INSTRUMEN

MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD : SD Negeri Jatinegara 01

ALAMAT : Desa Jatinegara-Kec. Jatinegara Kode Pos 52473
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
 penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP

5. Sekolah mengembangkan kurikulum

Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
 · Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
 mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %
 2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan
7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

5. Penggunaan alat peraga/media belajar

untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah

6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai

dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
 prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan
 12. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan

proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
 atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
di luar kelas seperti : kebun untuk
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
 · Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %
 3. Rasio jumlah guru terhadap
rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
dipersyaratkan

7. Kepala sekolah memiliki pengalaman

mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL
Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
 · Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
· Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
 · Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
· Skor 2 jika 10 - 29 siswa
 · Skor 1 jika < 10 siswa

5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA

IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
 · Skor 1 jika < 40 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak

· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
· Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2

22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
 · Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang organisasi
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
 · Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

 Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
 sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang
Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan

· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2

dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
 Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan
orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
 kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan
Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
 8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana

Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,

bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan
dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri
terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
 · Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
 · Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Sekolah memiliki pembukuan biaya
operasional
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
·

· Skor 4 jika selalu

· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01

Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
 indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

7. Guru memanfaatkan hasil penilaian

untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
 perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 01
Tabah Suprasojo, S.Pd.SD. Sarjono, S.Pd.MPd.
NIP 19631112 198405 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 INSTRUMEN
MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD : SD Negeri Jatinegara 02

ALAMAT : Desa Jatinegara-Kec. Jatinegara Kode Pos 52473
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
 penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP

5. Sekolah mengembangkan kurikulum

Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
 · Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
 mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %
 2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan
7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

5. Penggunaan alat peraga/media belajar

untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah

6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai

dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
 prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan
 12. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan

proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
 atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
di luar kelas seperti : kebun untuk
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
 · Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %
 3. Rasio jumlah guru terhadap
rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
dipersyaratkan

7. Kepala sekolah memiliki pengalaman

mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL
Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
 · Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
· Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
 · Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
· Skor 2 jika 10 - 29 siswa
 · Skor 1 jika < 10 siswa

5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA

IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
 · Skor 1 jika < 40 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak

· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
· Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2

22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
 · Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang organisasi
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
 · Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

 Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
 sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang
Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan

· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2

dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
 Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan
orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
 kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan
Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
 8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana

Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,

bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan
dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri
terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
 · Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
 · Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Sekolah memiliki pembukuan biaya
operasional
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
·

· Skor 4 jika selalu

· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02

Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
 indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

7. Guru memanfaatkan hasil penilaian

untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
 perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Jatinegara 02
Kartoni, S.Pd Sarjono, S.Pd.MPd.
NIP 19671010 200012 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 INSTRUMEN
MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD : SD Negeri Luwijawa 01

ALAMAT : Desa Luwijawa-Kec. Jatinegara Kode Pos 52473
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
 penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP

5. Sekolah mengembangkan kurikulum

Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
 · Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
 mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %
 2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan
7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

5. Penggunaan alat peraga/media belajar

untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah

6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai

dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
 prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan
 12. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan

proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
 atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
di luar kelas seperti : kebun untuk
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
 · Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %
 3. Rasio jumlah guru terhadap
rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
dipersyaratkan

7. Kepala sekolah memiliki pengalaman

mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL
Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
 · Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
· Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
 · Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
· Skor 2 jika 10 - 29 siswa
 · Skor 1 jika < 10 siswa

5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA

IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
 · Skor 1 jika < 40 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak

· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
· Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2

22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
 · Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang organisasi
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
 · Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

 Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
 sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang
Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan

· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2

dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
 Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan
orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
 kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan
Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
 8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana

Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,

bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan
dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri
terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
 · Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
 · Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Sekolah memiliki pembukuan biaya
operasional
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
·

· Skor 4 jika selalu

· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01

Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
 indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

7. Guru memanfaatkan hasil penilaian

untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
 perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 01
Supriyanto, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.
NIP 19660628 199903 1 003 NIP 19640514 198702 1 002
 INSTRUMEN
MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD : SD Negeri Luwijawa 02

ALAMAT : Desa Luwijawa-Kec. Jatinegara Kode Pos 52473
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
 penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP

5. Sekolah mengembangkan kurikulum

Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
 · Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
 mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %
 2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan
7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

5. Penggunaan alat peraga/media belajar

untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah

6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai

dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
 prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan
 12. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan

proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
 atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
di luar kelas seperti : kebun untuk
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
 · Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %
 3. Rasio jumlah guru terhadap
rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
dipersyaratkan

7. Kepala sekolah memiliki pengalaman

mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL
Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
 · Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
· Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
 · Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
· Skor 2 jika 10 - 29 siswa
 · Skor 1 jika < 10 siswa

5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA

IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
 · Skor 1 jika < 40 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak

· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
· Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2

22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
 · Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang organisasi
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
 · Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

 Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
 sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang
Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan

· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2

dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
 Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan
orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
 kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan
Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
 8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana

Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,

bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan
dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri
terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
 · Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
 · Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Sekolah memiliki pembukuan biaya
operasional
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
·

· Skor 4 jika selalu

· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02

Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
 indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

7. Guru memanfaatkan hasil penilaian

untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
 perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Luwijawa 02
Endang Purwatiningsih, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.
NIP 19650515 200002 2 001 NIP 19640514 198702 1 002
 INSTRUMEN
MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD : SD Negeri Lembasari 01

ALAMAT : Jl. Raya Jatinegara - Tamansari KM. 03 Kode Pos 52473
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
 penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP

5. Sekolah mengembangkan kurikulum

Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
 · Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
 mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %
 2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan
7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

5. Penggunaan alat peraga/media belajar

untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah

6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai

dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
 prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan
 12. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan

proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
 atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
di luar kelas seperti : kebun untuk
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
 · Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %
 3. Rasio jumlah guru terhadap
rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
dipersyaratkan

7. Kepala sekolah memiliki pengalaman

mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL
Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
 · Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
· Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
 · Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
· Skor 2 jika 10 - 29 siswa
 · Skor 1 jika < 10 siswa

5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA

IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
 · Skor 1 jika < 40 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak

· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
· Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2

22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
 · Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang organisasi
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
 · Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

 Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
 sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang
Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan

· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2

dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
 Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan
orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
 kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan
Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
 8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana

Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,

bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan
dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri
terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
 · Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
 · Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Sekolah memiliki pembukuan biaya
operasional
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
·

· Skor 4 jika selalu

· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
 Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01

Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.

NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
 indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

7. Guru memanfaatkan hasil penilaian

untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
 perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri Lembasari 01
Aminudin, S.Pd.SD Sarjono, S.Pd.MPd.
NIP 19610210 198608 1 001 NIP 19640514 198702 1 002
 INSTRUMEN
MONITORING STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR ( SD )

NAMA SD :
ALAMAT :
HARI / TANGGAL :

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
1 STANDAR 1. Ketersediaan 1. Dokumen KTSP
ISI dokumen . Skor 4 Jika ada dan disahkan oleh
kurikulum Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 3 Jika ada dan belum disahkan
oleh Dinas Diknas Kab / Kota
. Skor 2 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas > 60%
. Skor 1 Jika sedang dalam proses
penyusunan secara kuantitas < 60%

2. Proses 1. Proses Penyusunan Dokumen KTSP

penyusunan . Skor 4 Jika seluruh guru mapel,
dokumen konselor,,kepsek, dan komite
KTSP sekolah.
. Skor 3 Jika sebagian guru mapel,
konselor, kepsek, dan komite
sekolah.
. Skor 2 Jika sebagian guru mapel,
kepsek,dan komite sekolah.
. Skor 1 Jika sebagian guru mapel,
tanpa melibatkan dewan sekolah

2. Menyusun program, jadwal, kerja tim

penyusun, mencakup, penyusunan draf,
previu, finalisasi, pemantapan, penilaian
keterlaksanaan KTSP dan tindak lanjut
hasil penilaian.
. Skor 4 Jika mencakup 6 proses
penyusunan.
. Skor 3 Jika mencakup 5 proses
penyusuna
. Skor 2 Jika mencakup 4 proses
penyusnan.
. Skor 1 Jika mencakup 3 atau 2 proses
penyusunan.

3. Struktur dan 4. Sekolah melaksanakan Kurikulum

Muatan Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP )
KTSP · Skor 4 Jika melaksanakan kurikulum
8 komponen muatan KTSP
· Skor 3 Jika melaksanakan kurikulum
7 komponen muatan KTSP
· Skor 2 Jika melaksanakan kurikulum
6 komponen muatan KTSP
· Skor 1 Jika melaksanakan kurikulum
5 komponen muatan KTSP
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5. Sekolah mengembangkan kurikulum
Mengikuti unsur – unsur proses
Penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 7 unsur
penyusunan
· Skor 3 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 5 atau 6 unsur
penyusunan
· Skor 2 Jika mengembangkan
kurikulum mencakup 3 atau 4 unsur
· Skor 1 Jika tidak mengembangkan

1. Kurikulum 6. Memiliki kurikulum muatan lokal yang

mulok penyusunannya melibatkan guru, komite
sekolah, kepsek, Dinas pendidikan dan
instansi terkait di daerah
· Sekor 4 Jika 5 unur terlibat
· Sekor 3 Jika 4 unur terlibat
· Sekor 2 Jika 3 unur terlibat
· Sekor 1 Jika 2 unur terlibat

5. Pengemba - 7. Kegiatan pengembangan diri

ngan diri dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
bakat, minat setiap siswa dan kondisi
sekolah
· Skor 4 Jika dilaksanakan dengan 4
unsur
· Skor 3 Jika dilaksanakan hanya
dengan 3 unsur
· Skor 2 Jika dilaksanakan hanya
dengan 2 unsur
· Skor 1 Jika dilaksanakan hanya
dengan 4 unsur

6. Beban 8. Guru mata pelajaran memberikan tugas

Belajar penugasan terstruktur dan tidak
terstruktur kepada siswa untuk mencapai
kompetensi tertentu
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

7. Pengembangan 9. Sekolah memiliki silabus untuk setiap

silabus mata pelajaran sesuai dengan panduan
penyusunan KTSP ( 13 mapel )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika 51 - 74 %
· Skor 4 Jika < 51 %

10. Guru mengembangkan silabus sesuai

dengan langkah – langkah pada
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
panduan penyusunan KTSP
· Skor 4 Jika dikembangkan melalui
7 langkah
· Skor 3 Jika dikembangkan melalui
6 langkah
· Skor 2 Jika dikembangkan melalui
5 langkah
· Skor 1 Jika dikembangkan melalui
1 – 4 langkah

11. Guru mengembangkan silabus

· Skor 4 Jika mengembangkan secara
mandiri
· Skor 3 Jika mengembangkan melaui
kelompok guru mapel dalam satu
sekolah
· Skor 2 Jika mengembangkan melalui
kelompok guru mapel dan beberapa
sekolah
· Skor 1 Jika mengembangkan dengan
mengadopsi contoh yang ada

JUMLAH SKOR

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................

........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd

NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
2 STANDAR 1. Penyiapan 1. Guru memiliki RPP yang wajib
PROSES Perangkat dijabarkan dan silabus ( 13 mata
Pembelajaran pelajaran )
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 99 %
· Skor 2 Jika 60 - 79 %
· Skor 1 Jika < 60 %

2. Guru mengembangkan RPP berdasarkan

7 prinsip – prinsip penyusunan RPP
· Skor 4 Jika berdasarkan 5 atau lebih
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 3 Jika berdasarkan 4
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 2 Jika berdasarkan 3
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP
· Skor 1 Jika berdasarkan 2
penyusunan prinsip - prinsip
penyusunan RPP

3. Penyusunan RPP sekurang – kurangnya

berisi tentang SK/KD, indikator, tujuan
pembelajaran, materi ajar, alokasi
waktu, metode, kegiatan pembelajaran
sumber belajar dan penilaian hasil
belajar
· Skor 4 Jika penyusunan RPP
memuat 8 atau lebih unsur tersebut
· Skor 3 Jika penyusunan RPP
memuat 7 unsur tersebut
· Skor 2 Jika penyusunan RPP
memuat 6 unsur tersebut
· Skor 1 Jika penyusunan RPP
memuat 5 unsur tersebut

2. Pelaksanaan 4. Pengaturan pengelolaan kelas untuk

proses proses pembelajaran
pembelajaran · Skor 4 Jika didalam dan diluar kelas
diatur sesuai kebutuhan
· Skor 3 Jika didalam kelas diatur
sesuai kebutuhan
· Skor 2 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk yang berbeda
· Skor 1 Jika didalam kelas dengan
tempat duduk tetap
5. Penggunaan alat peraga/media belajar
untuk KD yang sesuai
· Skor 4 Jika selalu
· Skor 3 Jika sering
· Skor 2 Jika kadang – kadang
· Skor 1 Jika tidak pernah
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6. Proses pembelajaran dilaksanakan sesuai
dengan langkah – langkah pembelajaran
( kegiatan pendahuluan, kegiatan inti dan
penutup )
· Skor 4 Jika 76 – 100 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 3 Jika 51 – 75 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 2 Jika 26 – 60 % guru
melaksanakan proses pembelajaran
sesuai dengan langkah – langkah
Pembelajaran
· Skor 1 Jika -25..% …melaksanakan
proses pembelajaran sesuai dengan
langkah – langkah pembelajaran

7. Proses pembelajaran dilaksanakan secara

interaktif , imspiratif, menyenangkan,
menantang, memotivasi peserta didik
untuk berpartisipasi aktif
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

8. Jumlah guru yang merencanakan,

melaksanakan, dan mengevaluasi
pembelajaran sesuai dengan prinsip –
prinsip pembelajaran.
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
· Skor 1 Jika < 70 %

9. Jumlah guru yang telah mengembangkan

program CTL
· Skor 4 Jika 100 %
· Skor 4 Jika 75 - 99 %
· Skor 4 Jika < 51 %
3. Penilaian Hasil 10. Penilaian dilakukan secara konsisten,
Pembelajaran dan penilaian diri. sistematik dan
terprogram dengan menggunakan tes
dan non tes dalam bentuk tertulis atau
lisan, pengamatan kinerja, pengukuran
sikap, penilaian hasil karya berupa tugas
, proyek dan
produk, fortofolio
· Skor 4 Jika 90 - 100 %
· Skor 3 Jika 80 – 89 %
· Skor 2 Jika 70 - 79 %
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 Jika < 70 %

4. Pengawasan 11. Pemantauan proses pembelajaran

hasil dilakukan oleh kepala sekolah
pembelajaran mencakup tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap penilaian hasil
pembelajaran.
· Skor 4 jika mencakup 3 tahap
pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan

· Skor 3 jika mencakup 3 tahap

pemantauan serta dilakukan
diskusi hasil pemantauan
· Skor 2 jika mencakup 2 tahap
pemantauan
· Skor 1 jika tidak pernah melakukan
pemantauan

12. Kepala sekolah melakukan

pengawasan proses pembelajaran
secara terprogram dan intensif
melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, pelaporan dan pengambilan
langkah tindak lanjut yang diperlukan
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah
13. Kepala Sekolah melaporkan pengawasan
proses pembelajaran kepada dewan
guru dan pengawas sekolah
· Sekor 4 Jika selalu
· Sekor 3 Jika sering
· Sekor 2 Jika kadang – kadang
· Sekor 1 Jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................

........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd

 NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
3 STANDAR 1. KKM Sekolah 1. Nilai KKM setiap pelajaran dilakukan
KOMPE melalui analisis indikator, KD dan SK
TENSI dengan mempertimbangkan kriteria :
LULUSAN kemampuan peserta dsisdik,
kompleksitas SK/KD dan
ketersediaan sumber daya dukung
· Skor 4 menggunakan 3 kriteria di
atas
· Skor 3 menggunakan 2 kriteria di
atas
· Skor 2 menggunakan 1 kriteria di
atas
· Skor 1 tidak menggunakan kriteria di
atas

1. Rata – rata nilai standar ketuntasan

minimal ( KKM) seluruh mapel
· Skor 4 jika 75 atau lebih
· Skor 3 jika 70 – 74, 99
· Skor 2 jika 65 – 69,99
· Skor 1 jika < 65

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika ditetapkan oleh forum
MGMP sekolah
· Skor 3 jika ditetapkan oleh guru
mata pelajaran
· Skor 2 jika ditetapkan melalui
rapat dewan guru
· Skor 1 jika tidak menetapkan nilai KKM

2. Pengalaman 4. Siswa memperoleh pengalaman belajar

Belajar untuk menunjukkan kemampuan berfikir
logis, kritis, kreatif dan inovatif dalam
mengambil keputusan
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
75,0 ke atas
· Skor 3 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
70,0 – 69,9
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
65,0 – 59
· Skor 4 jika rata – rata nilai
ketuntasan mapel kelompok iptek
< 65,0
1. Siswa memperoleh pengalaman belajar
dan mampu memanfaatkan lingkungan
secara prosduktif baik di dalam maupun
 di luar kelas seperti : kebun untuk
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
praktek biologi, daur ulang sampah,
kunjungan ke LAB alam dan lain – lain
· Skor 4 jika 80 – 100 % siswa
melaksanakan
· Skor 3 jika 60 – 79 % siswa
melaksanakan
· Skor 4 jika 40 – 59 % siswa
melaksanakan
· Skor 1 jika , 40 siswa melaksanakan

2. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam pembentukan akhlak mulia
melalui pembiasaan dan pengalaman
diikuti setidak – tidaknya 90 % siswa
seperti : layanan pengembangan diri
dalam bentuk konseling dan kegiatan
ekstrakuler ( upacara bendera, ibadah,
kebersihan dll )
· Skor 4 jika melaksanakan 3 jenis
pengembangan diri
· Skor 3 jika melaksanakan 2 jenis
pengembangan diri
· Skor 2 jika melaksanakan 1 jenis
pengembangan diri
· Skor 1 jika melaksanakan

3. Siswa memperoleh pengalaman belajar

dalam mengembangkan iptek, setidak
– tidaknya diikuti 90 % siswa seperti :
pendalaman matematika, fisika, biologi,
kimia, KIR, olimpiade dan lain – lain.
· Skor 4 jika melaksanakan 4 jenis atau
4 kali
· Skor 3 jika melaksanakan 3 jenis atau
3 kali
· Skor 2 jika melaksanakan 2 jenis atau
2 kali
· Skor 1 jika melaksanakan 1 jenis atau
1 kali

Jumlah skor perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................
 ........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd
NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
4 STANDAR 1. Tenaga 1. Tingkat kelayakan ( kualifikasi )
PENDIDIK Pendidik pendidikan guru
DAN · Skor 4 jika SI atau akta IV :
TENAGA 90 –100 %
KEPEN · Skor 3 jika SI atau akta IV :
DIDIKAN 80 –89 %
· Skor 4 jika SI atau akta IV :
70–79%
· Skor 3 jika SI atau akta IV : < 70 %

2. Kesesuaian bidang keahlian dengan

mata pelajaran yang diampu
· Skor 4 jika 100 % sesuai
· Skor 3 jika 80 - 89 % sesuai
· Skor 2 jika 70 - 79 % sesuai
· Skor 1 jika < 70 %

3. Rasio jumlah guru terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika > 2,3:1
· Skor 3 jika 1,6 – 2.2: 1
· Skor 1 jika < 1,5:1

4. Rasio jumlah guru bimbingan /

konseling terhadap siswa
· Skor 4 jika
· Skor 3 jika
· Skor 2 jika
· Skor 1 jika

5. Jumlah guru yang sudah

mengembangkan bahan ajar
· Skor 4 jika 75 % - 100 %
· Skor 3 jika 50 % - 74 %
· Skor 2 jika 25 % - 49 %
· Skor 1 jika <25 %

2. Tenaga 6. Tingkat pendidikan kepala sekolah

Kependidikan · Skor 4 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 3 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi tidak
terakreditasi
· Skor 2 jika memiliki kualifikasi
akademik min. S1/SD-IV
kependidikan dikeluarkan oleh
perguruan negeri tinggi terakreditasi
· Skor 1 jika tidak memiliki kualifikasi
akademik minimum yang
 dipersyaratkan
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Kepala sekolah memiliki pengalaman
mengajar
· Skor 4 jika 5 tahun ke atas
· Skor 3 jika 4 tahun
· Skor 2 jika 3 tahun
· Skor 1 jika <3 tahun

8. Rasio jumlah Tata Usaha terhadap

rombongan belajar
· Skor 4 jika ½ jumlah RB +1
· Skor 3 jika ½ jumlah RB
· Skor 2 jika ½ jumlah RB -1
· Skor 1 jika < ½ jumlah RB -1

9. Rasio tenaga perpustakaan terhadap

jumlah siswa
· Skor 4 jika 1 : < 240 - 319
· Skor 3 jika 1 : < 320 - 359
· Skor 2 jika 1 : < 360
· Skor 1 jika 1 : > 360

10. Rasio tenaga laboran IPA terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

11. Rasio tenaga laboran Bahasa terhadap

rombel
· Skor 4 jika 1 : < 9 rombel
· Skor 3 jika 1 : 9 rombel
· Skor 2 jika 9 – 12 rombel
· Skor 1 jika > 12 rombel

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................

........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd

 NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5 STANDAR 1. Lahan 1. Lahan sekolah memenuhi ketentuan
SARANA luas minimal
DAN · Skor 4 jika memiliki lahan 76 % -
PRASARA 100 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 3 jika memiliki lahan 51 % -
75 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 2 jika memiliki lahan 26 % -
50 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal
· Skor 1 jika memiliki lahan 1 % -
25 % atau lebih dari ketentuan luas
lahan minimal

2. Bangunan 2. Bangunan sekolah memiliki struktur

gedung yang stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 4 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh serta dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 3 jika memiliki struktur yang
stabil dan kokoh tetapi dilengkapi
dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
· Skor 2 jika memiliki struktur yang
stabil tetapi tidak kokoh dan tidak
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
· Skor 1 jika memiliki struktur yang
tidak stabil dan tidak kokoh tetapi
dilengkapi dengan sistem
pencegahan bahaya kebakaran dan
petir
3. Bangunan sekolah memiliki sanitasi
sebagai peryaratan kesehatan
· Skor 4 jika memiliki 4 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 3 jenis sanitasi
· Skor 2 jika memiliki 2 jenis sanitasi
· Skor 1 jika memiliki 1 jenis sanitasi

4. Bangunan sekolah memiliki instalasi

listrik daya 1.300 watt
· Skor 4 jika memiliki daya > 1300 watt
· Skor 3 jika memiliki daya > 900 watt
· Skor 2 jika memiliki daya > 450 watt
· Skor 1 jika tidak memiliki instalasi
listrik
3. Ruang kelas 5. Rata – rata luas ruang kelas
 · Skor 4 jika > 63 m2 ( 7 x 9 m2 )
· Skor 4 jika 56 - 62 m2
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 4 jika 49 - 55 m2
· Skor 4 jika < 49 m2

6. Keadaan ruang kelas

· Skor 4 jika sangat bersih
· Skor 3 jika bersih
· Skor 2 jika cukup bersih
· Skor 1 jika kurang bersih

7. Jumlah mebelair ( meja , kursi ) ruang

kelas terhadap jumlah siswa dan guru
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika cukup sesuai
· Skor 1 jika kurang sesuai

4. Ruang 8. Luas ruang perpustakaan

Perpustakaan · Skor 4 jika 84 ( 7 x 12 ) m2
· Skor 3 jika 70 - 83 m2
· Skor 2 jika 56 - 69 m2
· Skor 1 jika < 56 m2

9. Rasio buku bacaan terhadap siswa

· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 3 :> 1

10. Rasio buku paket terhadap siswa

( setiap mapel )
· Skor 4 jika > 3
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

11. Rasio buku referensi terhadap ( setiap

mapel )
· Skor 4 jika 3 : 1
· Skor 3 jika 2 : 1
· Skor 2 jika 1 : 1
· Skor 1 jika 1 > 1

12. Kondisi buku ( penataan dalam rak

buku, fisik buku, dll)
· Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
· Skor 1 jika kurang baik
13. Frekuensi kunjungan siswa ke perpusta
kaan setiap hari
· Skor 4 jika > = 50 siswa
· Skor 4 jika 30 – 49 siswa
 · Skor 2 jika 10 - 29 siswa
· Skor 1 jika < 10 siswa
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
5. Ruang LAB 14. Luas ruang lab IPA
IPA · Skor 4 jika > 48 m2
· Skor 3 jika (38 – 47) m2
· Skor 2 jika (28 – 37)m2
· Skor 1 jika < 28 m2

15. Kelengkapan peralatan praktikum

sesuai dengan topik dalam lab IPA
· Skor 4 jika 100% topik praktek
terpenuhi
· Skor 3 jika 80 - 90% topik praktek
terpenuhi
· Skor 2 jika 70 - 79% topik praktek
terpenuhi
· Skor 1 jika <70 % topik praktek
terpenuhi
16. Frekuensi pendayagunaan
laboraturium IPA dalam 1 minggu
· Skor 4 jika > = 5 kali
· Skor 3 jika 3 - 4 kali
· Skor 2 jika 1 -2 kali
· Skor 1 jika tidsak pernah

6. Ruang 17. Luas ruang kepala sekolah

Kepsek · Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

18. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll)
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

7. Ruang Guru 19. Luas ruang guru sesuai dengan tipe

sekolah
· Skor 4 jika < 56 m2
· Skor 3 jika 48 m2
· Skor 2 jika 40 m2
· Skor 1 jika < 40 m2

20. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

8. Ruang Tata 21. Luas ruang tata usaha

Usaha · Skor 4 jika > 16 m2
· Skor 3 jika 14 m2
 · Skor 4 jika 12 m2
· Skor 4 jika < 12 m2
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
22. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,
kerapian, dll ) ruang tata usaha
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

9. Ruang Ibadah 23. Luas tempat ibadah

· Skor 4 jika >12 m2
· Skor 3 jika 10.5 m2
· Skor 2 jika 10 m2
· Skor 1 jika < 9 m2

24. Kesan umum kelayakan (kebersihan,

kerapian, dll ) ruang ibadah
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

10.Ruang 25. Luas ruang konseling

Konseling · Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

26. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang konseling
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

11. Ruang UKS 27. Luas ruang UKS

· Skor 4 jika > 9 m2
· Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2

28. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) ruang UKS
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

12. Ruang 29. Luas ruang organisasi kesiswaan

Organisasi · Skor 4 jika > 9 m2
kesiswaan · Skor 3 jika 7.5 m2
· Skor 2 jika 6 m2
· Skor 1 jika < 6 m2
 30. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,
kerapian, dll ) ruang organisasi
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
kesiswaan
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

13. Jamban 31. Luas Jamban

· Skor 4 jika > 2 m2
· Skor 3 jika 1.5 m2
· Skor 2 jika 1 m2
· Skor 1 jika < 1 m2

32. Kesan umum kelayakan ( kebersihan,

kerapian, dll ) Jamban
· Skor 4 jika sangat layak
· Skor 3 jika layak
· Skor 2 jika cukup layak
· Skor 1 jika kurang layak

14. Gudang 33. Luas Gudang

· Skor 4 jika > 21 m2
· Skor 3 jika 18 m2
· Skor 2 jika 15 m2
· Skor 1 jika < 15 m2

15. Ruang 34. Luas ruang sirkulasi

Sirkulasi · Skor 4 jika > 30% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 3 jika 25% dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 2jika 20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan
· Skor 1jika <20 % dari luas total
seluruh ruangan bangunan

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................
 ........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd
NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
6 STANDAR 1. Perencanaan 1. Memiliki visi, misi, dan tujuan sekolah
PENGE - program · Skor 4 jika mudah dipahami dan
LOLAAN sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki visi, misi,
dan tujuan sekolah

2. Memiliki rencana pengembangan sekolah

( RPS)
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak memiliki RPS

3. Memiliki rencana kerja jangka panjang

dan rencana kerja tahunan
· Skor 4 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 3 jika mudah dipahami dan
sering disosialisasikan
· Skor 2 jika mudah dipahami tetapi
tidak disosialisasikan
· Skor 1 jika tidak rencana kerja
jangka panjang dan rencana kerja
tahunan

4. Keterlibatan warga sekolah dan

stakeholder dalam penyusunan RPS
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Tingkat keterlibatan masyarakat dalam

implementasi program
· Skor 4 jika 100%
· Skor 3 jika 75 - 79%
· Skor 2 jika 51 - 74%
· Skor 1 jika <51%

2. Pelaksanaan 6. Sekolah memiliki pedoman yang

Pengembangan mengatur berbagai aspek pengelolaan
Pedoman terdiri atas 8 dokumen KTSP, kalender
sekolah pendidikan, struktur organisasi, terkait
pendayagunaan pendidik dan tenaga
 kependidikan, peraturan akademik,
tata tertib sekolah , kode etik sekolah,
biaya operasional sekolah, secxara
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
tertulis yang mudah dipahami oleh
pihak – pihak
· Sekor 4 jika memiliki 7 atau 8
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 3 jika memiliki 5 atau 6
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 2 jika memiliki 4 atau 3
dokumen aspek pengelolaan
· Sekor 1 jika memiliki 1 atau 2
dokumen aspek pengelolaan

3. Pelaksanaan 7. Memiliki instruktur organisasi

Pengembangan · Skor 4 jika memiliki struktur
Struktur organisasi yang dipajang dan
Organisasi disertai uraian tugas yang jelas
Sekolah · Skor 3 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 2 jika memiliki struktur
organisasi dan disertai uraian tugas
yang jelas
· Skor 1 jika memiliki struktur
organisasi tetapi disertai uraian
tugas tetapi yang jelas

4. Pelaksanaan 8. Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai

Rencana Kerja dengan rencana kerja tahunan
Bidang · Skor 4 jika 76 % - 100 % kegiatan
Kesiswaan dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 3 jika 51 % - 75 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 2 jika 25 % - 50 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana
· Skor 1 jika 1 % - 25 % kegiatan
dilaksanakan sesuai rencana

9. Ada perencanaan rutin pimpinan dengan

guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

10. Ada pertentangan rutin sekolah dengan

orang tua
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Pelaksanaan 11. Sekolah melaksanakan kegiatan

 Rencana Kerja kesiswaan yang terdiri dari : seleksi
Bidang PSB, memberikan layanan konseling,
Kesiswaan melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler,
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
pembinaan prestasi unggulan, dan
pelacakan terhadap alumni.
· Skor 4 jika memiliki 4 – 5 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
kegiatan kesiswaan di atas

6. Pelaksanaan 12. KTSP dikembangkan sesuai dengan

Rencana Kerja kondisi riil sekolah, potensi atau
Kurikulum dan karakteristik social budaya masyarakat
kegiatan pem setempat dan peserta didik

· Skor 4 jika dikembangkan

berdasarkan 4 kriteria di atas
· Skor 3 jika dikembangkan
berdasarkan 3 kriteria di atas
· Skor 2 jika dikembangkan
berdasarkan 2 kriteria di atas
· Skor 1 jika dikembangkan
berdasarkan 1 kriteria di atas

13. Sekolah melaksanakan kegiatan

pengembangan kurikulum dan
pembelajaran yang meliputi KTSP,
kalender pendidikan, program
pembelajaran, penilaian hasil belajar
siswa dan peraturan akademik
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

7. Pelaksanaan 14. Sekolah melaksanakan

Rencana Kerja pendayaan pendidik dan tenaga
bidang pendidik kependidikan meliputi pemjbagian
dan tenaga tugas, penentuan system penghargaan
kependidikan pengembangan profesi, promosi dan
mutasi
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
 program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8. Pelaksanaan 15. Sekolah mengelola sarana dan prasarana
Rencana Kerja pembelajaran meliputi : perencanaan,
bidang sarana evaluasi, pemeliharaan sarana dan
dan prasarana prasarana, penyusunan skala prioritas
pengembangan fasilitas pendidikan serta
memelihara seluruh fasilitas
· Skor 4 jika memiliki 4 atau 5
dokumen program diatas
· Skor 3 jika memiliki 3 dokumen
program diatas
· Skor 2 jika memiliki 2 dokumen
program diatas
· Skor 1 jika memiliki 1 dokumen
program diatas

9. Pengawasan 16. Komite sekolah melakukan pemantauan

dan Evaluasi pengembangan sekolah secara teratur
dan berkelanjutan untuk menilai
efisiensi, efektifitas dan akuntabilitas
pengelolaan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

17. Pelaksanaan supervise kelas oleh kepala

sekolah atau tim khusu yang ditunjuk
kepala sekolah kepada guru
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

18. Kepala sekolah melakukan evaluasi diri

terhadap kinerja sekolah
· Skor 4 jika dilakukan setiap semester
· Skor 3 jika dilakukan satu kali dalam
satu tahun
· Skor 2 jika dilakukan satu kali dalam
dua tahun
· Skor 1 jika dilakukan satu kali dalam
tiga tahun

10. Sistem 19. Sekolah melaksanakan system informasi

informasi menejemen untuk mendukung
manejemen administrasi pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai = D = < 56
..........

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................
 ........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd
NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001

Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7 STANDAR 1. Jenis dan 1. Sekolah mengalokasikan biaya
PEMBIYAAN Sumber pendidikan untuk biaya sarana dan
Pembiayaan prasarana kesejahteraan dan
pengembangan SDM, gaji pendidik dan
tenaga pendidikan, bahan atau peralatan
habis pakai, biaya personal peserta didik,
pengadaan daya dan jasa kegiatan
kesiswaan
· Skor 4 jika mengalokasikan 7 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 3 jika mengalokasikan 6 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 2 jika mengalokasikan 5 jenis
biaya pendidikan di atas
· Skor 1 jika mengalokasikan 4 jenis
biaya pendidikan di atas

2. Sekolah memiliki sumber pendanaan dari

pemerintah pusat, pemda, komite
· Skor 4 jika memiliki > 4 sumber
· Skor 3 jika memiliki 3 sumber
· Skor 2 jika memiliki 2 sumber
· Skor 1 jika memiliki < 2 sumber

3. Sekolah memiliki modal kerja untuk

membiayai seluruh kebutuhan
pendidikan selama satu tahu terakhir
· Skor 4 jika sangat memadai
· Skor 3 jika memadai
· Skor 2 jika cukup memadai
· Skor 1 jika kurang memadai

2. Program 4. Sekolah membelanjakan biaya pendidikan

pembiayaan berdasarkan rencana kerja dan anggaran
sekolah ( RK – S/M )
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

5. Sekolah dalam menyusun RKA – S/M

mengacu pada pedoman pengelolaan
biaya investasi dan operasional yang
mengacu pada standar pendidikan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah

6. Sekolah memiliki pembukuan biaya

operasional
 · Skor 4 jika sangat baik
· Skor 3 jika baik
· Skor 2 jika cukup baik
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
· Skor 1 jika kurang baik

7. Sekolah membuat laporan pertanggung.

jawaban pengelolaan kekurangan dan
menyampaikan kepada komite,
pemerintah, atau yayasan
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 1 jika tidak pernah
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................

........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd

NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001
 Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
8 STANDAR 1. Perangkat 1. Guru mengembangkan instrumen dan
PENILAIAN Penilaian pedoman penilaian sesuai dengan
PENDIDIKAN petunjuk dan teknik penilaian
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

2. Guru dalam mengembangkan bahan ujian /

ulang berdasarkan indikator
· Skor 4 jika sangangat sesuai dengan
indikator
· Skor 3 jika sesuai dengan
indikator
· Skor 2 jika kurang sesuai dengan
indikator
· Skor 1 jika tidak sesuai dengan
indikator

2. Pelaksanaan 3. Teknik penilaian dilakukan sesuai dengan

Penilaian kompetensi dasar yang harus dikuasai
Siswa
· Skor 4 jika sangat sesuai
· Skor 3 jika sesuai
· Skor 2 jika kurang sesuai
· Skor 1 jika tidak sesuai

4. Guru menggunakan teknik penilaian, tes

berupa tes, pengamatan, penugasan
terstruktur, penugasan mandiri/ kelompok
dan atau bentuk lain
· Skor 4 jika menggunakan 4 teknik
penilaian atau lebih
· Skor 3 jika menggunakan 3 teknik
penilaian
· Skor 2 jika menggunakan 2 teknik
penilaian
· Skor 1 jika menggunakan 2 teknik
penilaian

3. Hasil Penilaian 5. Guru mengelola hasil penilaian untuk

mengetahui kemajuan hasil belajar dan
kesulitan siswa
· Skor 4 jika selalu
· Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering

6. Guru mengembalikan hasil pekerjaan

siswa disertai dengan komentar
· Skor 4 jika selalu
 · Skor 3 jika sering
· Skor 2 jika kadang - kadang
· Skor 3 jika sering
Skor
No Komponen Aspek Butir Instrumen Uraian Kondisi
1 2 3 4
7. Guru memanfaatkan hasil penilaian
untuk perbaikan pembelajaran
· Skor 4 jika 76 % - 100 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 3 jika 51 % - 75 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 2 jika 26 % - 50 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran
· Skor 1 jika 1 % - 25 % guru
memanfaatkan hasil penilaian untuk
perbaikan pembelajaran

8 Rata – rata nilai UN 2 tahun terakhir

untuk semua maple
· Skor 4 jika > 7.00
· Skor 3 jika > 6.00 – 6.99
· Skor 2 jika > 5.00 – 5.99
· Skor 1 jika < 5.00

9. Persentase kelulusan UN 2 tahun

terakhir
· Skor 4 jika > 90 %
· Skor 3 jika 70 % - 89.9 %
· Skor 2 jika 50 % - 69.9 %
· Skor 1 jika < 50 %

10. Kecenderungan peningkatan nilai rata –

rata UN 3 tahun terakhir
· Skor 4 jika naik lebih dari 1
· Skor 3 jika naik 1
· Skor 2 jika naik 0,01 – 0,9
· Skor 1 jika tetap
Jumlah Skor Perolehan

KETERANGAN KLASIFIKASI HASIL

Skor maximam = Jumlah Komponen x nili skor A = 86 - 100
B = 71 - 85
. . . . . . . . X 100 C = 56 - 70
Nilai =
.......... D = < 56

KESIMPULAN
a. Kekuatan : ...............................................................
.................................................................................
b. Kelemahan : ...............................................................
.................................................................................
SARAN PEMBINA : ...............................................................
.................................................................................

Kepala Sekolah Pengawas TK/SD,

SD Negeri .............................
........................................ Subroto, S.Pd.M.Pd
NIP .............................................. NIP 19680401 198910 1 001