SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NIK : 7314012103950001

NAMA : HARDIYANTO

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : CORAWALI, 21 MARET 1995

NO. TELP : 081255563155

ALAMAT : JL. POROS SOPPENG, DESA CORAWALI KEC. PANCA LAUTANG KAB.
SIDENRENG RAPPANG

UNIT KERJA : DINAS PENDIDIKAN

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA :

1. ADALAH PEGAWAI NON ASN/OUTSOURCHING/TENAGA BLUD/TENAGA HARIAN LEPAS*

YANG BEKERJA SECARA AKTIF PADA UNIT KERJA DINAS PENDIDIKAN
2. MENJAMIN KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA DAN/ATAU DOKUMEN
TERSEBUT TELAH SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DAN BILA TERNYATA SURAT
PERNYATAAN INI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH AKIBAT
HUKUM YANG DITIMBULKANNYA TANPA MELIBATKAN PIHAK LAINNYA.
CORAWALI, 24 DESEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
Rp.
10.000.-

HARDIYANTO

Catatan :

*) Pilih salah satu