23) 1.6.1.1 SK Penetapan Indikator Kinerja PPN Baru

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
Jl. Srinindito IV/RT 08 RW 01, Ngemplak Simongan, Semarang
🕿 (024) 7610212 E-mail: pusk_ngemplak@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

NOMOR: 023/SK/XII/2022
TENTANG
MONITORING, PENILAIAN DAN INDIKATOR KINERJA
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN,
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan perencanaan dan kebutuhan masyarakat, maka
perlu dilakukan monitoring dan penilaian kinerja secara
berkala;
b. bahwa agar dapat melakukan monitoring dan penilaian
kinerja diperlukan indiKator sebagai tolok ukur penilaian
kinerja;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat dimonitor, dievaluasi
dan ditingkatkan secara berkesinambungan, maka perlu
ditetapkan indicator-indikator kinerja yang jelas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
Tahun 2022 Tenang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Monitoring, Penilaian dan Indikator Kinerja UPTD Puskesmas
Ngemplak Simongan.
KEDUA : Monitoring Kinerja puskesmas baik untuk pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan Perseorangan,
maupun Manajemen dilakukan setiap 3 bulan sekali
sedangkan penilaian kinerja puskesmas dilakukan setiap satu
tahun sekali.
KETIGA : Monitoring dan Penilaian Kinerja sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU dilaksanakan dengan menggunakan
indikator-indikator sebagaimana pada lampiran surat
keputusan ini, dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 26 Desember 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
NGEMPLAK SIMONGAN
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK
SIMONGAN TENTANG MONITORING,
PENILAIAN DAN INDIKATOR KINERJA
SIMONGAN
NOMOR : 023/SK/XII/2022
PENETAPAN INDIKATOR - INDIKATOR MUTU TIAP UNIT
N
UNIT INDIKATOR DO STANDAR
O
MUTU MANAJERIAL
Tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan yang mempunyai
mempunyai STR/ Surat STR/Surat Ijin 100%
Ijin Jumlah Tenaga
1 ADMEN Kesehatan
Pegawai yang absen

Ketepatan waktu tepat waktu 100%
ABSENSI
Jumlah Pegawai
Pegawai yang tepat

Ketepatan Waktu waktu pengusulan
Pengusulan Kenaikan kenaikan pangkat 100%
Pangkat Pegawai yang naik
pangkat
2 KETENAGAAN Pegawai yang tepat
waktu pengurusan
Ketepatan waktu kenaikan gaji berkala
Pengurusan Kenaikan 100%
Gaji Berkala Pegawai yang
mengurus kenaikan
gaji berkala
Pelaksanaan Rencana Pertemuan

pertemuan sesuai Pelaksanaan 100%
dengan jadwal Pertemuan
Pertemuan yang ada

Adanya Bukti bukti pertemuannya
3 OPERASIONAL 100%
Pertemuan Jumlah pertemuan
yang dilaksanakan
Pertemuan yang ada

Adanya Tindak Lanjut tindak lanjutnya
100%
Hasil Pertemuan
Jumlah pertemuan
yang dilaksanakan
Membuat kartu Ruang yang ada
inventaris dan kartu inventaris
menempatkan di 100%
masing-masing Jumlah ruang
ruangan
4 SARPRAS
Ketepatan waktu Pemeliharaan alat
pemeliharaan alat yang tepat waktu
100%
sesuai jadwal Jumlah pemeliharaan
pemeliharaan alat
MUTU UKM
Gizi buruk yang di

Sweeping Balita Gizi sweeping 100%
Buruk
Jumlah Gizi Buruk
1 GIZI
Ketersediaan Sarana Sarpras yang tersedia
Prasarana posyandu 100%
sesuai PMK 43/2019 Jumlah sarpras
SD yang sudah
INSPEKSI SANITASI DI inspeksi sanitasi 100%
SD
Jumlah SD
TTU yang yang sudah

INSPEKSI SANITASI DI inspeksi sanitasi 100%
TTU
2 KESLING Jumlah TTU
Depot air minum

yang sudah di
INSPEKSI SANITASI DI inspoeksi 100%
DEPOT AIR MINUM
Jumalh depot air
minum
Bumil yang
Kunjungan Rumah dikunjungi rumah
100%
Bumil Jumlah Bumil yang
harus dikunjungi
Neonatus yang
dikunjungi rumah
3 KIA Kunjungan Rumah
Jumlah neonatus 100%
Neonatus
yang harus
dikunjungi
Ibu Nifas yang

Kunjungan rumah Ibu dikunjungi Rumah 100%
Nifas
Jumlah ibu nifas
Cakupan penemuan Cakupan penemuan

100%
Kasus TB BTA + Kasus TB BTA +
4 P2P
Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan
100%
Diare Diare
Cakupan Penemuan Cakupan Penemuan
Penderita Pneumoni Penderita Pneumoni 100%
Pada Balita Pada Balita
Penyuluhan Massa 12x Rencana

100%
@ 60 menit Pelaksanaan
Pelaksanaan Rencana
penyuluhan dalam 100%
5 PROMKES gedung sesuai rencana Pelaksanaan
Promosi untuk Rencana

pemberdayaan
masyarakat bidang 100%
kesehatan Perlaksanaan
12x @ 120 menit
MUTU UKP
Jumlah pasien yang

Kelengkapan isi rekam lengkap pengisian
rekam medis 100%
medis
Jumlah pasien
Jumlah kunjungan
1 PENDAFTARAN Jumlah Kunjungan rawatjalan (Baru) 100%
Rawat jalan (Baru)
1
Junlah kunjungan
Jumlah Kunjungan Rawat Jalan (Lama) 100%
Rawat jalan (Lama)
1
Jenis dan jumlah

fasilitas dan
Ketersediaan Fasilitas peralatan pelayanan
dan Peralatan sesuai umum
100%
dengan pmk no 43 Jumlah failitas dan
tahun 2019 peralatan sesuai
dengan pmk no 43
R. tahun 2019
2 PEMERIKSAAN Pasien yang
UMUM mendapatkan
Kelengkapan inform pelayanan tindalan
consent pada Pasien invasif mendapatkan
yang mendapatkan informed consent 100%
pelayanan tindalan secara lengkap
invasif Jumlah pasien yang
mendapat tindakan
invasif
Jenis dan jumlah

R. Ketersediaan Fasilitas fasilitas dan
KESEHATAN dan Peralatan sesuai peralatan pelayanan
3 KIA DAN KB 100%
IBU ANAK DAN dengan pmk no 43
IMUNISASI tahun 2019
Jumlah failitas dan
peralatan sesuai
dengan pmk no 43
tahun 2019
Bumil yang
dilakukan anc
Bumil dilakukan ANC terpadu lengkap
100%
Terpadu Jumlah bumil yang
harus dilakukan anc
terpadu
Pemberian inform
consent sblm
Kelengkapan Inform dilakukan tindakan
consent sbl dilakukan implan dan iud 100%
tindakan implan dan
iud secara lengkap Jumlah pasien yang
dilakkan tindakan
implan dan iud
Pemberian inform
Kelengkaopan Inform consent sblm
consent sbl dilakukan dilakukan imunisasi
100%
tindakan imunisasi Jumlah pasien yang
secara lengkap dilakkan tindakan
imunisasi
Jenis dan jumlah

fasilitas dan
dan Peralatan sesuai anak
100%
R. dengan pmk no 43
KESEHATAN tahun 2019
4
GIGI DAN Pasien yang
MULUT mendapatkan
pelayanan tindalan
Kelengkapan pengisian invasif mendapatkan
informed consent 100%
inform consent
Jumlah pasien yang
mendapat tindakan
invasif
Jenis dan jumlah

fasilitas dan
dan Peralatan sesuai Farmasi
100%
RUANG
5 dengan pmk no 43
FARMASI
tahun 2019
jumlah kumulatif
Waktu Tunggu waktu tunggu
pelayanan obat 100%
Pelayanan Obat racikan
racikan pasien yang
disurvey dalam satu
bulan
Jumlah Pasien
jumlah kumulatif
waktu tunggu
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey 100%
pelayanan obat jadi
dalam satu bulan
Jumlah pasien
Jenis dan jumlah

fasilitas dan
dan Peralatan sesuai Laborat
100%
dengan pmk no 43
tahun 2019
Pasien dengan waktu

RUANG tunggu hasil
6
LABORAT pemeriksaan darah
Waktu tunggu hasil rutin sesuai target 100%
Pemeriksaan lab
Jumlah pasien yang
di periksa darah
rutin
Jumlah pemeriksaan
Pemantapan Mutu lab yang dilakukan
pmi 100%
Internal
jumlah pasien laborat
Kepala UPTD Puskesmas

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN
NO UNIT INDIKATOR DO STANDAR
Jumlah kegiatan
penjaringan
kesehatan siswa SD
dan setingkat yang
Pelaksanaan ilaksanakan sesuai
Penjaringan Jadwal
Kesehatan Siswa SD 80%
Dan Setingkat sesuai Jumlah seluruh
dengan Jadwal kegiatan
UKS/UKGS penjaringan
kesehatan siswa SD
dan setingkat yang
terjadwal
Jumlah sekolah
SD/MI yang telah
Sekolah SD/MI memiliki dokter kecil 80%
dengan dokter kecil
Jumlah seluruh
sekolah SD/MI
Jumlah kegiatan
Posyandu Lansia
Pelaksanaan dilaksanakan sesuai
Posyandu Lansia Jadwal 100%
sesuai dengan Jadwal Jumlah seluruh
kegiatan Posyandu
Lansia terjadwal
LANSIA Jumlah kegiatan

Posyandu Lansia
Pelaksanaan melakukan Latihan
Posyandu Lansia fisik (Senam Lansia)
yang melakukan Jumlah seluruh 80%
Latihan fisik(Senam kegiatan Posyandu
Lansia) Lansia yang
melakukan Latihan
fisik (Senam Lansia)
POSBINDU Jumlah pelayanan Jumlah pelayanan 100%

POSBINDU yang ada
wilayah kerja
dengan
menggunakan
POSBINDU sesuai tahapan 5 meja
dengan meja tahapan
kegiatan POSBINDU Jumlah seluruh
PTM (Petunjuk Teknis pelayanan
POSBINDU PTM) POSBINDU yang ada
wilayah kerja
dengan
menggunakan
tahapan 5 meja
Jumlah rencana
kunjungan pasien
Kunjungan rumah penyakit kronis
penderita penyakit 100%
kronis Jumlah rencana
kunjungan pasien
penyakit kronis
PERKESMAS
Jumlah kunjungan
petugas ke rumah
Kunjungan keluarga keluarga binaan
80%
binaan Jumlah keluarga
binaan di wilayah
kerja puskesmas

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
NO UNIT INDIKATOR DO STANDAR
semua ibu hamil KEK yang

Ibu hamil Kurang mendapatkan tambahan
Energi Kronik (KEK) asupan gizi di wilayah kerja
yang mednapatkan puskesmas 90%
tambahan asupan
gizi semua ibu hamil KEK di
wilayah kerja puskesmas
Ibu hamil yang Ibu hamil yang

mengonsumsi Tablet mengkonsumsi TTD
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
80%
minimal 90 tablet
selama masa jumlah semua ibu hamil di
kehamilan wilayah kerja puskesmas
semua remaja putri di

Remaja putri wilayah kerja puskesmas
memperoleh tablet yang mendapat TTD 58%
tambah darah semua remaja putri di
1 STUNTING wilayah kerja puskesmas
Bayi usia kurang dari Bayi usia kurang dari 6

6 bulan bulan mendapatkan ASI
mendapatkan Air eksklusif 80%
Susu Ibu (ASI)
eksklusif Jumlah bayi usia 6 bulan
Anak usia 6-23 bulan yang

Anak usia 6-23 bulan mendapat Makanan
yang mendapat Pendamping Air Susu Ibu
Makanan (MP-ASI) 80%
Pendamping Air Susu Jumlah anak usia 6-23
Ibu (MP-ASI) bulan yang ada di wilayah
kerja puskesmas
Anak berusia di Anak berusia di bawah lima

bawah lima tahun tahun (balita) gizi buruk
95%
(balita) gizi buruk yang mendapat pelayanan
yang mendapat tata laksana gizi buruk
pelayanan tata
laksana gizi buruk Jumlah baduta di wilayah
kerja puskesmas selama
bulan berjalan
Anak berusia di bawah lima

Anak berusia di tahun (balita) yang
bawah lima tahun dipantau pertumbuhan dan
(balita) yang perkembangannya 90%
dipantau
pertumbuhan dan Jumlah anak di bawah lima
perkembangannya tahun (balita) yang ada di

bawah lima tahun tahun (balita) gizi kurang
(balita) gizi kurang yang mendapat tambahan
asupan gizi 90%
yang mendapat
tambahan asupan Jumlah balita gizi kurang
gizi di wilayah kerja puskesmas

bawah lima tahun tahun (balita) yang
(balita) yang memperoleh imunisasi
dasar lengkap 90%
memperoleh
imunisasi dasar Jumlah balita di wilayah
lengkap kerja puskesmas
jumlah Kelahiran Hidup di

Kunjungan neonatal
wilayah kerja Puskesmas 100%
lengkap
tertentu
jumlah Kelahiran Hidup

Cakupan BBLR BBLR di wilayah kerja 6%
Puskesmas tertentu
Bayi baru lahir yang

Pendampingan bayi
didampingi oleh nakes 100%
baru lahir
dirumah
Jumlah anak balita usia 0 –

59 bulan di suatu wilayah
PENURUNAN
2 Pelayanan balita kerja puskesmas yang 96%
AKI AKB
mendapatkan pelayanan
sesuai standar
Kunjungan ibu hamil Jumlah kunjungan ibu

100%
ke 4 (K4) hamil ke 4
Cakupan Persalinan Jumlah persalinan normal

100%
Normal di wilayah kerja Puskesmas
Kunjungan ibu hamil Jumlah kunjungan ibu

95%
ke 6 hamil ke 6
Pendampingan ibu hamil
Pendampingan bumil 100%
oleh tenaga kesehatan
Pendampingan ibu nifas

Pendampingan Nifas 100%
oleh tenaga kesehatan
Jumlah PUS yang

KB aktif 80%
menggunakan KB
Imunisasi dasar Jumlah bayi usia 0-11 b

lengkap (IDL) pada ulan yang melakukan 100 %
bayi imunisasi dasar lengkap
Jumlah kelurahan di
Cakupan kelurahan
wilayah kerja yang sudah
UCI (Universal Child 100%
UCI (Universal Child
Immunization)
Immunization)
Cakupan Imunisasi Jumlah bayi usia 0-24

MR lanjutan pada bulan yang mendapatkan 100%
Baduta imunisasi MR lanjutan
Cakupan Imunisasi Jumlah bayi usia 0-24

DPT-HB-HIB bulan yang mendapatkan
100%
Lanjutan pada imunisasi DPT-HB-HIB
Baduta lanjutan
PENINGKATA
N CAKUPAN Jumlah murid SD/SDLB/
3 BIAS DT pada pada
DAN SLB/Mi kelas 1 yang
IMUNISASI murid SD/SDLB/ 98%
mendapatkan imunisasi
SLB/Mi kelas 1
BIAS DT
Jumlah murid SD/SDLB/

BIAS MR pada murid
SLB/Mi kelas 1 yang
SD/SDLB/SLB/Mi 98%
Kelas 1
BIAS MR

BIAS TD pada murid
SLB/Mi kelas II yang
SD/SDLB/SLB/MI 98%
kelas II
BIAS TD

BIAS TD pada murid
SLB/Mi kelas V yang
SD/SDLB/SLB/MI 98%
kelas V
BIAS TD
BIAS HPV pada Jumlah murid SD/SDLB/
murid SLB/Mi kelas V yang
98%
SD/SDLB/SLB/MI mendapatkan imunisasi
kelas V BIAS HPV
BIAS HPV pada Jumlah murid SD/SDLB/

murid SLB/Mi kelas VI yang
98%
SD/SDLB/SLB/MI mendapatkan imunisasi
kelas VI BIAS HPV
Imunisasi TD pada Jumlah WUS di wilayah

WUS di wilayah kerja kerja yang mendapatkan 80%
Puskesmas imunisasi TD
Imunisasi TD pada Jumlah bumil di wilayah

Bumil di wilayah kerja Puskesmas yang 80%
kerja Puskesmas mendapatkan imunisasi TD
Jumlah semua kasus TB

yang ditemukan dan diobati
Cakupan penemuan
dan pengobatan perkiraan jumlah kasus TB 85%
tuberkulosis di wilayah kerja
( 277/100.000 X jumlah
penduduk wilayah kerja)
4 TBC
Jumlah pasien TB yang
Persentase pasien TB mengetahui status HIV
yang mengetahui 90%
status HIV
Jumlah semua pasien TB
Jumlah penduduk
usia 15-59 tahun Jumlah usia produktif
30%
yang dilakukan dilakukan DD FR PTM
deteksi dini FR PTM
100% kelurahan memiliki

min 1 posbindu wilayah
yang sesuai juknis
(Tersedia SK, ada kader
Cakupan kelurahan
5 PTM terlatih minimal 5, ada
yang memiliki 100%
penyuluhan kesehatan ttg
Posbindu
FR PTM dan dilakukan
pembinaan oleh puskesmas
sesuai instrumen minimal 1
tahun sekali)
Jumlah penduduk Jumlah penduduk usia

usia >=40 tahun >=40 tahun yang berisiko 100%
yang dilakukan PTM berkunjung ke
Puskesmas dilakukan
Pandu PTM dan Carta
PANDU PTM dan
Obesitas (min 600
Carta Obesitas
orang/tahun atau 50 per
bulan)
Jumlah perokok baru yang

Jumlah peserta dilakukan konseling per
100%
konseling UBM bulan (min 60 org/tahun
atau 5 per bulan)
Jumlah SD, SMP dan SMA

Jumlah sekolah yang
atau sederajat di wilayah
dilakukan 50%
kerja puskesmas yang
pembinaan KTR
dilakukan pembinaan KTR
Jumlah orang yang

Jumlah orang yang
dilakukan deteksi
dilakukan deteksi dini
dini gangguan indera
gangguan indera
penglihatan dan
penglihatan dan 40%
pendengaran di masy
pendengaran di masy
umum usia 15 >=
umum usia 15 >= tahun
tahun (total populasi
(total populasi target)
target)
50% dari jumlah WUS (30-

Jumlah WUS 30-50 50 tahun) yang melakukan
th yang dilakukan screening Ca Cerviks dan 50%
IVA & SADANIS Mammae min. setiap 5
tahun sekali
Jumlah peserta
Jumlah sasaran penduduk
diskrining jiwa
usia 15-18 tahun yang
dengan instrumen 20%
diskrining jiwa dengan
SDQ usia 15-18
instrumen SDQ
tahun
Jumlah peserta Jumlah sasaran penduduk

diskrining jiwa usia >=18 tahun yang
20%
dengan instrumen diskrining jiwa dengan
SRQ usia >=18 tahun instrumen SRQ
Jumlah peserta Jumlah sasaran penduduk

diskrining ASSIST usia >=15 tahun yang 5%
usia >=15 tahun diskrining ASSIST
Jumlah calon jemaah

haji yang mendapat Jumlah calon jemaah haji
pembinaan yang mendapat pembinaan
100%
(Penyuluhan, (Penyuluhan, Pelatihan &
Pelatihan & Rujukan) Rujukan) dan pemeriksaan
dan pemeriksaan
Jumlah CJH yg risiko Jumlah CJH yang 100%

tinggi ditangani mendapatkan pembinaan
dari petugas Puskesmas
berupa penyuluhan dan
pelatihan untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan rujukan
untuk CJH yang
mempunyai indikasi medis
dan berumur 60 tahun ke
atas

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
PENETAPAN INDIKATOR - INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
No Indikator Satuan Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan Indikasi 85%
Kepatuhan Penggunaan Alat Petugas yang sesuai

2 100%
Pelindung Diri indikasi
Pertugas pemberi
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
pelayanan
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB

4 Pasien TB SO 90%
Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil yang Mendapatkan

5 Ibu Bersalin 100%
Pelayanan ANC sesuai Standar
6 Kepuasan Pasien Penerima Pelayanan 76.61%

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
TANGGAL : 26 Desember 2022
PENETAPAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
No Indikator Satuan Target
1 Ketepatan Identifikasi Pasien petugas 100%
2 Peningkatan Komunikasi Efektif petugas 100%
Peningkatan keamanan obat yang perlu Petugas 100%

3
diwaspadai
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur 100%

4 pasien
dan tepat operasi
Pengurangan resiko infeksi terkait 100%

5 pasien
pelayanan kesehatan
6 Pengurangan resiko pasien jatuh pasien 100%

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
PROGRAM
NO UNIT INDIKATOR DO TARGET
PRIORITAS
Jumlah SDM
Jumlah SDM yang memahami
yang screening suspect
memahami TB 80%
mengenai
Screening Jumlah semua
suspect TB pegawai
ADMEN
puskesmas
Ketepatan Jadwal yg
pelaksanaan terlaksana
screening 80%
suspect sesuai Keseluruhan
dengan jadwal Jadwal
1 TBC
Jumlah kasus TB
Cakupan yang diobati
UKM 85%
Investigasi Jumlah Kasus
yang ditemukan
Jumlah pasien
Jumlah Pasien TB yang sembuh
Tb yang dan pengobatan
sembuh lengkap
UKP 100%
dengan
pengobatan Jumlah semua
lengkap pasien TB yang
diobati

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
INDIKATOR SPM
No Variabel TARGET
Pelayanan kesehatan ibu hamil (pelayanan yang diberikan

kpd ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan) terdiri
1 100%
atas pemeriksaan kehamilan,buku KIA, set pemeriksaan
lab ibu hamil,tablet FE,TT
Pelayanan Kesehatan ibu bersalin (Persalinan yang

2 100%
dilakukan oleh bidan dan dokter spesialis)
Pelayanan kesehatan Bayi baru lahir( pelayanan yang

3 diberikan pada bayi usia 0 - 28 hari dan mengacu kepada 100%
pelayanan Neonatal Esensial)
Pelayanan Kesehatan Balita ( Pelayanan kesehatan yang

4 100%
diberikan kepada anak berusia 0 - 59 bulan )
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

( Penjaringan kesehatan yang diberikan kepada anak
5 100%
pendidikan dasar ,minimal satu kali pada kelas 1 dan
kelas 7 yang dilakukan oleh puskesmas
Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif ( Pelayanan

skrining kesehatan Usian 15 - 59 thn dilakukan
6 dipuskesmas dan jaringannya /posbindu PTM serta 100%
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerjasama
dengan pemerintah daerah )
Pelayanan Kesehatan pada usia Lanjut ( Pelayanan

7 skrining kesehatan warga negara usia 60 tahun keatas 100%
sesuai standar )
pelayanan kesehatan penderita hipertensi ( Penderita

hipertensi Esensial atau hipertensi tanpa komplikasi ( Usia
8 100%
> 15 tahun ) memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standar )
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus ( DM )

( Penduduk yang ditemukan menderita DM atau
9 100%
penyandang DM memperoleh pelayanan kesehtan sesuai
standar dan upaya promotif dan preventif di FKTP )
Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa

10 ( ODGJ ) Berat ( pelayanan promotif preventif yang 100%
bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ berat
(psikotik ) dan mencegah terjadinya kekambuhan dan
pemasungan )
Pelayanan Kesehatan Orang dengan tuberkolosis TB

( Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seluruh org
11 dengan TB yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai 100%
kewenangannya di FKTP dan FKTL baik permerintah
maupun Swasta )
Pelayanan Kesehtan Orang dengan Reziko Terinfeksi HIV

(setiap org beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, pasien TB,
12 pasien IMS, Waria/transgender,pengguna napza dan warga 100%
binaan lembaga pemasyarakatan mendapatkan
pemeriksaan HIV

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN KEPALA
SIMONGAN
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

UKM ESSENSIAL
Upaya
No Kegiatan Satuan Target
Kesehatan
UKM ESENSIAL
1 KIA DAN KB
A Kesehatan Ibu dan KB
1 Cakupan K1 Bumil 100%
Cakupan K1 lebih dari 12

2 Bumil 0%
minggu
3 Cakupan K4 Bulin 100%
4 Cakupan K6 bulin 100%
Jumlah Deteksi Faktor resiko

5 bumil 15%
ibu hamil oleh masyarakat
Jumlah Pendampingan ibu

6 Bumil 100%
hamil oleh nakes
Jumlah komplikasi ibu hamil

7 bumil 15%
yang ditemukan
8 Cakupan Ibu Bersalin di faskes bulin 100%
9 Cakupan Kf4 bulin +Ab 100%
Jumlah Pendampingan ibu nifas

10 bulin +Ab 100%
oleh nakes
11 Jumlah kasus Kematian Ibu kasus 0%
Jumlah Audit Medik internal

12 kasus 100%
Kematian Ibu
13 Jumlah Pelayanan KB aktif Akseptor 80%
Jumlah Pelayanan Kb Pasca

14 Akseptor 40%
salin
B Kesehatan Anak
1 Jumlah Kunjungan Bayi lengkap bayi 100%

Jumlah Neonatus resiko tinggi /
2 bayi 100%
komplikasi yang ditangani
Cakupan bayi berat lahir

3 kasus 6,0%
rendah/ BBLR (Target <= 6%)
4 Jumlah Kasus Lahir Mati (IUFD) kasus 100%
Jumlah kematian Bayi (0-11

5 kasus 100%
bulan)
Jumlah kematian anak Balita

6 kasus 100%
(12-59 bulan)
Jumlah Audit Medik kasus

7 kematian Balita (0-59 bulan) di kasus 100%
Puskesmas
Jumlah balita sakit yang di

8 balita 85%
MTBS
Jumlah yang di deteksi dan

9 stimulasi tumbuh kembangnya/
SDIDTK
a. Balita (0-59 bulan)

anak 96%
…………….. Anak
b. Anak prasekolah (60-72

anak 90%
bulan) ………. Anak
c. Jumlah PAUD/ KB/ TPA/ TK/

sekolah 90%
RA yang muridnya di SDIDTK
d. Jumlah kelas ibu balita yang

kelas/kelurahan 85%
terlaksana
e. jumlah pelayanan kesehatan

korban kekerasan thd kasus 100%
perempuan dan anak
2 PROMOSI KESEHATAN
A Kampanye PHBS
1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas
a Rumah Tangga RT 100%
b Institusi Pendidikan sekolah 100%
c Sarana Pelayanan Kesehatan lokasi 100%
Tempat-tempat Umum ( Tempat

d lokasi 100%
Ibadah, Ponpes,dll )
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada
a Rumah Tangga RT 100%
Institusi Pendidikan ( Sekolah,

b sekolah 100%
Madrasah )
Sarana Pelayanan Kesehatan

c ( RS, BP, Klinik 24 jam, BP gigi, lokasi 100%
dll )
Jumlah tempat-tempat Umum
d (Tempat Ibadah, warung, lokasi 100%
Ponpes,dll)
B Penyuluhan Program Kesehatan
Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua

topik
a jumlah penyuluhan individu orang 100%
b jumlah kunjungan rumah rumah 100%
c jumlah penyuluhan kelompok kelompok 100%
Penyuluhan berdasarkan tema

d pesan dalam komunikasi, tema 100%
informasi & edukasi kpd masy
Pembuatan media cetak

berdasarkan tema pesan dalam
e tema 100%
komunikasi, informasi &
edukasi kpd masy
Pembuatan media flyer

f kesehatan digital melalui media kali 100%
sosial
Pembuatan iklan layanan

g film 100%
masyarakat melalui Film Pendek
Penggunaan Aplikasi BIDIK

h Prosentase 100%
PROKES
3 KESEHATAN LINGKUNGAN
A Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air
jumlah sampel air bersih/ air

1 minum yang diambil dan sampel 100%
diperiksa
Jumlah rumah dengan

2 sambungan PDAM yang SR 30%
dilakukan pemeriksaan
jumlah sampel air minum

3 (DAM) yang diambil dan sampel 20%
diperiksa
jumlah sampel air bersih

4 (PAMSIMAS/Artetis Komunal) sampel 10%
yang diambil dan diperiksa
jumlah sampel air minum/air

bersih Rumah Tangga (SKAMRT)
5 yang diambil dan diperiksa sampel 20%
dengan memanfaatkan
Sanitarian Kit
jumlah sample air bersih/air

6 minum yang tidak memenuhi sampel 100%
syarat dan dilakukan intervensi
jumlah sampel makanan/

7 sampel 30%
minuman yang diperiksa
jumlah sampel mak/ min yang
tidak memenuhi syarat
8 sampel 100%
kesehatan dan dilakukan
intervensi
B Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPP
1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 60%
Jumlah TTU yang tidak

2 memenuhi syarat dan dilakukan TTU 100%
intervensi
3 Jumlah TPP yang diperiksa TPP 70%
Jumlah TPP yang tidak

4 memenuhi syarat dan dilakukan TPP 100%
intervensi
C Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan Pemukiman
1 Jumlah rumah yang diperiksa rumah 30%
Jumlah rumah diperiksa yang

2 tidak memenuhi syarat dan rumah 100%
dilakukan intervensi
Jumlah rumah yang diperiksa

3 SABnya, yang tidak memenuhi SAB 100%
syarat dan dilakukan intervensi

jambannya, yang tidak
4 SAB 100%
memenuhi syarat dan dilakukan
intervensi

tempat sampahnya, yang tidak
5 sampah 100%
intervensi

limbahnyanya, yang tidak
6 limbah 100%
intervensi
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat
1. Pengelolaan Sampah di puskesmas
Kegiatan komposting di
1 pusk 100%
puskesmas
2. Klinik Sanitasi
Rujukan pasien penderita

1 penyakit berbasis lingkungan pasien 100%
dari BP
Konseling dari petugas

Penyehatan Lingkungan di
2 pasien 100%
puskesmas kepada pasien
rujukan dari BP
Kunjungan rumah terhadap

3 pasien 30%
pasien yang sudah dikonseling
3. Pemantauan kualitas air limbah

1 SWA pantau limbah cair hari 100%
Adanya kegiatan uji kualitas

2 bulan 100%
limbah cair
SWA pantau limbah medis dan

3 hari 100%
B3
E Penyelenggaraan Kota Sehat
1. Pembinaan Kelurahan Sehat
Jumlah kelurahan yang dibina

1 kelurahan 80%
sesuai Tatanan Kota Sehat
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. GIZI
A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil
Cakupan balita yang naik berat

1 balita 89,60%
badannya
Cakupan balita gizi buruk dan

2 balita 4,5%
gizi kurang ( wasting: BB/TB)
Cakupan balita pendek dan

3 balita 4,8%
sangat pendek (stunting:TB/U)
4 Cakupan Ibu hamil KEK bumil 7,8%
B Pelayanan Gizi pada Masyarakat
Cakupan balita mendapat

1 balita 98%
vitamin A kapsul
Cakupan balita wasting

2 balita 90%
mendapat makanan tambahan
Cakupan balita stunting yang

3 balita 100%
mendapat pendampingan
Cakupan bumil KEK yang

4 mendapatkan Makanan bumil 90%
Tambahan
C Penyelidikan Epidemiologi
Cakupan Entry data EPPGBM

1 dalam kegiatan Operasi Timbang balita 90%
untuk Pemantauan Status Gizi
Cakupan Pemantauan Konsumsi

2 rumah tangga 98,6%
Garam Beryodium
3 Cakupan Kadarzi rumah tangga 100%
D ASI Eksklusif
1 Cakupan ASI Eksklusif persentase 70%
2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jumlah kunjungan ke posyandu posyandu 100%

>= 10 kali/tahun
Pencapaian rumah tangga sehat Rumah Tangga
2 75%
(strata utama dan paripurna) (RT)
Cakupan posyandu strata

3 posyandu 48,95%
mandiri
Cakupan kelurahan siaga aktif

4 kelurahan 46,89%
mandiri
3. KESEHATAN REMAJA
Sekolah SD/MI dengan dokter

1 sekolah 100%
kecil
Cakupan siswa SD/MI kelas 1-6

2 siswa 100%
yang di periksa
Cakupan Siswa SLTP/MTs kelas

3 siswa 100%
7-9 yang diperiksa
Cakupan anak usia 7-15 tahun

4 di luar satuan pendidikan yang siswa 100%
di periksa
Cakupan Siswa SMA/SMK/MA

5 siswa 100%
kelas 10-12 yang diperiksa
Sekolah SMP,SMA,SMK dan

6 Madrasah dengan Kader sekolah 100%
Kesehatan Remaja (KKR)
Pembentukan Model Sekolah

7 sekolah 100%
Sehat
Cakupan pembinaan Model

8 sekolah 100%
Sekolah Sehat (MSS)
Cakupan Pembinaan
9 sekolah/madrasah melalui sekolah 100%
UKS/M
Cakupan Remaja Putri yang

10
dilakukan skrining anemia
a. Cakupan Remaja Putri yang

remaja putri 100%
diperiksa resiko anemia
b. Cakupan Remaja Putri yang

remaja putri 90%
di lakukan pemeriksaan HB
Cakupan Remaja Putri

11 remaja putri 90%
mengkonsumsi tablet Fe
Cakupan Remaja yang

12 mendapatkan Penyuluhan remaja 90%
KESPRO Remaja
Cakupan remaja mendapatkan

13 remaja 40%
konseling
Jumlah POSREM terbentuk di

14 POSREM 100%
Kelurahan
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A PELAYANAN IMUNISASI
1 HB-0 bayi 95%
2 BCG bayi 95%
3 Polio 1 bayi 95%
4 DPT- HB3-HiB 1 bayi 95%
5 Polio 2 bayi 95%
6 Pneumokokus 1 bayi 95%
8 Polio 3 bayi 95%
9 Pneumokokus 2 bayi 95%
11 Polio 4 bayi 95%
12 IPV bayi 95%
13 MR bayi 95%
14 Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bayi 95%
DT pada murid SD /SDLB/SLB/

15 murid 98%
MI Kelas I
MR pada murid SD/SDLB/SLB/

16 murid 98%
MI kls 1
Td pada murid SD/SDLB/SLB/

17 murid 98%
MI kelas II
Td pada murid SD/SDLB/SLB/

18 murid 98%
MI kelas V
19 TD pada bumil Bumil 80%
Tingkat kelengkapan prasarana

20 Alat 100%
medis
B PENGAMATAN EPIDEMIOLOGI
Grafik mingguan penyakit

1 grafik 100%
potensial wabah
Tindak lanjut penanggulangan

2 kasus 100%
Kasus PD3I
Pemantauan Wilayah Setempat

3 PWS 100%
Imunisasi
4 Penemuan kasus AFP kasus 100%
5 Kelengkapan laporan :
a. harian / W-1 hari 100%
b. mingguan / W-2 minggu 100%
c. bulanan/ C-1 bulan 100%
6 Ketepatan laporan :
a. harian / W-1 hari 100%
b. mingguan / W-2 minggu 100%

c. bulanan/ C-1 bulan 100%
Cakupan pengambilan dan

7 pemeriksaan sampel suspect kasus 100%
campak
C PTM
Jumlah pelayanan penderita

Hipertensi 1 kasus 100%
Hipertensi
Diabetes
2 Jumlah pelayanan penderita DM kasus 100%
Mellitus
3 Kelengkapan laporan PTM laporan 100%
4 Ketepatan laporan PTM laporan 100%
Jumlah pelayanan penderita

ODGJ 5 kasus 100%
ODGJ Berat (F20-F23)
Penggunaan aplikasi PAK EDI

6 kegiatan 100%
PERKASA
Kanker 7 Jumlah screening Ca Servix WUS 100%
Kanker 8 Jumlah screening Ca Mammae WUS 100%
Keaktifan pelayanan UBM

9 (Upaya Berhenti Merokok) di unit 100%
Puskesmas
D PEMBERANTASAN PENYAKIT
1 . P2TVZ
1 cakupan PE infeksi dengue kasus 100%
Kecepatan PE Infeksi Dengue ≤

2 kasus 100%
24 jam
3 Cakupan PE Non Infeksi Dengue kasus 100%
Kecepatan PE non Infeksi

4 kasus 100%
Dengue ≤ 24 jam
Cakupan Laporan surveilans

infeksi Dengue tepat waktu
5 setiap bulannya (SILANTOR, laporan 100%
Lap. Bulanan, Lap RDT DBD,
Laporan G1R1J dan Entry SIP)
6 Cakupan monev Sicentik sekolah 100%
7 Cakupan Monev PJN dan PTP kelurahan 100%
Laporan surveilans Non Infeksi

Dengue tepat waktu setiap
8 bulannya (Lap. Esismal, Lap laporan 100%
RDT Lepto, dan Lap RDT
Malaria)
Cakupan kunjungan pasien

9 kunjungan 100%
filariasis
2. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG

a. Diare
1 Cakupan pemberian Zn orang 100%
Cakupan Ketepatan laporan

2 orang 100%
Diare
b. ISPA-PNUMONIA
Cakupan Ketepatan dan

3 kelengkapan laporan ISPA (Ispa orang 100%
dan Pneumonia)
Cakupan Tatalaksana
4 Pemeriksaan Balita Batuk orang 100%
Sesuai Standart
Cakupan penemuan kasus

5 balita 50%
pnemonia balita
c. KUSTA
Cakupan Kusta PB Selesai

6 orang 95%
Pengobatan
Cakupan Kusta MB Selesai

7 orang 95%
Pengobatan
d. Hepatitis
Cakupan ibu hamil yang dites

8 Bumil 70%
HBS Ag
Cakupan bayi yang mendapat

9 Bayi 100%
HBIG
10 Cakupan Rujukan HBsAg Positif orang 80%
e. P2TB
Cakupan keberhasilan program

11 pengobatan pasien TB semua orang 90%
kasus (TSR) di puskesmas
Angka keberhasilan pengobatan

12 TB resisten obat (TSR TB-RO) di orang 75%
puskesmas
Cakupan pasien TB yang

13 mengetahui status HIV di orang 65%
puskesmas
Cakupan Investigasi Kasus TBC

14 sesuai standart di wilayah kerja orang 70%
puskesmas
Cakupan Investigasi Putus Obat

15 Sesuai Standart di wilayah kerja orang 70%
puskesmas
Cakupan Investigasi Mangkir di

16 orang 60%
Cakupan Kunjungan Rumah di

17 kunjungan 60%
Cakupan Penyuluhan TBC Tk

18 Kelurahan di wilayah kerja penyuluhan 100%
puskesmas
Cakupan Skrining TBC di
19 orang 100%
f. IMS, HIV dan 3E
Cakupan Pasien yang menerima

20 orang 100%
hasil test HIV di puskesmas
Cakupan klien positif HIV yang

21 dirujuk ke layanan PDP di kasus 100%
puskesmas
22 Cakupan On ARV di puskesmas orang 95%
23 Penyuluhan HIV di puskesmas orang 100%
Survey Anti Stigma di wilayah

24 orang 100%
kerja puskesmas
Cakupan HIV positif yang

25 diskrining gejala TBC di orang 100%
puskesmas
Cakupan Investigasi HIV di

26 orang 60%
Cakupan Kasus IMS

27 orang 100%
Diobati/Dirujuk di puskesmas
Cakupan Bumil Test HIV di

28 Bumil 100%
Cakupan Bumil Test Sifilis di

29 Bumil 100%
Cakupan Bumil Test Hepatitis di

30 Bumil 100%
Cakupan Bumil (+) Sifilis

31 Dilayani di wilayah kerja Bumil 100%
puskesmas
Cakupan Bumil (+) HIV dirujuk

32 Bumil 100%
di wilayah kerja puskesmas
Cakupan Bumil (+) Hepatitis

33 Dirujuk di wilayah kerja Bumil 100%
puskesmas
Cakupan bayi yang mendapat

34 HBIG di wilayah kerja Bayi 100%
puskesmas
Cakupan Bumil positif HIV

35 Mendapat ARV di wilayah kerja Bumil 95%
puskesmas
Cakupan Profilaksis anak dari

36 Ibu positif HIV di wilayah kerja anak 70%
puskesmas
g. COVID
Cakupan jumlah sampel di

37 sampel 100%
skrining
cakupan penyelidikan
38 kasus 80%
epidemiologi
39 cakupan penyelidikan kasus 80%

epidemiologi <= 24 jam
40 cakupan penyuluhan covid kegiatan 80%
41 rasio kontak erat covid >= 20 rasio 100%
UKM PENGEMBANGAN
Upaya
No Kegiatan Satuan Target
Kesehatan
1 KESEHATAN GIGI
1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 100%
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 100%
2 PUSKESMAS RAMAH ANAK
Inisiasi Pelayanan Ramah

1 komponen 100%
Anak di Puskesmas (PRAP)
Pengembangan Pelayanan
2 Ramah Anak di Puskesmas komponen 100%
(PRAP)
3 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu)
Jumlah posbindu-PTM usia

produktif (15-59 th) yang
1 dikunjungi petugas posbindu 100%
puskesmas sebanyak ≥ 10 kali
per tahun
Jumlah penduduk usia penduduk usia

2 produktif yang mengikuti produktif (15- 20%
posbindu PTM 59 th)
Posbindu dengan layanan

3 posbindu 100%
pemeriksaan lengkap
Posbindu yang melaksanakan

4 kegiatan edukasi atau aktifitas posbindu 100%
fisik
5 Jumlah posbindu wilayah posbindu 100%
4 KESEHATAN MATRA
Jumlah calon jemaah haji

1 orang 100%
yang diperiksa kesehatannya
Jumlah CJH yang mendapat

2 pembinaan (Penyuluhan, orang 100%
Pelatihan & Rujukan)
Jumlah CJH yg risiko tinggi

3 orang 100%
ditangani
4 Jumlah jamaah haji yg dilacak orang 100%
5 KEMITRAAN
1 Jumlah koordinasi linsek kali 100%
Jumlah kemitraan dengan

2 institusi kesehatan dan kali 100%
pendidikan kesehatan
Jumlah kemitraan dengan
3 Ormas/LSM/Karang Taruna kali 100%
dll
6 KESEHATAN OLAH RAGA
1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/ klub, dalam kes.OR
Pendataan kelompok
1 kelompok/klub 100%
potensial/ klub, dalam kes.OR
Pemeriksaan kesehatan
2 kelompok/klub 30%
olahraga
Penyuluhan kesehatan olah

3 kelompok/klub 30%
raga
2. Pelayanan Kesehatan Olahraga
1 Konsultasi kesehatan olahraga persentase 30%
Pengukuran tingkat
2 persentase 100%
kebugaran jasmani dg SIPGAR
Cakupan pemantauan
3 kebugaran jasmani dengan persentase 25%
status Bugar
Intervensi program
4 peningkatan kebugaran persentase 100%
jasmani
Penanganan cedera olahraga

5 persentase 10%
akut
Pelayanan kesehatan pada

6 persentase 10%
event olahraga
Pelayanan kesehatan olahraga

7 persentase 30%
pada anak sekolah dasar
7 KESEHATAN KERJA
1. Masyarakat pekerja formal & informal yg mendapat kesehatan kerja
Kasus penyakit umum pada

1 kasus 100%
pekerja (Cakupan pelayanan)
Kasus diduga penyakit akibat

2 kerja pada pekerja (temuan kasus 40%
kasus)
Kasus kecelakaan akibat kerja

3 kasus 5%
pada pekerja (temuan kasus)
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja informal & formal
Pelatihan Kader Kesehatan

1 Kerja pada kelompok kerja/ kali 100%
pos UKK/ perusahaan
Pembinaan nakes ke Pos UKK

2 lokasi 100%
/ perusahaan
Cakupan pos UKK/

perusahaan berfungsi baik
3 min 50% (Cakupan Pos UKK lokasi 50%
strata Purnama dan Mandiri
min 50%)
8 KESEHATAN INDRA/ MATA
Jumlah penemuan kasus

1 kasus 100%
kelainan refraksi

2 penyakit mata yg diobati di kasus 100%
Puskesmas
Jumlah kasus penyakit mata

3 kasus 100%
yang dirujuk

4 penyakit telinga yg diobati di kasus 100%
Puskesmas
Jumlah kasus penyakit telinga

5 kasus 100%
yang dirujuk
9 KESEHATAN LANSIA
1 Pra lansia diperiksa orang 100%
2 Lansia diperiksa orang 100%
Posyandu lansia yg dibina &

3 poksila 90%
dikunjungi
10 KESEHATAN TRADISIONAL
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
Pelayanan Kesehatan
1 kegiatan 100%
Tradisional
PENYEHAT TRADISIONAL
1 Pendataan Hattra orang 100%
2 Pembinaan Hattra orang 80%
3 Ketersediaan TOGA TOGA 100%
Terbentuknya kelompok kelompok

4 25%
ASMAN ASMAN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1 RAWAT INAP
BOR = Kesesuaian jumlah

1 pasien 100%
pasien dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 100%
3 TOI hari 100%
2 RAWAT BERSALIN
BOR = Kesesuaian jumlah

1 pasien 100%
pasien dengan tempat tidur
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 100%
3 TOI hari 100%

3 Pelayanan Pengobatan / Perawatan
A. Administrasi Pelayanan
Ada & terisi lengkap ERM dan

1 buku 100%
inform consent
Adanya SOP kegiatan untuk

2 SOP 100%
jenis pelayanan
3 Adanya bagan alur pasien buah 100%
Adanya informasi jenis dan

4 biaya pelayanan yang buah 100%
disediakan
B. Penanganan Pasien
Jumlah Kunjungan Rawat

1 kunjungan 100%
Jalan (lama)
Jumlah Kunjungan Rawat

2 kunjungan 100%
Jalan (baru)
Jumlah kasus GD yang

3 kasus 100%
ditangani di puskesmas
Jumlah kasus GD yang

4 kasus 100%
dirujuk ke RS
C. Penunjang Pelayanan
Kelengkapan peralatan Medis

1 check list 100%
sesuai standar
kelengkapan peralatan medis

2 dan non medis di ruang gawat check list 100%
darurat
PELAYANAN PERKESMAS
Sasaran keluarga binaan di

1 keluarga 2,66%
Cakupan pencapaian
2 kel. binaan 100%
Perkesmas
Kenaikan Tingkat
Tingkat
3 kemandirian KM 3 sampe 50%
Kemandirian
dengan KM 4
PELAYANAN KEFARMASIAN
Penataan obat di ruang obat

1 check list 100%
Puskesmas
Penataan obat di gudang obat

2 check list 100%
Puskesmas
3 Meracik obat non racikan check list 100%
4 Meracik obat racikan check list 100%
Pengemasan dan pelabelan

5 check list 100%
obat
6 Penyerahan obat check list 100%

Penyimpanan/Penataan
7 check list 100%
vaksin
8 Penulisan resep yang rasional resep 100%
LABORATORIUM
A Administrasi Pelayanan
SOP pemeriksaan
1 SOP 100%
laboratorium
2 Tersedia & terisi register lab. Buku 100%
Tersedia & terisi blanko hasil

3 Blangko 100%
pemeriksaan laboratorium
Tersedia & terisi blanko

4 Blangko 100%
rujukan internal dan eksternal
5 Tersedia & terisi stok reagen Data 100%
Pelayanan
B
Pemeriksaan
1. Tahap Pra Analitik
Formulir permintaan
1 checklist 100%
pemeriksaan telah ditandai
2 persiapan pasien checklist 100%
pengambilan dan penerimaan

3 daftar tilik 100%
spesimen
4 penanganan spesimen daftar tilik 100%
persiapan sampel untuk

5 daftar tilik 100%
analisa
2. Tahap Analitik
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 100%
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 100%
3 Inkubasi daftar tilik 100%
4 Pemeriksaan daftar tilik 100%
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 100%
3. Tahap Pasca Analitik
1 Pelaporan hasil daftar tilik 100%
C Penunjang Pelayanan
1 Reagen yg siap pakai jumlah 100%
2 Alat Pelindung Diri jumlah 100%
3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 100%
Sarana Pengelolaan Limbah

4 alat/sarana 100%
tersendiri
D Peningkatan Mutu Pelayanan
1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 100%

Kesehatan (ATLM)
Kepatuhan petugas analis

2 check list 100%
terhadap SOP
Kesiapan tenaga analis sesuai

3 check list 100%
jam pelayanan puskesmas
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 100%
Pelaksanaan Pemantapan
5 Mutu Internal ( PMI ) dan jumlah 100%
Eksternal ( PME
PELATIHAN BHD
puskesmas melaksanakan
1 kegiatan 100%
pelatihan BHD
MANAJEMEN PUSKESMAS
No Jenis Variabel Target
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan (RSB) 10
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan

2 10
melalui analisis situasi dan perumusan masalah
3 menyusun RPK secara terinci dan lengkap 10
4 melaksanakan mini lokakarya bulanan 10
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan 10
membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,

6 mengirimkan ke dinas kesehatan kota dan mendapat feedback 10
dari dinas kesehatan kota
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1 Manajemen Peralatan (medik/ non medik)
a. Kartu inventaris peralatan di semua ruangan 10
b. Mengupdate daftar inventaris alat 10
c. Membuat laporan inventaris alat 10
d. Menyusun rencana & mengajukan kebutuhan alat 10
e. Pengamanan aset 10
f. Pemeliharaan peralatan 10
Mendistribusikan/mencatat aset pada Masing-masing

g. KIB (kartu Inventaris Barang) Mulai Dari KIB A s/d KIB 10
F"
2 Manajemen obat/bahan
a. Pembuatan buku inventaris obat 10
b. Pembuatan buku inventaris bahan & alat pendukung 10

c. Pengajuan kebutuhan obat/bahan 10
d. Pemeriksaan kartu stok obat 10
e. Pencatatan kartu suhu & stok vaksin 10
f. Pencatatan buku harian penggunaan obat 10
g. Pembuatan LPLPO 10
h. Pemusnahan obat/ bahan kadaluwarsa 10
i. Kegiatan stock opname 10
j. PWS obat 10
3 Manajemen Tenaga
a. Daftar urut kepangkatan pegawai 10
b. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi pegawai 10
c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 10
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat dan KGB 10
e. Bagan Organisai 10
f. Absensi kehadiran ASN dan Non ASN 10
g. Buku catatan mutasi 10
h. Buku catatan pesnsiun 10
i. Hudis - hukuman disiplin pegawai 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia Kesehatan
a. Kepemilikan Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan 10
b. Pembuatan ABK Kesehatan 10
Updating data di aplikasi SISDMK Kementrian

c. 10
Kesehatan
C. MANAJEMEN KEUANGAN dan BMN/BMD
1 Bendahara Penerimaan Pembantu
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda

a. 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan
Membuat Buku Bantu Rincian Obyek penerimaan

b. 10
(umum,tindakan,laborat,RI/RB)
c. Membuat Buku Rekapitulasi Penerimaan 10
d. Membuat laporan penerimaan (spj fungsional) 10
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita

e. 10
acara pemeriksaan Kas
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu
a. Membuat rencana kegiatan anggaran ( RKA) 10
Membuat Buku Kas Umum (BKU) penerima yg ditanda

b. 10
tangani kepala puskesmas tiap bulan
Membuat buku pembantu (simpanan Bank,Kas

c. 10
Tunai,Pajak dan buku rekapitulasi pengeluaran
d. Membuat laporan keuangan (SP2D,SPJ) 10

e. Membuat laporan pajak ( kekantor pajak) 10
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan sekali dengan berita

f. 10
acara pemeriksaan Kas
3 Bendahara BLUD
a. RSB 10
b. RBA 10
c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD 10
d. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak 10
e. Laporan belanja BLUD bulanan 10
f. Laporan realisasi anggaran (LRA) BLUD 10
g. Laporan perubahan SAL 10
h. Neraca 10
i. Laporan Operasional BLUD ( LO) 10
j. Laporan Arus Kas (LAK) 10
k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) 10
l. CaLK 10
D. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas 10
2 Pengiriman laporan Sistem Informasi Puskesmas Tepat Waktu 10
3 Pelaksanaan SIMPUS 10
E. MANAJEMEN PROGRAM
PENDEKATAN KELUARGA SEHAT
1 Pendataan PIS-PK 10
2 Intervensi awal 10
3 Intervensi lanjut 10
4 Monitoring Evaluasi 10
PROGRAM JEJARING
1 Pembinaan Jejaring 10
F. MANAJEMEN MUTU
1 Kalibrasi alat kesehatan (Rujukan) 10
2 Audit Intenal 10
3 Survei Pelanggan 10
4 Rapat tinjauan manajemen 10
5 Indikator Nasional Mutu (INM) Puskesmas 10
MUTU PELAYANAN
1 Mutu Pelayanan KIA
1. Prosentase tahap proses pemenuhan Alat Pantau

10
Kinerja Klinis
2. Mutu Pelayanan Gizi
1. Kepatuhan terhadap SOP gizi buruk 10
2. Kepatuhan terhadap SOP promosi ASI Eksklusif 10
INOVASI PUSKESMAS
1. jumlah inovasi yang Inovasi yang dilakukan

10
Puskesmas

Ngemplak Simongan
DIANA EKA RATNASARI

23) 1.6.1.1 SK Penetapan Indikator Kinerja PPN Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

23) 1.6.1.1 SK Penetapan Indikator Kinerja PPN Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

DIANA EKA RATNASARI

PENETAPAN INDIKATOR - INDIKATOR MUTU TIAP UNIT

Pegawai yang absen

Pegawai yang tepat

Pelaksanaan Rencana Pertemuan

Pertemuan yang ada

Pertemuan yang ada

Gizi buruk yang di

TTU yang yang sudah

Depot air minum

Ibu Nifas yang

Cakupan penemuan Cakupan penemuan

Penyuluhan Massa 12x Rencana

Promosi untuk Rencana

Jumlah pasien yang

Jenis dan jumlah

Jenis dan jumlah

Jenis dan jumlah

Jenis dan jumlah

Jenis dan jumlah

Pasien dengan waktu

Kepala UPTD Puskesmas

DIANA EKA RATNASARI

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN

NO UNIT INDIKATOR DO STANDAR

LANSIA Jumlah kegiatan

POSBINDU Jumlah pelayanan Jumlah pelayanan 100%

Kepala UPTD Puskesmas

DIANA EKA RATNASARI

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

NO UNIT INDIKATOR DO STANDAR

semua ibu hamil KEK yang

Ibu hamil yang Ibu hamil yang

semua remaja putri di

Bayi usia kurang dari Bayi usia kurang dari 6

Anak usia 6-23 bulan yang

Anak berusia di Anak berusia di bawah lima

Anak berusia di bawah lima

Anak berusia di Anak berusia di bawah lima

Anak berusia di Anak berusia di bawah lima

jumlah Kelahiran Hidup di

jumlah Kelahiran Hidup

Bayi baru lahir yang

Jumlah anak balita usia 0 –

Kunjungan ibu hamil Jumlah kunjungan ibu

Cakupan Persalinan Jumlah persalinan normal

Kunjungan ibu hamil Jumlah kunjungan ibu

Pendampingan ibu nifas

Jumlah PUS yang

Imunisasi dasar Jumlah bayi usia 0-11 b

Cakupan Imunisasi Jumlah bayi usia 0-24

Cakupan Imunisasi Jumlah bayi usia 0-24

Jumlah murid SD/SDLB/

Jumlah murid SD/SDLB/

Jumlah murid SD/SDLB/

BIAS HPV pada Jumlah murid SD/SDLB/

Imunisasi TD pada Jumlah WUS di wilayah

Imunisasi TD pada Jumlah bumil di wilayah