BAUBAU, 31 JANUARI 2022

KEPADA
YTH. PLT. WALI KOTA BAUBAU
DI –
BAUBAU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NUR SYUHADA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BAUBAU, 26 MEI 1973
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 - EKONOMI DAN STUDI PEMBANGUNAN
JABATAN YANG DI LAMAR : GURU KELAS
ALAMAT : JALAN GAJAH MADA RT. 002 RW.002 KELURAHAN WAJO
KECAMATAN MURHUM
NO TELEPON/HP : 082196090539

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KOTA BAUBAU TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI
SAYA LAMPIRKAN :
1. ASLI KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN
2. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR DI PERGURUAN TINGGI
3. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI MATERAI RP. 10.000,-
4. ASLI SURAT-SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI MATERAI RP.10.000,-
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
6. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
7. FOTOCOPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR
8. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
9. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN
10. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA DARI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KOTA BAUBAU
11. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 ( SEBANYAK 8 LEMBAR)
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

NUR SYUHADA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Syuhada
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 26 Mei 1973
Nomor KTP : 7472066605730001
Pendidikan : S1-Ekonomi dan Studi Pembangunan
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gajah Mada RT. 002 RW. 002 Kelurahan Wajo
Kecamatan Murhum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dengan alasan apapun setelah diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kota
Baubau;
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat
surat pernyataan mengundurkan diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Pemerintah Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Baubau, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Baubau, 31 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

NUR SYUHADA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Syuhada
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 26 Mei 1973
Agama : Islam

Sehubungan dengan permohonan saya untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Guru dilingkungan Pemerintah Kota Baubau Tahun 2021, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990
tentang perubahan atas peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983, tentang izin
perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil
2. Sanggup tidak menjadi istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah diangkat menjadi CPNS dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Guru
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dimuka
pengadilan,serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 31 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

NUR SYUHADA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Syuhada
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 26 Mei 1973
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gajah Mada RT. 002 RW. 002 Kelurahan Wajo
Kecamatan Murhum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 ( dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 31 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

NUR SYUHADA
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBERKASAN PPPK GURU 2021

a. Nama : Nur Syuhada

b. Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 26 Mei 1973
c. Kualifikasi Pendidikan : S1- Ekonomi dan Studi
Pembangunan
d. Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
e. Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 3 Nganganaumala
f. Alamat Sekarang : Jalan Gajah Mada RT. 002 RW. 002
Kelurahan Wajo Kecamatan
Murhum
g. No. HP : 082196090539
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBERKASAN PPPK GURU 2021

a. Nama : Nur Syuhada

b. Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 26 Mei 1973
c. Kualifikasi Pendidikan : S1- Ekonomi dan Studi
Pembangunan
d. Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
e. Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 3 Nganganaumala
f. Alamat Sekarang : Jalan Gajah Mada RT. 002 RW. 002
Kelurahan Wajo Kecamatan
Murhum
g. No. HP : 082196090539
BAUBAU, 29 NOVEMBER 2021
KEPADA
YTH. WALI KOTA BAUBAU
DI –
BAUBAU

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NUR SYUHADA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DI LAMAR :
ALAMAT :
NO TELEPON/HP :

BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU DI LINGKUNGAN
PEMERINTAHAN KITA BAUBAU TAHUN 2021. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI
SAYA LAMPIRKAN :
12. ASLI KARTU PESERTA UJIAN SELEKSI CASN
13. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR DI PERGURUAN TINGGI
14. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI MATERAI RP. 10.000,-
15. ASLI SURAT-SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DAN DIBERI MATERAI RP.10.000,-
16. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK
17. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
18. FOTOCOPY AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN YANG DILEGALISIR
19. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA
20. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DARI KEPOLISIAN
21. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA BAUBAU
22. PAS FOTO WARNA LATAR MERAH UKURAN 3 X 4 ( SEBANYAK 8 LEMBAR)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENANNYA SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

Materai 10.000
.......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nunung Harmawani
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
Nomor KTP : 7472066708820001
Pendidikan : S1-Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia dan Daerah
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Tarafu, Kelurahan Tarafu Kecamatan
Batupoaro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

3. Tidak akan mengajukan pindah penempatan tugas dengan alasan apapun setelah diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kota
Baubau;
4. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat
surat pernyataan mengundurkan diri dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Pemerintah Kota Baubau.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Baubau, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Baubau, 3 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

NUNUNG HARMAWANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nunung Harmawani
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
Agama : Islam

Sehubungan dengan permohonan saya untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru dilingkungan Pemerintah Kota Baubau Tahun 2021, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990
tentang perubahan atas peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983, tentang izin
perkawinan dan perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil
4. Sanggup tidak menjadi istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah diangkat menjadi CPNS dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Guru
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan,serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 3 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

NUNUNG HARMAWANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nunung Harmawani
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Tarafu, Kelurahan Tarafu Kecamatan
Batupoaro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 ( dua) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
8. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
10. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Baubau, 3 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

NUNUNG HARMAWANI
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
h. Nama : Nunung Harmawani
i. Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
j. Kualifikasi Pendidikan : S1- Pendidikan Bahasa, Sastra
Indonesia dan Daerah
k. Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
l. Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 2 Lamangga
m. Alamat Sekarang : Lingkungan Tarafu, Kelurahan
Tarafu Kecamatan Batupoaro
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBERKASAN PPPK GURU 2021

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

a. Nama : Nunung Harmawani
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
c. Kualifikasi Pendidikan : S1- Pendidikan Bahasa, Sastra
Indonesia dan Daerah
d. Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
e. Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 2 Lamangga
f. Alamat Sekarang : Lingkungan Tarafu, Kelurahan
Tarafu Kecamatan Batupoaro
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBERKASAN PPPK GURU 2021

PEMERINTAH KOTA BAUBAU

a. Nama : Nunung Harmawani
b. Tempat dan Tanggal Lahir : Baubau, 27 Agustus 1982
c. Kualifikasi Pendidikan : S1- Pendidikan Bahasa, Sastra
Indonesia dan Daerah
d. Jabatan yang dilamar : Guru Kelas
e. Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 2 Lamangga
f. Alamat Sekarang : Lingkungan Tarafu, Kelurahan
Tarafu Kecamatan Batupoaro
KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBERKASAN PPPK GURU 2021