APOTEK

JULI FARMA
Jl. Danau Semayang N0. 42 RT. 13 Kel.Melayu Tenggarong
Kutai Kartanegara

SURAT PESANAN OBAT

Nomor : ………………………………

Mengajukan pesanan barang/obat kepada :

Nama Distributor : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Telepon : …………………………………………………
dengan pesanan barang-barang sebagai berikut :

No. Nama Obat Qty Satuan

Barang – barang tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Juli Farma
Alamat : Jl. Danau Semayang No. 42 RT. 13 Kel. Melayu Kec. Tenggarong
Kab. Kutai Kartanegara

Tenggarong, ....................................... 20…

Pemesan,

…………………………………………