4G 4G 17.

56
#
SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI
Dengan surat keterangan ini kami menerangkan bahwa telah terjadi akad nikah
Agama islam pada hari Selasa 26 juli 2022 jam 08.00 WIB di dusun banaran desa
kedungbanteng blitar
Keterangan :
1. DATA SUAMI
Nama : Hariyanto
Tempat/Tgl Lahir : Blitar , 28 Juni 1987
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Alamat : dsn Angsokah utara
II. DATA ISTRI
Nama : Lutfayatur Rosyidah
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya ,25 Mei 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kupang Krajan Tengah no 40 RT 05 RW 03
III. MAS KAWIN
Mas kawin : Uang Rp. 50.000,-

Suami Istri

Hariyanto Lutfayatur Rosyidah

Wali/Hakim

Ustad Sarmuji

Saksi l. Saksi ll. Saksi lll.

latini Mustika Suhar