal tertentu yang
memerlukan penanganan khusus
terhadap pasien.
6. KES.VK02.003.01 MELAKUKAN PERSIAPAN KLIEN/PASIEN
Menyiapkan tempat 1. Data tentang pasien/klien dipelajari
tidur sebagai bagian sebagai persiapan melakukan
dari asuhan pekerjaan
keperawatan. 2. Instruksi keperawatan dan SOP
untuk penyiapan tempat tidur
dipersiapkan dan dipahami.
terhadap klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
dijelaskan, kepada pasien/klien
meliputi tujuan dan cara
5. Potensi kecelakaan kerja dan ketidak
nyamanan pasien/klien
dipertimbangkan dalam menyusun
rencana tindakan
MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT
1. Set alat tenun disiapkan sesuai SOP
rumah sakit.
19
GURU
TANGAN
2. Keranjang alat kotor disiapkan.
3. Set alat dibawa ke ruang
klien/pasien
MENGGANTI ALAT TENUN

1. Pasien/klien diposisikan pada
tempat, yang memungkinkan untuk
penggantian alat tenun.
2. Alat tenun yang telah terpakai diganti
dengan alat tenun yang baru dengan
urutan kerja sesuai dengan SOP yang
diberlakukan.
3. Pasien/klien ditempatkan kembali
pada posisi yang nyaman
4. Tempat tidur diperiksa dari
kemungkinan kerusakan atau tidak
berfungsi
5. Kenyamanan posisi pasien/klien
dikonfirmasi dengan cara yang
simpatik dan empati
6. Alat tenun yang telah dipakai (kotor)
dimasukkan kedalam keranjang dan
dipisahkan sesuai dengan jenisnya
MEMBUAT LAPORAN HASIL PEKERJAAN

1. Penggantian alat tenun dan
penyiapan tempat tidur dicatat
dengan menggunakan check list dan
20
GURU
TANGAN
format yang telah ditetapkan.
2. Bila terdapat kerusakan/tidak
berfungsi bagian- bagian dari tempat
tidur dicatat dan dilaporkan kepada
pihak yang berwenang dan terkait
7. KES.VK02.004.01 Mengidentifikasi program
Membersihkan alat- membersihkan alat-alat
alat perawatan. 1. Program kebersihan ruangan rawat
diidentifikasi.
2. Tempat, waktu dan frekuensi dicatat
Melakukan persiapan alat-alat

kebersihan alat perawatan
1. Set alat kebersihan alat-alat

perawatan dipersiapkan.
2. Set alat-alat didekatkan ke tempat
melakukan kegiatan.
MEMBERSIHKAN ALAT-ALAT
PERAWATAN
1. Alat-alat keperluan makan-

minum klien/pasien
dipersiapkan dalam keadaan bersih.
2. Alat tenun klien/pasien
dipersiapkan dalam keadaan bersih.
3. Alat-alat belakang (pispot,
21
GURU
TANGAN
urinal) dan lain-lain dipersiapkan
dalam keadaan bersih
4. Alat-alat steinles lainnya seperti:
kom, bengkok, bah spint dan lain-
lain dipersiapkan dalam keadaan
bersih
5. Alat-alat yang ada untuk
pemeriksaan diagnostic
dipersiapkan dalam keadaan bersih

PELAPORAN
1. Tindakan dicatat.
2. Alat-alat yang rusak/tidak bisa
dipakai dilaporkan.
8. KES.VK02.005.01 MENCIPTAKAN SUASANA / LINGKUNGAN
Melakukan perawatan YANG MENDUKUNG KELUARGAUNTUK
setelah klien/pasien MENERIMA
meninggal dunia KENYATAAN MENINGGALNYA
KLIEN/PASIEN
1. Keluarga diberi penjelasan tentang

meninggalnya klien/pasien dan
tindakan yang akan dilakukan.
2. Keluarga diberi kesempatan untuk
melihat jenazah
3. Kebersihan dan kenyamanan
22
GURU
TANGAN
ruangan tempat jenazah
disemayamkan dijaga
MELAKUKAN TINDAKAN
PEMELIHARAAN JENAZAH
1. Semua alat-alat kesehatan dan

protesa dilepas.
2. Klien/pasien dimandikan sesuai SOP
3. Label/identitas klien/pasien
dipasang Seluruh tubuh
klien/pasien ditutup sesuai SOP
4. Keluarga diberi kesempatan untuk
melihat jenazah dan berdoa
5. Jenazah dikirim ke kamar jenazah.
PELAPORAN
1. Tindakan dicatat.
2. Hal-hal penting yang ditemukan
pada jenazah dan respon keluarga
dicatat.
Memasang buli-buli 1. Salam terapeutik disampaikan
panas. kepada klien/pasien.
2. Prosedur pemasangan buli-buli
panas dijelaskan pada klien/pasien
3. Respon klien/pasien dinilai
untuk mengetahui kesiapan dalam
23
GURU
TANGAN
menerima tindakan
MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN
1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai

kebutuhan.
2. Buli-buli diisi dengan air panas
sesuai SOP
3. Kebersihan alat diperhatikan
MELAKUKAN PEMASANGAN BULI-BULI

PANAS
1. Buli-buli panas diletakkan di dekat

bagian tubuh klien/pasien yang perlu
dihangatkan .
2. Keamanan tindakan dijaga dengan
membungkus buli-buli panas
3. Klien/pasien diminta untuk
melaporkan perasaan tidak nyaman
yang dialami selama pemasangan
buli-buli panas
MELAKUKAN EVALUASI TINDAKAN

YANG DILAKUKAN
1. Respon klien/pasien selama

pemasangan buli-buli panas dicatat
2. Respon klien/pasien dilaporkan
kepada perawat penanggung jawab
24
GURU
TANGAN

PELAPORAN
1. Responklien/pasien dicatat
pada dokumen klien/pasien
2. Tindakan yang telah dilakukan
dicatat
Memasang kirbat es.
kepada klien/pasien.
2. Prosedur pemasangan kirbat es
disampaikan
untuk mengetahui kesiapan
dalam menerima tindakan

kebutuhan.
2. Kirbat es diisi dengan es batu sesuai
SOP
MELAKUKAN PEMASANGAN KIRBAT ES

1. Kirbat es diletakkan di dekat bagian
kepala klien/pasien.
25
GURU
TANGAN
2. Keamanan tindakan dijaga dengan
membungkus kirbat es
yang dialami selama pemasangan
kirbat es.
MELAKUKAN EVALUASI TINDAKAN
YANG DILAKUKAN

pemasangan kirbat es dicatat
2. Respon klien/pasien dilaporkan
kepada perawat penanggungjawab

PELAPORAN
1. Responklien/pasien dicatat
dicatat
11. KES.VK02.008.01 MENGIDENTIFIKASI KEGIATAN
Mengukur tanda- PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
tanda vital. KLIEN/PASIEN
1. Klien/pasien yang yang akan
dilakukan pengukuran tanda-tanda
vital diidentifikasi sesuai rencana
asuhan keperawatan .
26
GURU
TANGAN
2. Koordinasi dengan perawat senior
dilakukan untuk validaSi kegiatan
pengukuran tanda-tanda vital
MELAKUKAN SALAM
1. Salam disampaikan
MEMPERSIAPKAN ALAT-ALAT
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
1. Set alat pengukuran tanda-tanda

vital dipersiapkan.
2. Set alat-alat dibawa ke dekat
klien/pasien
1. Klien/pasien yang akan dilakukan

pengukuran tanda- tanda vital dicek
dan dievaluasi
2. Tujuan dan langkah-langkah
pengukuran tanda-tanda vital
dijelaskan
MELAKUKAN PENGUKURAN TANDA-
TANDA VITAL

2. Pengukuran suhu tubuh dilakukan
27
GURU
TANGAN
3. Pengukuran nadi klien/pasien
dilakukan
4. Pengukuran pernafasan klien/pasien
dilakukan
5. Pengukuran tekanan darah
dilakukan
6. Jika terdapat hasil yang menyimpang
dilaporkan kepada perawat senior
7. Tangan dicuci
8. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihkan dan diletakkan
kembali ke tempatnya

PELAPORAN
1. Hasil tindakan pengukuran tanda-
tanda vital dicatat sesuai kebutuhan
2. Hasil yang dicatat, dilaporkan
12. KES.VK02.009.01 MELAKUKAN PENGKAJIAN
Menolong
klien/pasien buang
kepada klien/pasien/keluarga.
air kecil di tempat
tidur. 2. Pemberitahuan rencana untuk
membantu buang air kecil (BAK) di
tempat tidur disampaikan dengan
jelas meliputi tujuan dan caranya
3. Respon klien/pasien dikaji untuk
menilai kesiapan menerima tindakan
28
GURU
TANGAN
1. Alat dan bahan yang dibutuhkan

diambil dan disusun secara lengkap
pada troli
2. Troli dibawa ke dekat klien/pasien.
MEMBANTU BUANG AIR KECIL
1. Tangan perawat dicuci bersih.

2. Alat-alat dipasang sesuai urutan
kebutuhan
3. Klien/pasien diberi kesempatan
untuk BAK sampai selesai
4. Observasi dilakukan selama
klien/pasien BAK Klien/pasien
kembali dirapikan ke posisi tidur
semula
5. Urin yang keluar diperiksa
karakteristik dan jumlahnya
MENYIMPAN ALAT
1. Alat dirapikan dan dikembalikan

pada tempatnya
2. Alat dicuci menggunakan
desinfektan
29
GURU
TANGAN
MENDOKUMENTASIKAN TINDAKAN
1. Kondisi, respon klien/pasien serta
hasil tindakan dicatat pada
dokumen perawatan
2. Dokumen perawat dikembalikan
pada tempatnya
13. KES.VK02.010.01 MELAKUKAN PERSIAPANKLIEN/PASIEN
Menolong
klien/pasien buang
kepada klien/pasien
air besar di tempat
tidur 2. Pemberitahuan prosedur untuk
membantu buang air besar (BAB)
disampaikan dengan jelas meliputi
tujuan dan caranya

kebutuhan
2. Kebutuhan alat dan bahan
diperhatikan.
MENOLONG PASIEN BUANG AIR BESAR
1. Privasi klien/pasien dijaga.

2. Alat/bahan dipergunakan sesuai
kebutuhan
3. Pasien diberi keleluasaan untuk BAB
sampai tuntas
30
GURU
TANGAN
MELAKUKAN EVALUASI
1. Feses yang keluar diperhatikan

buanG air besar diperhatikan

PELAPORAN
1. Respon klien/pasien dicatat dan

dilaporkan
dicatat
Memberi kompres
dingin.
kepada klien/pasien
2. Prosedur pemberian kompres dingin
dijelaskan pada klien/pasien
untuk
mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan

kebutuhan, terdiri dari:
- Kompres dingin kering (cold pick,
31
GURU
TANGAN
kantong es, kerak es)
- Kompres dingin basah (kompres
air dingin atau cooling sponge
bath)
2. Kompres dingin dipersiapkan sesuai
SOP.
MELAKUKAN PEMBERIAN KOMPRES

DINGIN
1. Kompres dingin diletakkan di bagian

tubuh yang memerlukan.
2. Keamanan tindakan dijaga
selama tindakan dilakukan
4. Pengompresan dihentikan sesuai
waktu yang telah ditentukan
MELAKUKAN EVALUASI
1. Kulit di daerah pengompresan
dinilai, apakah ada tanda-tanda
yang mengharuskan tindakan
dihentikan
32
GURU
TANGAN
PELAPORAN
1. Respon klien/pasien dicatat

dicatat
Memberi kompres
hangat.
kepada klien/pasien
2. Prosedur pemberian kompres hangat
dijelaskan pada klien/pasien
mencakup tujuan dan cara
untuk mengetahui kesiapan
dalam menerima tindakan

kebutuhan :
- Kompres hangat kering
(menggunakan botol air panas,
electric pad, aquathermia pad
atau disposable heat pack)
- Kompres hangat basah
(diberikan melalui kompres,
hot pack, merendam atau sits
33
GURU
TANGAN
bath)
2. Kompres hangat dipersiapkan sesuai
SOP.
MELAKUKAN PEMBERIAN KOMPRES

HANGAT
1. Kompres hangat diletakkan di

bagian tubuh yang memerlukan.
2. Keamanan tindakan dijaga
selama tindakan dilakukan
4. Pengompresan dihentikan sesuai
waktu yang telah ditentukan
MELAKUKAN EVALUASI
1. Kulit di daerah pengompresan
dinilai, apakah ada tanda-tanda
yang mengharuskan tindakan
dihentikan
34
GURU
TANGAN
PELAPORAN
dicatat
Membantu
klien/pasien duduk di
kepada klien/pasien
tempat tidur.
dijelaskan kepada klien/pasien
3. Respon klien/pasien dinilai untuk
mengetahui kesiapan klien/pasien
dalam menerima tindakan yang
akan dilakukan
MEMPERSIAPKAN KLIEN/ PASIEN

UNTUK DUDUK DI TEMPAT TIDUR
1. Posisi perawat dan klien/pasien
diatur sebelum melakukan tindakan
2. Klien/pasien dijaga jangan sampai
terjatuh selama pergerakan.
3. Posisi duduk klien/pasien
dipertahankan
4. Kondisi kulit klien/pasien di daerah
yang tertekan diperiksa
5. Kulit klien/pasien di daerah yang
tertekan dilakukan massage
35
GURU
TANGAN
MELAKUKAN EVALUASI
1. Respon klien/pasien selam

perubahan posisi diperhatikan.
2. Tanda-tanda vital klien/pasien (nadi,
pernafasan, tekanan darah)
diperiksa
PELAPORAN

2. Kondisi kulit di daerah punggung
dicatat dan dilaporkan kepada
perawat penanggung jawab
dicatat
17. KES.VK02.014.01 MENGIDENTIFIKASI KEBUTUHAN
Memindahkan MOBILISASI KLIEN/PASIEN
klien/pasien dari
1. Klien/pasien yang dibantu
tempat tidur ke
mobilisasinya diidentifikasi sesuai
brankard dan
rencana asuhan keperawatan
sebaliknya.
dilakukan untuk validasi kegiatan
mobilisasi
MELAKUKAN SALAM
2. Nama dan tugas disampaikan.
36
GURU
TANGAN
1. Klien/pasien yang akan dipindahkan

dicek dan divalidasi.
mobilisasi dijelaskan
MELAKUKAN PEMINDAHAN
KLIEN/PASIEN
1. Klien/pasien berbaring di tempat

tidur dipindahkan ke brankard
dengan satu komando
2. Klien/pasien di brankard
dipindahkan ke tempat tidur dengan
satu komandO
3. Selama memindahkan keadaan
umum klien/pasien diobservasi
4. Setelah dipindahkan klien/pasien
dirapihkan kembali
MENCATAT DAN MELAPORKAN
1. Implementasi dicatat
2. Hasilnya dilaporkan
18. KES.VK02.015.01 MENGIDENTIFIKASI PROGRAM
Mobilisasi klien/pasien
MOBILISASI KLIEN/PASIEN DI
miring kiri, kanan dan
berbaring. TEMPAT TIDUR
1. Kebutuhan latihan: mobilisasi
klien/pasien diidentifikasi
sesuai rencana asuhan keperawatan
37
GURU
TANGAN
dilakukan untuk validasi program
mobilisasi
MELAKUKAN SALAM
1. Set alat dipersiapkan.

2. Set alat didekatkan pada pasien
MELAKUKAN PERSIAPAN KLIEN/PASIEN
1. Klien/pasien yang akan

dilakukan mobilisasi diidentifiaksi
mobilisasi dijelaskan
MELAKUKAN MOBILISASI
1. Tangan dicuci
2. Mobilisasi miring kiri dilakukan
untuk selama 2 (dua) jam
3. Mobilisasi baring dilakukan selama
2 (dua) jam
4. Mobilisasi miring kanan dilakukan
selama 2 (dua) jam
38
GURU
TANGAN
MENCATAT DAN MELAPOR
1. Implementasi yang telah dilakukan

dicatat
2. Hasil dilaporkan
39
FORMAT PENILAIAN PENGETAHUAN
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Metode Jawaban
Indikator Pencapaian Kompetensi Tes Tes
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar komunikasi
Bentuk-bentuk komunikasi dalam keperawatan
Konsep dasar manusia
Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Asesor/Penguji mengembangkan butir tes pengetahuan berdasarkan Indikator Pencapaian Kompetensi
 Bobot penilaian per butir soal ditentukan oleh asesor/penguji
 Nilai Pengetahuan merupakan hasil pengolahan penskoran jawaban benar
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0 -100
Bandung, ………………. 2019

Penilai 1/ Penilai 2 *)
_______________________
40
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Komunikasi interpersonal
Konsep etika-etiket.
Konsep perilaku
Nilai Pengetahuan
Catatan :
 Nilai Pengetahuan berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100
Bandung, ………………. 2019

_______________________
41
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep infeksi nosokomial
Pencegahan infeksi
Sterilisasi dan menjaga sterilitas
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
42
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Anatomi – fisiologi kulit kepala, mulut dan rambut
Langkah-langkah mencuci rambut
Teknis membersihkan mulut dan menggosok gigi
Jenis-jenis sabun dan penggunaannya
Jenis-jenis sampho dan penggunaannya
Jenis-jenis pasta gigi dan penggunaannya
Teknis menggunakan peralatan potong dan pembersih kuku
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
43
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene)
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Anatomi - alat kelamin wanita
Langkah - langkah vulva hygiene
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
44
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Alat tenun dan fungsinya masing-masing
Kondisi klien/pasien yang mungkin terjadi selama mengganti alat tenun
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
45
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Alat tenun dan fungsinya masing-masing
Kondisi klien/pasien yang mungkin terjadi selama mengganti alat tenun
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
46
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Membersihkan Alat-Alat Perawatan
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep kebersihan lingkungan
Prinsip infeksi nosokomial
Tujuan dan langkah-langkah membersihkan meja
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
47
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Post mortem care
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
48
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Memasang Buli-Buli Panas
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar tentang suhu tubuh
Prosedur untuk mengatasi gangguan suhu tubuh
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
49
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Memasang Kirbat Es
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar tentang suhu tubuh
Prosedur untuk mengatasi gangguan suhu tubuh
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
50
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Mengukur Tanda-Tanda Vital
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Struktur dan fisologi sistem pernafasan, suhu dan peredaran darah
Tujuan dan langkah-langkah pengukuran tanda-tanda vital
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
51
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menolong Klien/Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Kebutuhan dasar eliminasi urin
Komunikasi terapeutik
Anatomi fisiologi traktus urinarius
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
52
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Menolong Klien/Pasien Buang Air Besar Di Tempat Tidur
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Kebutuhan dasar eliminasi fekal
Komunikasi terapeutik
Gambaran sistem perencanaan
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
53
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Memberi Kompres Dingin
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar pemberian kompres dingin
Cara pemberian kompres dingin
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
54
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Memberi Kompres Hangat
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar pemberian kompres hangat
Cara pemberian kompres hangat
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
55
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar tentang aktifitas dan latihan fisik
Berbagai cara dan kegunaan dalam memposisikan klien/pasien
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
56
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Konsep dasar tentang aktifitas dan latihan fisik
Berbagai cara dan kegunaan dalam memposisikan klien/pasien
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
57
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Memindahkan Klien/Pasien Dari Tempat Tidur Ke Brankard Dan
Sebaliknya
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Posisi anatomis manusia
Tujuan dan langkah-langkah mobilisasi
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
58
Form Penilaian Aspek Pengetahuan Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Metode Jawaban
Benar Salah
Tulis Lisan
1 2 3 4 5
Posisi anatomis manusia
Tujuan dan langkah-langkah mobilisasi
Macam-macam posisi klien/pasien
Nilai Pengetahuan
Catatan :
Bandung, ………………. 2019

_______________________
59
SOP TINDAKAN KEPERAWATAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TANDA-TANDA VITAL
Memeriksa tekanan darah
Pencapaian Kompetensi
No Komponen/Sub Komponen Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I Persiapan Kerja
ALAT
1.1 Tensimeter, Stetoskop, Handschoen, Alat Tulis,
Lembar catatan keperawatan
Tahap Pra Interaksi
1.2 Melakukan data verifikasi bila ada
1.3 Mencuci tangan
1.4 Menempatkan alat di dekat pasien
Tahap Orientasi
1.5 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
1.6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/klien
1.7 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
II Proses (Sistematika&Cara Kerja)

2.1 Memakai handschoen
2.2. Mengatur posisi pasien: Supinasi
60
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila
mungkin
2.4 Membebaskan lengan pasien dari baju
2.5 Memasang manset 3 jari di atas mediana cubiti,
selang sejajar arteri brachiallis
2.6 Meraba denyut arteri brachiallis
2.7 Meletakkan diagfragma stetoskop di atas arteri
tersebut
2.8 Menutup skrup balon, membuka pengunci air
raksa
2.9 Memompa manset sehingga tidak terdengar
denyut arteri
2.10 Membuka skrup balon perlahan-lahan sambil
melihat turunnya air raksa/ jarum dan dengarkan
bunyi denyut pertama (sistole) hingga bunyi terakhir
(diastole) sampai angka nol
2.11 Melakukan validasi dengan mengulang mulai
point 8 dan 9 (bila hasil pengukuran keduannya
berbeda, ulangi sekali lagi)
2.12 Mengunci air raksa dan melepas manset
2.13 Mencatat hasil pengukuran pada lembar catatan
keperawatan
III Hasil Kerja (Skor maksimal 30)
3.1 Membereskan alat-alat
3.2 Mencuci tangan
61
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
3.3 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
IV Sikap Kerja(Skor maksimal 20)
4.1 Melakukan evaluasi tindakan
4.2 Berpamitan dengan klien
V Waktu(Skor maksimal 20)
5.1 Ketepatan dalam tindakan
5.2 Kecepatan dalam tindakan
62
PENGUKURAN SUHU TUBUH
YA
NO KOMPONEN / SUB KOMPONEN PENILAIAN
TIDAK CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 4 5 6
I Persiapan (Skor maksimal 90)
Alat
1.1 Termometer bersih dalam tempatnya
1.2 Tiga botol: larutan sabun, desinfektan, air bersih
1.3 Bengkok, potongan tissue dalam tempatnya, alat tulis
Tahap Pra Interaksi

1.5 Mencuci tangan
1.6 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
1.8 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga
/ klien
1.9 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
SKOR KOMPONEN
63
YA
TIDAK CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 4 5 6
II PROSES (Sistematika dan cara kerja) (Skor maksimal 120)
Tahap Kerja
2.1 Mengatur posisi pasien
2.2 Membebaskan axilla pasien pada dengan yang jauh
2.3 Membersihkan axilla dengan tissue
2.4 Memeriksa termometer, pastikan pada skala di bawah 35
°C bila belum turunkan dengan cara mengibaskan
termometer
2.5 Memasang reservoir termometer tepat pada tengah axilla

2.6 Menyilangankan tangan di depan dada, memegang bahu
2.7 Mengangkat termometer setelah 10 menit
2.8 Mengusap termometer dengan tisue kering kearah
reservoir
2.9 Membaca hasil pengukuran dan mencatat

2.10 Membersihkan termometer: mencelupkan ke dalam air
sabun, larutan desinfektan selanjutnya dibersihkan dengan
air bersih dan di usap dari arah reservoir
2.11 Menurunkan air raksa
2.12 Mengembalikan termometer pada tempatnya
64
YA
TIDAK CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 4 5 6
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA (Skor maksimal 30)
3.2 Mencuci tangan
3.3 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP (Skor maksimal 20)
SKOR KOMPONEN
V WAKTU (Skor maksimal 20)
5.1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan
5.2 Kecepatan pelaksanaan kegiatan
SKOR KOMPONEN
65
KETRAMPILAN PEMERIKSAAN NADI DAN PERNAFASAN
YA
TIDAK CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN (Skor maksimal 60)
ALAT
1.1 Pencatat waktu, alat tulis
Tahap Pra Interaksi
1.3 Mencuci tangan
1.4 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
keluarga/klien
SKOR KOMPONEN
II PROSES (Sistematika dan cara kerja) (Skor maksimal 50)
Tahap Kerja
2.1 Mengatur posisi pasien
2.2 Meraba denyut nadi dengan 3 jari
66
YA
TIDAK CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Menghitung nadi sekurang-kurangnya 1/2 menit dan 1
menit untuk pasien aritmia dan pasien anak
2.4 Menilai hasil pengukuran

2.5 Mengukur pernafasan dalam 1 menit tanpa memberi
tahu pasien dengan tetap memegang nadi pasien.
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA (Skor maksimal 30)
3.2 Mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
SKOR KOMPONEN
V WAKTU (Skor maksimal 20)
5.2 Kecepatan pelaksanaan kegiatan
SKOR KOMPONEN
67
Form Penilaian Aspek Sikap (Sikap Kerja)
Tingkat Pencapaian Kompetensi

Indikator Pencapaian Kompetensi Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Penggunaan APD (Alat Perlindungan Diri)
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi
Rata-rata pencapaian kompetensi
Kesimpulan : Kurang Baik/ Cukup Baik/ Baik/ Sangat Baik*

Catatan :
Bandung, ………………. 2019

*) Coret yang tidak perlu
68
BATUK EFEKTIF
Ya
No Komponen/Sub Komponen Penilaian
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Kertas tissue
1.2 Bengkok
1.3 Perlak/pengalas
1.4 Sputum pot
1.5 Air minum hangat
1.6 Sarung tangan
1.7 Antiseptik (jika perlu)
Tahap Orientasi
1.8 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
1.9 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
1.10 Menanyakan persetujuan klien/keluarga untuk dilakukan tindakan
SKOR KOMPONEN
II PROSES (sistematika dan cara kerja)
Tahap Kerja
2.1 Memasang tirai/penutup
2.2 Mengatur posisi yang nyaman (semifowler atau supine)
2.3 Memakai sarung tangan
69
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.4 Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
2.5 Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung
hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup), tetap rileks, jangan
melengkungkan punggung dan konsentrasi pada pengembangan abdomen
2.6 Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan
2.7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut,
bibir seperti meniup)
2.8 Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan klien bila duduk atau di
dekat mulut bila tidur miring)
2.9 Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke 3: inspirasi,
tahan nafas dan batukkan dengan kuat)
2.10 Menampung lendir dalam sputum pot
SKOR KOM.PONEN
III HASIL KERJA
3.1 Membereskan klien dan alat-alat
3.2 Mengevaluasi respon klien
3.3 Mengucapkan terimakasih pada klien atas kerjasamanya
3.4 Mengucapkan salam
3.5 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
70
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
V WAKTU
5.2. Kecepatan pelaksanaan kegiatan
SKOR KOMPONEN
71

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

72
BANTUAN HIDUP DASAR
Ya
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Tida
CK K SK
k
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Phantom BHD
1.2 Ambu Bag
Tahap Orientasi
1.3 Pastikan lingkungan aman
1.4 Pastikan kesadaran korban, dengan cara mengguncang atau
memanggilnya dengan lantang. Jika korban tidak sadar serukan
bantuan pada orang-orang sekitar mintalah mereka menghubungi call
center 119
1.5 Pastikan kondisi pernapasan korban normal/tidak
a. Posisi head tilt chin lift, dongakan dahi korban sambil mengangkat
dahinya. Terapkan metode lihat, dengar, rasakan
 Lihat apakah dadanya naik turun
 Dengar apakah ada suara nafas
 Rasakan adanya hembusan nafas
(lakukan pengecekan < 10 detik)
1.6
a. Jika pasien bernafas normal jagalah nafasnya dengan posisi
recovery ( lipat tangan sebelah kiri, tekuk kaki sebelah kiri lalu
73
Ya
CK K SK
k
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
miringkan pasien ke sebelah kanan). Pastikan dirinya tidak
tersedak
b. Jika korban tidak respon saat dipanggil dan diguncang dan tidak
bernapas atau bernapas tapi tidak normal lakukan resusi jantung
paru
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Posisikan diri anda disamping korban
2.2 Sebelum melakukan kompresi bebaskan dada korban dari pakaian
2.3 Letakkan pangkal telapak tangan di tengah dada/ (tepat di PX).
Kemudian letakan telapak tangan yang lainnya diatasnya dengan posisi
tangan mengunci
 Pasien 1-8 tahun kompresi dada menggunakan 1 tangan
 Pasien bayi kompresi dada menggunakan kedua ibu jari
 Pasien bayi kompresi dada menggunakan 2 jari tengah dan jari
manis
2.4 Pada saat kompresi kedua lengan tidak ditekuk dan harus tegak
lurus dengan dada pasien. Maka dari itu gunakan kekuatan tubuh
bagian atas bukan dari lengan
2.5 Pertahankan posisi pangkal telapak tangan tidak berubah
2.6 Setiap kompresi terdiri dari 30x tekanan dengan kecepatan
100x/menit dengan kedalaman 5 cm
2.7 Kompresi tidak boleh terputus. Kecuali untuk memberikan napas
buatan / memindahkan pasien
74
Ya
CK K SK
k
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.8 Setiap selesai kompresi angkat telapak angan sehingga dada
mengembang seperti semula
2.9 Berikan 2 tiupan napas sambil menutup hidung apabila dilakukan
dengan benar permukaan dada akan naik. Berikan kesempatan udara
keluar dan lihat turunnya permukaan dada
2.10 Rasio kompresi 30 kompresi 2 tiupan napas
2.11 Hentikan BHD apabila:
a. Penolong terancam keselamatannya
b. Adanya larangan resusitasi dari medik atau dokter
c. Kembalinya denyut jantung dan nafas saat pasien bergerak
spontan
2.12 Proses pertolongan diambil alih oleh ahlinya
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
75
Ya
CK K SK
k
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
76

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

77
MEMBANTU PASIEN ELIMINASI BAB
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Pispot 2 buah
1.2 Pengalas
1.3 Tissue
1.4 Air bersih dalam tempatnya (botol)
1.5 Sarung tangan
Tahap Orientasi
1.8 Meminta klien untuk mempersiapkan diri untuk tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi klien
2.3 Memasang perlak dibawah bokong klien
2.4 Melepaskan pakaian bawah klien
2.5 Menempatkan pispot diantara pengalas dan gluteal dengan
posisi lubang pispot tapat dibawah rektum
2.6 Menanyakan kepada klien apakah sudah merassa nyaman,
78
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
bila belum atur kembali posisi pispot sesuai dengan kebutuhan
2.7 Menganjurkan klien untuk BAB pada pispot yang disediakan
2.8 Setelah selesai, angkat pispot yang kotor dan ganti dengan
pispot yang bersih
2.9 Menyiram anus klien dengan air hingga bersih dan dikeringkan
dengan tissue
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan
3.4 Mencuci tangan
3.5 Mendokumentasikan hasil kegiatan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
79

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

80
MEMBANTU PASIEN ELIMINASI BAK
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Urinal
1.2 Pengalas
1.3 Tissue
1.4 Botol berisi air hangat
1.5 Sarung tangan
Tahap Orientasi
1.8 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.5 Mengatur posisi pasien ( dorsal rekumben ), tergantung
kenyamanan klien
81
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.6 Memasang urinal di bawah gluteal / pinggul atau diantara
kedua paha
2.7 Menganjurkan klien untuk berkemih
2.8 Menyiram genitalia ( penis ) klien dengan air hangat
2.9 Mengeringkan genitalia dengan tissu
2.10 Memasang kembali pakaian dibawah klien
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.4 Mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
82

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

83
PEMBERIAN CAIRAN MELALUI INFUS
Ya
N
Komponen/Sub Komponen Penilaian Tida CK K SK
o
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Standar infus
1.2 Set infus
1.3 Cairan sesuai program medik
1.4 Abocath dengan ukuran yang sesuai dengan klien
1.5 Pengalas
1.6 Torniquet
1.7 Kapas alkohol
1.8 Plester
1.9 Gunting
1.10 Kassa steril
1.11 Betadine
1.12 Sarung tangan
Tahap Orientasi
1.15 Menanyakan persetujuan klien/keluarga untuk dilakukan tindakan
84
Ya
N
o
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke bagian karet atau
akses slang ke botol infus
2.3 Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetetsan hingga terisi
sebagian dan buka klem slang hingga hingga cairan memenuhi slang dan udara
slang keluar
2.4 Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan dilakukan pusukan
untuk pemasangan infus
2.5 Lakukan pembendungan dengan torniket ( karet pembendung ) 5 cm di atas
tempat penusukan dan anjurkan pasien untuk menggenggam dengan gerakan
sirkular (bila sadar)
2.6 Gunakan sarung tangan steril
2.7 Desinfektan daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
2.8 Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawah
vena dan posisi lubang jarum pada abocath mengarah ke atas
2.9 Perhatikan keluarnya darah melalui jarum (abocath). Apabila saat penusukan
terjadi pengeluaran darah melalui jarum (abocath) maka tarik keluar bagian dalam (
jarum ) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena
2.10 Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas
vena dengan menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar,
kemudian bagian infus dihubungkan/disambungkan dengan slang infus
85
Ya
N
o
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
2.11 Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang
diberikan
2.12 Lakukan fiksasi dengan kassa
2.13 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
2.14 Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran jarum infus
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.3 Meminta terimakasih pada klien atas kerjasamanya
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
86

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

87

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

88
MEMANDIKAN PASIEN
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PersiapanKerja
1.1.Persiapan Alat
1.1.1 Persiapan alat ( baju pasien, baskom,waslap,
handuk kecil, handuk besar,slimut mandi/ kain
penutup, celemek, tempat urinal/ pispot, tempat
tertutup untuk pakaian kotor, botol cebok
1.1.2 Persiapan bahan ( air panas dingin, sabun,
lotion/ minyak telon, tissue, masker, handscoon)
Tahap Pra Interaksi
1.2 Melakukan pengecekan program terapi
1.3 Mencuci tangan
1.4 Menempatkan alat di dekat pasien
Tahap Orientasi
keluarga/klien
1.7 Menejelaskan kontrak waktu
1.8 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
Skor Komponen
II Proses (Sistematika& Cara Kerja)
89
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Mengenakan sarung tangan, celemak dan masker
2.3 Menganti selimut klien dengan selimut mandi
2.4 Melepas pakaian atas klien
2.5 Membasuh Muka
2.5.1 Membentangkan perlak kecil dan handuk kecil di
bawah kepala
2.5.2 Menawarkan pada pasien memakai sabun atau
tidak
2.5.3 Membersihkan muka, telinga dengan waslap
lembab lalu keringkan
2.5.4 Mengulung perlak dan handuk
2.6 Membasuh lengan pasien
2.6.1 Memasang handuk besar dibawah lengan klien
2.6.2 Membuka selimut mandi bagian lengan
2.6.3 Membasahi lengan klien dengan waslap air

bersih, disabun, kemudian dibilas dengan air hangat
(dilakukan mulai dari ektremitas terjauh klien) dan
dilakukan pada sisi yang berbeda
2.7 Membasuh Dada Dan Perut

2.7.1Melepaskan pakaian bawah klien, kedua tangan
di letakkan di atas bagian kepala.
90
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.7.2 Membasuh ketiak dan dada serta perut dengan
waslap basah, disabun, kemudian dibilas dengan air
hangat dan dikeringkan
2.8 Membasuh punggung
2.8.1 Memiringkan pasien kearah perawat
2.8.2 Membentangkan handuk di belakang punggung
hingga bokong
2.8.3 Membasahi punggung hingga bokong dengan
waslap, disabun, kemudian dibilas dengan air hangat
dan dikeringkan
2.8.4 Memberi lotion/ minyak telon pada punggung
2.8.5 Membantu pasien mengenakan pakaian dan
mengembalikan klien pada posisi semula
2.9. Membasuh Kaki
2.9.1 Mengeluarkan kaki pasien dari selimut mandi
dengan benar
2.9.2 Membentangkan handuk dibawah kaki tersebut
2.9.3 Membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai
pangkal paha, disabun dibilas dengan air bersih,
kemudian dikeringkan.
2.9.4 Melakukan tindakan yang sama untuk kaki yang
lain.
2.10 Membasuh daerah lipatan paha dan genital
2.10.1 Membentangkan perlak di bawah bokong,
kemudian selimut mandi bagian bawah dibuka
2.10.2 Menawarkan pada klien untuk BAB/BAK
91
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.10.3 Membasahi daerah lipatan paha dan genetal
dengan air bersih, disabun, dibilas kemudian
dikeringkan
2.10.4 Mengangkat handuk, membantu mengenakan
pakaian bawah klien
2.10.5 Merapikan klien, ganti selimut mandi dengan
selimut tidur
Skor Komponen
III Hasil Kerja
3.2 Mencuci tangan
3.3 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
Skor Komponen
IV SikapKerja
Skor Komponen
V Waktu
5.2 kecepatan pelaksanaan kegiatan
Skor Komponen
92

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

93
MENCUCI TANGAN
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Air mengalir
1.2 Handuk bersih atau tissue
1.3 Sabun
Tahap Orientasi
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
Mencuci tangan bersih
2.1 Basauh t
2.4 Menempatkan pispot diantara pengalas dan gluteal dengan
posisi lubang pispot tapat dibawah rektum
2.5 Menanyakan kepada klien apakah sudah merassa nyaman,
bila belum atur kembali posisi pispot sesuai dengan kebutuhan
94
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.6 Menganjurkan klien untuk BAB pada pispot yag disediakan
2.7 Setelah selesai, singkirkan pispot yang kotor dan ganti
dengan pispot yang bersih
2.8 Menyiram anus klien dengan air hingga bersih dan
dikeringkan dengan tissue
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.4 Mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
95

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

96
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR
Ya
No Komponen/Sub Komponen Penilaian K
Tidak CK SK
8,0-
7,0-7,9 9,0-10
8,9
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Tempat tidur lengkap dengan kasurnya
1.2 Bantal (2 buah)
1.3 Alat tenun bersih disusun berdasarkan pemakaiannya yang
terdiri atas: sprei besar (laken), perlak, sprei kecil (stiek laken),
selimut, sarung bantal
1.4 Tempat kain kotor yang tertutup (2 buah)
1.5 Lap kerja (3 buah)
1.6 Kursi/ bangku
1.7 Dua ember/ washcom kecil berisi air bersih dan lysol 1 %
1.8 Masker
1.9 Apron
1.10 Handschoon
Tahap Pra Interaksi
1.11 Melakukan verifikasi data bila ada
1.12 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
97
Ya
Tidak CK SK
8,0-
7,0-7,9 9,0-10
8,9
1 2 3 4 5 6
keluarga/klien
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Memakai handschoon, masker, dan apron
2.3 Meletakkan alat yang telah disiapkan ke dekat pasien
2.4 Bersihkan rangka tempat tidur
2.5 Letakkan selimut dan bantal pasien yang tidak perlu ke atas
kursi (jika tidak mengganggu pasien)
2.6 Miringkan pasien ke satu sisi (bila perlu ganjal dengan bantal
agar pasien tidak terjatuh)
2.7 Lepaskan linen pada sisi tempat tidur yang kosong dari bawah
kasur lalu gulung satu per satu hingga ke bawah punggung pasien
dengan cara sebagai berikut:
a. Gulung stik laken hingga ke bawah punggung pasien.
b. Bersihkan perlak dengan larutan lysol 1%, bilas dengan air
bersih dan keringkan, kemudian gulung perlak hingga ke
bawah punggung pasien.
c. Gulung laken hingga ke bawah punggung pasien. Bersihkan
98
Ya
Tidak CK SK
8,0-
7,0-7,9 9,0-10
8,9
1 2 3 4 5 6
alas tempat tidur dan kasur dengan dengan larutan lysol
1%, bilas dengan air bersih dan keringkan.
2.8 Bentangkan laken bersih dan gulung setengah bagian
2.9 Pasang laken dengan cara sebagai berikut:
a. Bentangkan laken, kemudian masukkan ujung laken bagian
kepala ke bawah kasur ± 30 cm. Lakukan hal yang sama
pada ujung laken bagian kaki, selanjutnya tarik hingga tidak
ada kerutan pada laken
b. Lipat setiap ujung laken dengan membentuk sudut 90°,
kemudian masukkan tepi laken ke bawah kasur hingga rapi
dan tidak ada kerutan pada laken.
2.10 Buka gulungan perlak dan rapikan kembali
2.11 Bentangkan stik laken bersih di atas perlak, gulung setengah
bagian, dan letakkan di bawah punggung pasien. Rapikan
setengah bagian lainnya di atas perlak, dan masukkan ke bawah
kasur bersama dengan perlak. Setelah satu bagian tempat tidur
rapi, miringkan pasien ke arah sebaliknya (jika perlu, sangga
dengan bantal agar pasien tidak terjatuh)
2.12 Lepaskan linen yang kotor dari bawah kasur
2.13 Angkat stik laken dan masukkan ke wadah kain kotor sesuai
tempatnya
2.14 Bersihkan perlak dengan cara yang sama seperti
sebelumnya, kemudian gulung ke bawah pasien
99
Ya
Tidak CK SK
8,0-
7,0-7,9 9,0-10
8,9
1 2 3 4 5 6
2.15 Lepaskan laken kotor dan masukkan ke wadah kain kotor
sesuai tempatnya
2.16 Bersihkan alas tempat tidur dan kasur dengan cara yang
sama seperti sebelumnya
2.17 Buka gulungan laken dari bawah punggung pasien. Tarik dan
ratakan hingga tidak ada kerutan pada laken, kemudian
masukkan ke bawah kasur dengan kedua ujungnya membentuk
sudut 90°
2.18 Buka gulungan perlak dan stik laken dengan cara yang sama
2.19. Lepaskan sarung bantal yang kotor, ratakan isinya
kemudian pasang sarung bantal yang bersih
2.20 Susun bantal dengan sisi yang terbuka menghadap ke kasur/
membelakangi pintu, lalu baringkan kembali pasien pada posisi
yang nyaman
2.21 Ganti selimut kotor dengan yang bersih
2.22 Rapikan peralatan dan kembalikan ke tempat semula

SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Lepaskan handscoon, masker, dan apron kemudian mencuci
tangan
100
Ya
Tidak CK SK
8,0-
7,0-7,9 9,0-10
8,9
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
101

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

102
MERAWAT RAMBUT
Ya
No Komponen/Sub Komponen Penilaian CK K SK
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Alas kepala (selembar plastik besar, yang digulung membentuk saluran,
dapat digunakan jika alas kepala reguler tidak tersedia)
1.2 Sampo
1.3 Waslap
1.4 3 buah handuk mandi
1.5 Selimut mandi
1.6 Baskom berisi air dengan suhu 37-40,5ºC
1.7 Pin pengaman
1.8 2 buah perlak plastik
1.9 Sarung bantal kedap air
1.10 Baskom besar untuk menampung air bekas pakai
1.11 Pengering rambut portabel jika ada
1.12 Sikat atau sisir rambut
1.13 Gayung kosong atau cangkir
1.14 Gayung besar berisi air dengan suhu 46 ºC (jika diperlukan air
tambahan)
Tahap Pra Interaksi
103
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
1.16 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
1.18 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
SKOR KOMPONEN
II PROSES (sistematika dan cara kerja) )
Tahap Kerja
2.1 Letakkan baskom penampung air bekas pakai di lantai, dibawah saluran
air alas kepala
2.2 Aturlah peralatan berikut di sisi ranjang, di tempat yang mudah anda
jangkau , yaitu:
a. Baskom berisi air dengan suhu 37-40,5 ºC
b. Gayung berisi air dengan suhu 46 ºC
c. Waslap
d. 2 handuk mandi
e. Sampo
f. Gayung kosong
2.3 Ganti selimut tidur pasien dengan selimut mandi
2.4 Minta pasien untuk bergeser ke sisi ranjang yang terdekat dengan anda.
Bantu pasiaen jika perlu
104
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
2.5 Ganti sarung bantal pasien dengan sarung bantal kedap air
2.6 Pasang perlak plastik di bagian kepala tempat tidur. Pastikan perlak
terletak rapi di bawah bahu pasien
2.7 Longgarkan tali pengikat baju yang dikenakan pasien di bagian leher.
2.8 Letakkan handuk di bawah kepala dan bahu pasien. Sikat rambut pasien
agar tidak kusut. Lakukan secara perlahan jika rambut kusut.
2.9 Letakkan handuk disekitar leher dan bahu pasien, kemudian jepit
handuk tersebut dengan pin. Posisikan bantal dibawah bahu sehingga kepala
pasien mendongak ke belakang
2.10 Tinggikan tempat tidur
2.11 Angkat kepala pasien dan pasang alas kepala, agar air mengalir
langsung ke dalam baskom
2.12 Tutup mata pasien menggunakan waslap
2.13 Periksa kembali suhu air dalam baskom
2.14 Gunakan gayung kecil atau cangkir, untuk menuangkan air sedikit demi
sedikit hingga seluruh rambut pasien basah. Lakukan tindakan tersebut
menggunakan satu tangan untuk mencegah air mengenai wajah dan telinga
pasien
2.15 Usapkan sampo dari kulit kepala ke ujung rambut pasien hingga
berbusa
2.16 Pijat kulit kepala pasien dengan ujung jari anda. Jangan memakai kuku
ketika anda melakukan pemijatan
105
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
2.17 Bilas rambut pasien secara menyeluruh. Siram dengan air dari pangkal
hingga ke ujung rambut. Arahkan aliran air dalam baskom. Tambahkan air
hangat dari gayung jika perlu, tetapi pastikan untuk memeriksa suhu air
dalam baskom sebelum menambahnya
2.18 Ulangi prosedur membilas rambut pasien untuk kedua kalinya
2.19 Angkat kepala pasien, kemudian pindahkan alas kepala dan dan perlak
tempat tidur. Letakkan bantal dan sisipkan handuk mandi yang kering
dibawah kepala pasien
2.20 Letakkan alas kepala didalam baskom, kemudian bungkus rambut
pasien dengan handuk. Pastikan untuk mengeringkan wajah, leher, dan
telinga pasien sesuai kebutuhan
2.21 Keringkan rambut pasien dengan handuk. Jika tersedia dan tidak
dikontraindikasikan, gunakan pengering rambut portabel untuk
menyelesaikan pengeringan rambut. Menyisir rambut pada saat pengeringan
akan membantu mengeringkan rambut. Pastikan untuk tetap menggerakkan
pengering rambut dan menjaga jarak agar tidak terlalu dekat dengan rambut.
2.22 Sisir rambut dengan benar. Buka sarung bantal kedap air dan ganti
dengan sarung bantal tidur
2.23 Turunkan tempat tidur ke tinggi yang nyaman untuk bekerja
2.24 Pasang kembali selimut tempat tidur dan angkat selimut mandi
2.25 Bantu pasien memperoleh posisi yang nyaman. Turunkan tempat tidur
ke posisi terendah. Letakkan bel panggil di tempat yang mudah dijangkau
pasien
106
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
2.26 Biarkan pasien beristirahat tanpa gangguan. Prosedur yang lama dapat
melelahkan pasien
2.27 Buang air dalam baskom
2.28 lakukan tindakan akhir prosedur. Ingat untuk mencuci tangan anda,
melaporkan penyelesaian tugas, dan mendokumentasikan waktu, proses
mencuci rambut di tempat tidur, dan reaksi pasien.
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Lepaskan handscoon, masker, dan apron kemudian mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
107

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

108
KEBUTUHAN MOBILITAS
MEMBANTU PASIEN DUDUK DI TEMPAT TIDUR
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
Tahap Orientasi
1.3 Menanyakan persetujuan klien/keluarga untuk dilakukan
tindakan
SKOR KOMPONEN
PROSES (sistematika dan cara kerja)
II Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Tempatkan pasien pada posisi telentang
2.3 Angkat bantal dari tempat tidur
2.4 Perawat menghadap ke tempat tidur
2.5 Posisikan kaki perawat sedikit melebar dengan satu kaki di
depan dibandingkan kaki lain
2.6 Posisikan tangan yang lebih dekat ke pasien dibawah bahu,
yang menyokong kepala dan tulang belakang
2.7 Posisikan tangan yang lain di permukaan tempat tidur
109
2.8 Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat
badan anda dari kaki depan ke kaki belakang
2.9 Dorong dengan arah berlawanan tempat tidur dengan
menggunakan lengan yang di tempatkan di permukaan tempat
tidur
2.10 Turunkan tempat tidur
2.11 Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan,
dan titik potensi tekanan
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.4 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: posisi
yang di tetapkan, kondisi kulit, gerakan sendi, kemampuan
pasien membantu bergera, dan kenyamanan pasien
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
110
MENGATUR POSISI PASIEN DI TEMPAT TIDUR
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Penopang/bantal
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Tinggikan kepala tempat tidur 45-60º
2.3 Topangkan kepala diatas tempat tidur atau bantal kecil
2.4 Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan bila
pasien tidak dapat mengontrolkannya secara sadar atau tidak
dapat menggunakan tangan dan lengan
2.5 Tempatkan bantal tipis di punggung bawah.
2.6 Tempatkan bantal kecil atau gulungan handuk di bawah
paha
111
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.7 Tempatkan bantal kecil atau gulungan di bawah
pergelangan kaki
2.8 Tempatkan papan kaki di dasar telapak kaki pasien
dan titik potensi tekanan
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
pasien membantu gerak, dna kenyamanan pasien
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
112
POSISI SIM
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Bantal
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Tempatkan kepala datar di tempat tidur
2.3 Tempatkan pasien dalam posisi telentang
2.4 Posisikan pasien dalam posisi miring yang sebagian pada
abdomen
2.5 Tempatkan bantal kecil dibawah kepala
2.6 Tempatkan bantal di bawah lengan atas yang difleksikan,
yang menyokong lengan setinggi bahu. Sokong lengan lain di
atas tempat tidur
2.7 Tempatkan bantal di bawah tungkai atas yang difleksikan,
113
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
yang menyokong tungkai setinggi panggul
2.8 Tempatkan bantal pasien paralel dengan permukaan
plantar kaki
dan titik potensi tekanan.
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
pasien membantu gerak, dna kenyamanan pasien
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
114
POSISI TRENDELENBURG
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Bantal
1.2 Tempat tidur khusus
1.3 Balok penopang kaki tempat tidur (opsional)
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
II 2.1 Mencuci tangan
2.2 Pasien dalam keadaan berbaring telentang
2.3 Tempatkan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur
pasien
2.4 Tempatkan bantal di bawah lipatan lutut
2.5 Tempatkan balok penopang di bagian kaki tempat tidur
2.6 Atau atur tempat tidur khusus dengan meninggikan bagian
kaki pasien
115
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
116
DORSAL RECUMBENT
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Bantal
1.3 Selimut
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.2 Pasien dalam keadaan berbaring (telentang)
2.3 Pakaian bawah di buka
2.4 Tempatkan bantal di bawah lipatan lutut
2.5 Tekuk lutut dan di renggangkan
2.6 Pasang selimut untuk menutupi area genetalia
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
117
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
118
POSISI LITOTOMI
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Bantal
1.3 Selimut/kain penutup
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.2 Pasien dalam keadaan berbaring telentang
2.3 Angkat kedua paha dan tarik ke atas abdomen
2.4 Tungkai bawah membentuk sudut 90º terhadap paha
2.5 Letakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di tempat
tidur khusus untuk posisi litotomi
2.6 Pasang selimut
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
119
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
120

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

121
NASO GASTRO TUBE (NGT)
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 selang NGT
1.2 Spuit 50 cc
1.3 Pengalas
1.4 Bengkok
1.5 Plester dan gunting
1.6 Makanan dalam bentuk cair
1.7 Air matang
1.8 Obat-obatan
1.9 Stetoskop
1.10 Klem
1.11 Baskom berisi air (kalau tidak ada stetoskop)
1.12 Vaselin
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
122
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Atur posisi pasien dengan posisi semifowler
2.3 Bersihkan daerah hidung dan pasangkan pengalas di
daerah dada
2.4 Letakkan bengkok di dekat pasien
2.5 Tentukan letak pipa penduga dengan cara mengukur
panjang pipa dari epigastrium sampai hidung kemudian di
bengkokkan ke telinga dan beri tanda batasnya
2.6 Berikan vaselin atau pelicin pada ujung pipa dan klem
pangkal pipa tersebut lalu masukan melalui hidung secara
perlahan-lahan sambil pasien dianjurkan untuk menelannya
2.7 Tentukan apakah pipa tersebut benar-benar sudah masuk
ke lambung, dengan cara :
a. Masukan ujung selang yang diklem ke dalam baskom
yang berisi air ( klem dibuka) dan perhatikan bila ada
gelembung, pipa masuk ke paru dan jika tidak ada
gelembung pipa tersebut masuk ke lambung setelah itu
diklem atau dilipat kembali
b. Masukan udara dengan spuit ke dalam lambung melalui
pipa tersebut dan dengarkan dengan stetoskop. Apabila
di lambung terdengar bunyi bunyi, berartipipa tersebut
sudah masuk. Setelah itu, keluarkan udara yang ada di
dalam sebanyak jumlah yang dimasukan
123
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
124

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

125
PEMBERIAN NUTRISI PER ORAL
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Piring berisi makanan
1.2 Sendok
1.3 Garpu
1.4 Gelas minum yang berisi air hangat serta tutupnya
1.5 Sedotan
1.6 Tissu dalam tempatnya
1.7 Serbet
1.8 Baki untuk membawa makanan
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Membawa makanan dengan menggunakan baki
126
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan
2.4 Meminta klien berpartisipasi dalam tindakan (mengatur
posisi senyaman mungkin)
2.6 Membentangkan serbet di bawah dagu klien
2.7 Duduk dengan posisi yang memudahkan pekerjaan
2.8 Menawari minum kepada klien
2.9 Menyuapkan makanan sedikit demi sedikit degan
menggunakan sendok atau garpu
2.10 Memperhatikan apakah makanan sudah ditelan habis
klien
2.11 Setelah memberikan makanan, klien diberi minum
2.12 Membersihkan mulut klien dan sekitarnya dengan tissue
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
127
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
128

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

129
OKSIGENASI
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Tabung oksigen
1.2 Humidifier dengan air steril didalamnya
1.3 Kanule Nassal
1.4 Plester
1.5 Kassa untuk melapisi selang diatas tulang pipi
Tahap Orientasi
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler)
2.3 Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga
2.4 Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan
130
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.5 Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung
pelembab/humidifier
2.6 Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanula
2.7 Memasang kanula/outlet pada hidung klien
2.8 Meletakkan kanule di atas wajah klien dengan kanule/outlet masuk
hidung dan selang mengelilingi kepala atau menyelipkannya pada daun
telinga. Beberapa model mempunyai pengikat dibawah dagu
2.9 Jika kanule tidak pada tempatnya, plester pada sisi wajah, selipkan
kassa dibawah selang pada tulang pipi untuk mencegah iritasi
2.10 Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik
2.11 Menganjurkan klien untuk bernapas melalui hidung dengan mulut
tertutup
2.12 Mengkaji respon langsung klien terhadap oksigen, seperti warna
pernafasan, ketidaknyamanan dan sebagainya. Memberi
dorongan/support ketika diputuskan pemakaian kanule.
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Mencuci tangan
3.5 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian,
aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
131
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
132

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

133
ORAL HYGIENE (MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)
Ya
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Tida CK K SK
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Tongue spatel
1.2 NaCl 0,9 %
1.3 Kom kecil
1.4 Lidi kapas
1.5 Boraks gliserin
1.6 Perlak kecil
1.7 Gelas berisi air
1.8 Deppers
1.9 Alas perlak
1.10 Pinset/klem
1.11 Tisu
1.12 Handscoon bersih
1.13 Sikat gigi dan pasta gigi
1.14Bengkok besar
Tahap Orientasi
134
Ya
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Atur posisi klien dengan cara miringkan kepala klien dan bentangkan perlak
serta alasnya dibawah dagu
2.3 Letakkan bengkok besar didekat pipi klien
2.4 Berikan air kepada klien untuk berkumur, tampung air bekas kumur-kumur
pada bengkok
2.5 Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi pasta gigi secukupnya. Berikan
kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih. Jika telah selesai
berikan air bersih untuk berkumur kembali
2.6 Letakkan sikat gigi pada gelas yang telah kosong (lanjutkan ke langkah no
Pada klien dengan penurunan kesadaran ( tidak mampu menggosok gigi )
2.7 Buka mulut klien, tangan kiri menekan lidah klien dengan tongue spatel/sudip
lidah, kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset, lalu dicelupkan
kedalam NaCl dan diperas sedikit
2.8 Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari langit-langit, gigi
bagian dalam ke bagian luar, gusi, lidah
2.9 Apabila klien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang
sakit dengan menggunakan kapas lidi
2.10 Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan kedalam NaCl
135
Ya
k 7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
2.11 Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas
2.12 Angkat bengkok yang berisi, deppers, lidi kapas, tisu dan pinset yang kotor
2.13 Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu
2.14 Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
136

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

137
PEMERIKSAAN FISIK
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Tempat tidur lengkap dengan kasurnya
1.2 Senter
1.3 Thermometer
1.4 Stetoskop
1.5 Tensimeter
1.6 Jam
1.7 Hammer
1.8 Sarung Tangan
1.9 Tissue
1.10 Bengkok
1.11 Timbangan Berat Badan
1.12 Handuk
1.13 Tempat Cuci Tangan
1.14 Larutan chlorin 0,5%
1.15 Pengukur Tinggi
1.16 Kapas sublimat
Tahap Pra Interaksi
138
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
1.18 Mencuci tangan
Tahap Orientasi
1.20 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/klien
SKOR KOMPONEN
II PROSES (sistematika dan cara kerja) )
Tahap Kerja
2.1 Menjaga privasi
2.2 Susunlah alat secara ergonomis untuk memudahkan dalam bekerja
dan menutup sampiran
2.3 Cuci tangan
2.4 Atur posisi pasien senyaman mungkin (berbaring pada tempat tidur
yang rata)
2.5 Lakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, dengan
melakukan inspeksi terhadap keadaan umum, status nutrisi, warna kulit,
tekstur kulit dan pigmentasi
2.6 Lakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah, dengan melakukan
inspeksi dan palpasi pada kepala dan kulit kepala untuk melihat
kesimetrisan, warna rambut, adakah pembengkakan, kelembaban, lesi,
edema dan bau.
2.7 Lakukan inspeksi pada wajah apakah ada cloasma, pembengkakan
139
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
palpebra
2.8 Lakukan pemeriksaan pada mata melihat pergerakan bola mata, posisi
dan kesejajaran mata, kelainan pada bola mata, sklera dan conjungtiva
(apakah tampak ikterus pada sklera dan apakah tampak anemia pada
conjungtiva), inspeksi adakah sekret pada sklera dan konjungtiva.
2.9 Lakukan inspeksi pada hidung dari arah depan dengan memeriksa
septum hidung berada di tengah atau tidak, adakah benda asing, sekret
hidung, perdarahan, polop
2.10 Lakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan, dengan
melakukan inspeksi untuk melihat:
a. Rongga mulut : diperiksa adalah stomatitis, kemampuan menggigit,
mengunyah dan menelan
b. Bibir : Warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan dan bengkak
c. Gusi : Warna dan edema
d. Gigi geligi : Karang gigi, caries, sisa gigi
e. Lidah : Kotor, warna, kesimetrisan, kelembaban, luka, bercak dan
pembengkakan
f. Kerongkongan : Peradangan, tonsil, lendir/sekret
2.11 Lakukan inspeksi pada telinga dengan melihat canalis bersih atau
tidak, radang, cairan yang keluar, adakah benda asing
2.12 Lakukan pemeriksaan pada leher:
a. Lakukan inspeksi untuk melihat kesimetrisan, pergerakan, adakah
massa, kekakuan leher
b. Lakukan pemeriksaan pada kelenjar tyroid yaitu dengan melakukan
inspeksi untuk melihat besarnya kelenjar tyroid da juga bentuknya,
140
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
lakukan palpasi dengan cara, satu tangan dari samping atau dua
tangan dari arah belakang. Lalu jari-jari meraba permukaan kelenjar
dan pasien diminta untuk menelan, bila yang teraba saat diminta
ikut tertelan hal ini menandakan benar adanya bahwa yang teraba
adalah kelenjar tiroid yang membesar
c. Lakukan palpasi pada vena jugularis untuk melihat tekanannya juga
untuk melihat apakah vena jugularis tersebut mengembang secara
nyata
d. Lakukan inspeksi dan palpasi pada leher adakah pembesaran
kelenjar limfe. Tentukan ukuran, bentuk, mobilitas dan konsistensi
2.13 Lakukan pemeriksaan pada dada dengan cara:
a. Lakukan inspeksi apakah pola pernafasan normal. Adakah tanda-
tanda ketidaknyamana bernafas
b. Lakukan auskultasi pada dinding thoraks dengan menggunakann
stetoskop yaitu pasien diminta untuk bernafas cukup dalam dengan
mulut terbuka lalu letakkan stetoskop secara sistematis dari atas ke
bawah dengan membandingkan antara kiri dan kanan
c. Lihat bentuk payudara, kesimetrisan, adanya benjolan atau tidak,
bentuk puting susu, areola mamae
2.14 Lakukan inspeksi dan palpasi pada daerah ketiak adakah benjolan
atau pembesaran kelenjar getah bening
2.15 Lakukan pemeriksaan pada abdomen dengan cara:
a. Lakukan inspeksi untuk mengamati bentuk abdomen membusung
atau datar, umbilikus menonjol/tidak, adakah bayangan bendungan
vena di kulit abdomen, apakah ada benjolan/massa, strie, warna,
141
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
ketebalan lemak
b. Lakukan auskultasi dengan cara meletakkan sstetoskop pada daerah
epigastrium dan 4 kuadraan abdomen, lalu dengarkan peristaltik
usus (normal 5-35)
c. Lakukan palpasi, sebelumnya menanyakan kepada pasien adakah
bagian perut yang sakit, bila ada maka bagian tersebutdi palpasi
terakhir. Melakukan palpasi abdomen dimulai dari palpasi umum di
seluruh dinding abdomen untuk mencari tanda nyeri umum
(peritonitis, pankreatitis). Lalu cari dengan perabaan ada/tidak
massa, benjolan (Tumor). Melakukan pemeriksaan turgor kulit, lalu
cari dengan perabaan ada/tidak massa, benjolan (tumor). Melakukan
pemeriksaan turgor kulit, lalu melakukan palpasi berikut ini.
1. Lakukan palpasi hepar dengan menggunakan jari tangan
kanan dimulai dari kuadran kanan bawah berangsur-angsur
naik mengikuti irama nafas dan gembungan perut serta
berusaha merasakan sentuhan tepi hepar pada tepi jari
telunjuk. Bila normal maka hepar tidak teraba
2. Lakukan palpasi lien dengan cara bimanual dimana jari-jari
tangan kiri mengangkat dengan cara mengait dinding perut kiri
atas dari arch belakang, sedangkan tangan kanan berupaya
merapa lien (bila normal maka tidak akan teraba)
3. Lakukan perkusi abdomen dengan cara mengetuk, jari tengah
tangan kiri ditempelkan didinding abdomen, massa padat atau
cair akan menimbulkan suara pekak
4. Lakukan perkusi ginjal di dinding abdomen belakang pada
142
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
sudut costo vertebral dengan dialasi telapak tangan kiri, maka
kita lakukan perkusi dengan sisi ulnar tangan kanan
2.16 Lakukan pemeriksaan ektremitas dengan cara:
a. Lakukan inspeksi pada ektremitas adakah edema, bila ada maka
lakukan pemeriksaan dengan penekanan pada daerah yang dianggap
ada edema, bila ada cekungan maka hal tersebut menandakan
adanya edema
b. Lakukan inspeksi adakah varises
c. Melakukan perkusi
1. Refleks bisep
Pegang lengan pasien yang di semifleksikan sambil menempatkan
ibu jari di atas tendon otot biseps ibu jari kemudian di ketok, hal
ini dapat mengakibatkan gerakan fleksi lengan bawah, apabila
ada kontraksi menandakan bahwa refleksi otot baik
2. Refleks trisep
Pegang lengan bawah pasien dalam posisi semifleksi. Setelah itu
diketok pada tendon insersim trisep. Yang berada sedikit di atas
olekranon. Apabila lengan bawah mengadakan gerakan ekstensi
dan ada kontraksi menandakan bahwa reflek otot baik.
3. Ektremitas bawah
Tungkai difleksikan dan digantung misalnya pada tempat tidur.
Kemudian diketuk pada tendon musculuc kuadriceps femoris, di
bawah atau di atas patella, biasanya di bawah patella, apabila
ada kontraksi berarti reflek otot baik
2.17 Periksa punggung pasien, inspeksi adakah kelainan pada spina,
143
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
bagaimana bentuk bujur sangkar michelis
2.19 Melakukan vulva hyangiene
2.20 Lakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe inguinal dimana:
a. Melakukan palpasi pada kelenjar limfe, apakah teraba membesaar
atau nyeri
b. Melakukan inspeksi pada vulva secara keseluruhan adalah prolaples
uteri, benjolan pada kelenjar bartol ini, pengeluaran pervagina
(sekret), amati warna, bau, nyeri
2.21 Lakukan pemeriksaan pada anus bersamaan dengan pemeriksaan
genetalia dengan melakukan inspeksi untuk mengetahui adakah hemoroid,
fistula dan kebersihan
2.22 Rapikan pasien
2.23 Bereskan alat
2.24 Lepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit dan melakukan cuci tangan
2.25 Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2.26 Lakukan dokumentasi tindakan dan hasil pemeriksaan
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.2 Lepaskan sarung tangan
SKOR KOMPONEN
144
Ya
Tidak
7,0- 8,0- 9,0-
7,9 8,9 10
1 2 3 4 5 6
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
145

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

146
PENANGANAN NYERI
CARA MASASE
No Komponen/Sub Komponen Penilaian Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Minyak untuk masase
1.2 Handuk
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Lakukan masase pada daerah yang dirasakan nyeri selama
5-10 menit
2.3 Lakukan masase dengan menggunakan telapak tangan dan
jari dengan tekanan halus
a. Teknik masase dengan gerakan tangan selang-seling
(tekanan pendek, cepat dan bergantian tangan) dengan
menggunakan telapak tangan dan jari dengan
147
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
memberikan tekanan ringan. Dilakukan bila nyeri terjadi
di pinggang
b. Tekanan remasan (mengusap otot bahu), dapat dilakukan
bila nyeri terjadi di sekitar bahu
c. Teknik masase dengan gerakan menggesek dengan
menggunakan ibu jari dan gerakan memutar. Masase ini
dilakukan bila nyeri dirasakan di daerah punggung dan
pinggang secara menyeluruh
d. Teknik eflurasi dengan kedua tangan dapat dilakukan
bila nyeri terjadi di daerah punggung dan pinggang
e. Teknik petrisasi dengan menekan punggung secara
horizontal
f. Teknik tekanan menyikat dengan menggunakan ujung
jari, digunakan pada akhir masase daerah pinggang
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
148
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
CARA KOMPRES PANAS BASAH
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Larutan hangat/panas yang diresepkan dengan suhu (43-46ºC)
1.2 Kassa steril
1.3 Sarung tangan steril
1.4 Mangkuk kecil
1.5 Pinset
1.6 Verban
1.7 Kantung buli-buli (opsional)
1.8 Electrical pad (opsional)
Tahap Orientasi
149
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
Kompres panas basah pada luka terbuka
2.1 Basahi kassa steril dengan larutan hangat pada mangkuk kecil
lalu peras
2.2 Tempatkan perasan kassa tersebut pada daerah luka
2.3 Tutup kassa yang basah dengan kassa kering
2.4 Kemudian tutup dengan balutan atau di plester
Kompres basah menggukan buli-buli
1.1 Buli-buli diisi air/larutan hangat 1/3-2/3 bagian
1.2 Buli-buli dibungkus dengan kantung buli-buli
1.3 Letakkan buli-buli tersebut pada daerah luka yang
tertutup/edema/memar
Kompres menggunakan elektrical pad
2.1 Periksa tegangan listrik
1.4 Pasang stop kontak
1.5 Atur panasnya
1.6 Letakkan electircal pad pada bagian yang akan di kompres
150
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
151
CARA KOMPRES DINGIN BASAH
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Baskom berisi air dingin
1.2 Pengalas
1.3 Kain/waslap
1.4 Termometer
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Ukur suhu tubuh
2.3 Pasang pengalas di bawah tempat yang akan di kompres
2.4 Basahi kain dengan air dingin
2.5 Letakkan kain yang telah dibasahi pada daerah aksila, dahi,
atau lipatan paha
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
152
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
153
CARA RENDAM
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Alat /tempat perendam
1.2 Larutan PK untuk rendam duduk/mandi rendam
1.3 Handuk
1.4 Pinset dan gunting steril
1.5 Kain kassa steril
1.6 Kapas sublimat
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
II Tahap Kerja
Rendam tangan dan kaki
2.1 Mencuci tangan
2.2 Masukkan larutan hangat (40,5-43ºC) ke dalam alat/tempat
perendam
2.3 Tuangkan obat yang diperlukan pada air rendaman
2.4 Letakkan pengalas di bawah tempat rendaman
154
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.5 Masukkan bagian yang akan di rendam (tangan/kaki)
2.6 Tutup bagian atas rendaman dengan handuk supaya tidak
cepat menguap panasnya
2.7 Lakukan perendaman selama 5-10 menit
2.8 Setelah selesai, bersihka daerah yang di rendam. Bila ada
jaringn yang kotor, dilakukan pembersihan dengan kapas
sublimat dengan menggunakan sublimat atau dengan
menggunting jaringan yang mati
Rendam glutea (rendam duduk)
2.1 Mencuci tangan
2.2 Masukkan larutan PK 1:4.000 (sesuai program dokter) pada
larutan hangat untuk merendam dan tuang ke dalam tempat
rendaman
2.3 Pasang sampiran bila pasien dirawat di bangsal umum
2.4 Lakukan perendaman selama 5-10 menit
2.5 Setelah selesai,bersihkan daerah luka dengan kapas
sublimat dengan menggunakan pinset
2.6 Tutup luka dan keringkan dengan kain kassa steril lalu
pasang verban
Rendam seluruh bagian tubuh
2.1 Masukkan larutan PK 1:4.000 pada air di tempat rendaman
dan di auk
2.2 Masukkan bagian tubuh ke dalam tempat rendaman selama
5-10 menit dan bersihkan luka dengan kain kassa
155
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Setelah selesai, bersihkan luka dengan kain kassa steril dan
keringkan. Lalu beri obat sesuai program dokter
2.4 Tutup luka dengan kain kassa
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
156

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

157
PERAWATAN KUKU
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Alat pemotong kuku
1.2 Handuk
1.3 Baskom berisi air hangat
1.4 Bengkok
1.5 Sabun
1.6 Kapas
1.7 Sikat kuku
Tahap Orientasi
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
Mencuci tangan bersih
2.1 Mencuci tangan
2.2 Atur posisi pasien duduk atau tidur
158
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Tentukan kuku yang akan dipotong
2.4 Rendam kuku dalam air hangat ± 2 menit dan sikat dengan
air sabun bila kotor
2.5 Keringkan tangan dan kaki dengan handuk
2.6 Letakkan tangan diatas bengkok dan lakukan pemotongan
kuku
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
3.4 Mencuci tangan
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
159

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

160
PERAWATAN LUKA
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
Alat steril
1.1 Pinset anatomis 1 buah
1.2 Pinset sirurgis 1 buah
1.3 Gunting bedah/ jaringan 1 buah
1.4 Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
1.5 Kassa desinfektan dalam kom tertutup
1.6 Sarung tangan
1.7 Korentang
Alat non steril
1.1 Gunting verban
1.2 Plester
1.3 Pengalas
1.4 Pinset anatomis
1.5 Kom kecil
1.6 Bengkok
1.7 Kapas alkohol
1.8 Aceton/bensin
1.9 Larutan NaCl 0.9 %
161
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
1.10 Larutan savlon
1.11 Larutan H2O2
1.12 Larutan Boor Water (BWC)
1.13 Betadine
1.14 Sarung tangan
1.15 Masker
1.16 Kantong plastik
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Memasang tirai/penutup
2.2 Pasang masker dan sarung tagan yang tidak steril
2.3 Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
2.4 Letakkan pengalas dibawa area luka
2.5 Letakkan bengkok didekat pasien
2.6 Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh
luka) dengan menggunakan pinset anatomi, buang balutan
bekas kedalam benko. Jika menggunakan plester lepaskan
plester dengan cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit
162
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
di bawahnya, setelah itu tarik secara perlahan sejajar degan
kulit dan ke arah balutan. Bila masih terdapat sisa perekat di
kulit, dapat dihilangkan dengan aceton/bensin
2.7 Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan
dibasahi, tapi angkat balutan dengan perlahan
2.8 Letakkan balutan kotor ke bengkok lalu buang ke kantong
plastik, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah
2.9 Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
2.10 Buka sarung tangan, ganti dengan sarung tangan steril
2.11 Membersihkan luka sesuai dengan jenis lukanya apakah
luka bersih atau kotor serta sejenisnya
2.12 Menutup luka dengan cara tertentu sesuai keadaan luka
2.13 Plester dengan rapi
2.14 Buka sarung tangan dan mesukkan kedalam bengkok
2.15 Lepaskan masker
2.16 Atur dan rapikan posisi pasien
2.17 Buka sampiran
SKOR KOM.PONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
163
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
SKOR KOMPONEN
164

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

165
VULVA HIGIENE
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
I PERSIAPAN
ALAT
1.1 Kapas sublimat atau desinfektan
1.2 Pinset
1.3 Bengkok
1.4 Pispot
1.5 Tempat cebok yang berisi larutan
1.6 Desinfektan sesuai dengan kebutuhan
1.7 Pengalas
1.8 Sarung tangan
Tahap Orientasi
tindakan
SKOR KOMPONEN
Tahap Kerja
2.1 Mencuci tangan
2.2 Atur posisi pasien dengan dorsal recumbent
166
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
2.3 Pasang pengalas dan pispot diletakkan di bawah bokong
pasien
2.4 Gunakan sarung tangan
2.5 Lakukan tindakan vulva higiene dengan tanagn kiri
membuka vulva memakai kapas sublimat dan tangan kanan
menyiram vulva dengan larutan desinfektan
2.6 Kemudian, ambil kapas sublimat dengan pinset lalu
bersihkan vulva dari atas ke bawah dan kapas kotor dibuang ke
bengkok. Lakukan hingga bersih
2.7 Setalah selesai, ambil pispot dan atur posisi pasien
SKOR KOMPONEN
III HASIL KERJA
SKOR KOMPONEN
IV SIKAP
SKOR KOMPONEN
V WAKTU
167
Ya
Tidak CK K SK
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
1 2 3 4 5 6
SKOR KOMPONEN
168

Kurang Cukup Baik
Baik
2 3 4 5 6
Kerapian
Kedisiplinan
Komunikasi

Catatan :
Bandung , ………………. 2019

169
CATATAN :
NO KEGIATAN KETERANGAN
170
Rubrik Penilaian Aspek Sikap
Komponen/Sub Komponen
No. Indikator Penilaian Tingkat
1 2 3 4
Penggunaan APD Kriteria unjuk sikap kerja:
 Perlengkapan pelindung diri dipakai dan disimpan
sesuai dengan prosedur
 Semua perlengkapan dan alat-alat keselamatan
digunakan sesuai dengan kegunaannya.
 Tanda-tanda/simbol keselamatan dikenali dan
diikuti sesuai instruksi.
 Semua pedoman penanganan dilaksanakan sesuai
kebutuhan
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap kerja Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap kerja Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap kerja Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Kerapian Kriteria unjuk sikap kerja:
 Kerja dilaksanakan dengan rapi sehubungan sesuai
prosedur.
 Menyiapkan alat dengan rapi
 Merapikan pasien
 Memastikan alat-alat dibersihkan dan
dikembalikan pada tempatnya sesuai dengan SOP
Menampilkan <2 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
171
Komponen/Sub Komponen
No. Indikator Penilaian Tingkat
1 2 3 4
Kedisiplinan Kriteria unjuk sikap kerja:
 Menyelesaikan tindakan tepat waktu
 Melakukan tindakan secara sistematis sesuai SOP
 Menjaga privasi pasien
 Menggunakan alat – alat yang bersih
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap kerja Kurang
Komunikasi Kriteria unjuk sikap kerja:
 sikap siswa kepada klien/pasien dan keluarga
dengan menggunakan 5 S (salam, sapa, senyum,
sopan, santun).
 Memperkenalkan diri dengan sopan
 Ketepatan dalam menyampaikan tujuan
 Penjelasan mudah dimengerti klien / pasien
menampilkan 4 kriteria unjuk sikap Sangat Baik
menampilkan 3 kriteria unjuk sikap Baik
menampilkan 2 kriteria unjuk sikap Cukup Baik
menampilkan <2 kriteria unjuk sikap Kurang
172
Rubrik Penilaian
Keterangan :
 Capaian kompetensi peserta uji per Sub Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Rerata Capaian kompetensi peserta uji per Komponen dituliskan dalam bentuk ceklis (√)
 Jika peserta uji dinilai tidak baik pada salah satu komponen, maka peserta uji diberi kesempatan untuk
mengulang
 Catatan diberikan sebagai keterangan tambahan unjuk kerja
 Catatan positif diberikan kepada peserta uji yang mampu menunjukkan inovasi, efisiensi kerja, dan pemecahan
masalah secara kreatif
 Catatan negatif diberikan kepada peserta uji yang mengulangi proses atau unjuk kerja lainnya yang
bertentangan dengan kriteria unjuk kerja
Rekapitulasi Penilaian Aspek Keterampilan
Jumlah Catatan
Catatan Positif
Catatan Negatif
Nilai Tambahan
173
Keterangan:
 Nilai tambahan diberikan berdasarkan penjumlahan dari catatan positif (bernilai positif) dan catatan negatif
(bernilai negatif) dengan maksimal 10 poin dan minimal -10 poin
Tingkat Pencapaian Kompetensi Nilai Nilai Akhir

Perolehan Nilai Aspek
Skor Awal
Keterampilan (Hasil Tambahan Keterampilan
(pembulatan) Konversi)
Persiapan Pelaksanaan Hasil
Nilai rata-rata
(pembulatan)
Bobot 20% 50% 30%
Nilai Komponen
Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian (belum = 0; Cukup = 1; Baik = 2; Sangat Baik = 3)
 Bobot ditetapkan secara terpusat dan dapat berubah sesuai persetujuan dengan industri (dibuktikan dengan
berita acara)
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Skor Awal diperoleh dari pembulatan hasil penjumlahan komponen Persiapan, Pelaksanaan, dan Hasil
 Nilai Perolehan diperoleh dari nilai maksimal hasil konversi skor awal
 Nilai Tambahan diperoleh dari rekapitulasi jumlah catatan dengan maksimal +10 poin dan minimal -10 poin
 Nilai Akhir diperoleh dari penjumlahan Nilai Perolehan dengan Nilai Tambahan
Konversi Nilai:
Skor Awal Nilai Konversi Kesimpulan
0 <61 Tidak Kompeten
1 61-70 Cukup Kompeten
2 71-80 Kompeten
3 81-90 Sangat Kompeten
91-100 Istimewa
174
Kesimpulan Akhir: Tidak Kompeten/Cukup Kompeten/Kompeten/Sangat Kompeten/Istimewa*
Nilai Akhir
Aspek Aspek Nilai Akhir

Pengetahuan Keterampilan (pembulatan)
Nilai
Perolehan
Bobot 30% 70%
Nilai
Komponen
Keterangan:
 Nilai rata-rata diperoleh dari lembar penilaian
 Bobot ditetapkan secara terpusat oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan bersifat mutlak
 Nilai Komponen diperoleh dari hasil perkalian Nilai rata-rata dengan Bobot
 Nilai Akhir berupa bilangan bulat berada pada rentang 0-100
Keterangan:
 Skor Perolehan merupakan penjumlahan skor per komponen penilaian
 Skor Maksimal merupakan skor maksimal per komponen penilaian
 Bobot diisi dengan prosentase setiap komponen. Besarnya prosentase dari setiap komponen ditetapkan secara
proposional sesuaikarakteristik kompetensi keahlian. Total bobot untuk komponen penilaian adalah 100
 NK = NilaiKomponen merupakan perkalian dari skor perolehan dengan bobot dibagi skor maksimal
 NP = Nilai Praktik merupakan penjumlahan dari NK

 Jenis komponen penilaian (persiapan, proses, sikap kerja, hasil, dan waktu) disesuaikan dengan karakter program
keahlian.
175

Skill Pasport Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skill Pasport Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKILL PASSPORT

BIDANG KESEHATAN DAN PEKERJAAN SOSIAL

Nama siswa :________________

Hadi Susanto, S.Kep

Yasmie Mauliansyah, S.S

Guru dan pembimbing/instruktor dari industri diharapkan dapat menggunakan buku

4. Model pembelajaran yang digunakan adalah pembelajaran berbasis kompetensi (competency

7. Model penilaian ini menggunakan prinsip-prinsip penilaian autentik (authentic assessment),

Lulus sangat baik, seluruh kriteria unjuk kerja dilaksanakan sesuai

1. Prinsip-prinsip moral (universal)

1. Kuman penyebab infeksi

1. Tujuan dan teknik pencegahan

MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN

1. Cuci tangan dilakukan

1. Sistem pencatatan infeksi

MENCUCI RAMBUT KLIEN / PASIEN DI

1. Perlengkapan dan bahan untuk

MENGGUNTING DAN MEMBERSIHKAN

1. Salam terapeutik disampaikan

MEMANDIKAN PASIEN DITEMPAT TIDUR

1. Perlengkapan dan bahan untuk

MEMBUAT HASIL PEKERJAAN

1. Perlengkapan yang dipergunakan

MELAKUKAN PERAWATAN PERINEUM

2. Data tentang penggunaan bahan dan

MENGGANTI ALAT TENUN

MEMBUAT LAPORAN HASIL PEKERJAAN

Melakukan persiapan alat-alat

1. Set alat kebersihan alat-alat

1. Alat-alat keperluan makan-

MELAKUKAN PENCATATAN DAN

1. Keluarga diberi penjelasan tentang

1. Semua alat-alat kesehatan dan

MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN

1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai

MELAKUKAN PEMASANGAN BULI-BULI

1. Buli-buli panas diletakkan di dekat

MELAKUKAN EVALUASI TINDAKAN

1. Respon klien/pasien selama

MELAKUKAN PENCATATAN DAN

MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN

MELAKUKAN PEMASANGAN KIRBAT ES

1. Respon klien/pasien selama

MELAKUKAN PENCATATAN DAN

1. Set alat pengukuran tanda-tanda

1. Klien/pasien yang akan dilakukan

1. Cuci tangan dilakukan

MELAKUKAN PENCATATAN DAN

1. Alat dan bahan yang dibutuhkan

MEMBANTU BUANG AIR KECIL

1. Tangan perawat dicuci bersih.

1. Alat dirapikan dan dikembalikan

MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN

MENOLONG PASIEN BUANG AIR BESAR

1. Privasi klien/pasien dijaga.

1. Feses yang keluar diperhatikan

MELAKUKAN PENCATATAN DAN

1. Respon klien/pasien dicatat dan

MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN

1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai

MELAKUKAN PEMBERIAN KOMPRES

1. Kompres dingin diletakkan di bagian

1. Respon klien/pasien dicatat

MELAKUKAN PERSIAPAN ALAT/BAHAN