PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASKRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT UKP LABORATORIUM

Nama Auditor : Siti Mahmudah, Tri Oktia N, Siti Wulandari

Tanggal :

no Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 3.9.1 EP 1 Apakah ada form hasil pemeriksaan
laboratorium mencantumkan nilai normal
dan nilai rentang rujukan?
2 3.9.1 EP 2 Apakah ada bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai dengan
regulasi (check list)?
Apakah ada bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock?
Apakah ada bukti pemesanan reagensia?
Apakah ada check list monev ketersediaan
reagensia?
3 3.9.1 EP 3 Apakah ada hasil monev kepatuhan
 terhadap prosedur pelayanan lab dan TL
Apakah ada bukti monitoring penggunaan
APD dan TL
4 3.9.1 EP 4 Apakah ada bukti pelaksanaan PMI dan
PME?
Apakah ada bukti pelaksanaan perbaikan
bila terjadi penyimpangan?
5 3.9.1 EP 5 Apakah ada form hasil pemeriksaan
laboratorium?
Apakah ada dokumen hasil pemantauan
pelaporan?
Apakah ada dokumen hasil pemeriksaan
laboratorium

AUDITOR

(Siti Mahmudah, Tri Oktia N, Siti Wulandari)