PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS GRONG-GRONG
Alamat : Jl. Grong- Grong – Reubee No. 18 Grong-Grong

CHECKLIST SURVEY ANAK SEKOLAH DALAM RANGKA PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN PENYAKIT
TAHUN 2022

Nama :
Alamat Rumah :
Sekolah :

TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
TAHU
1. Pernah menimbang berat badan
2. Apakah berat badan berlebih
3. Merokok
4. Makan sayur dan buah <5 porsi sehari
5. Kurang Aktifitas fisik
6. Konsumsi Alkohol
7. Konsumsi gula >4 sendok makan perhari
8. Konsumsi garam >1 sendok teh perhari
9. Konsumsi Lemak (Minyak) >5 sdm perhari
10. Menderita Hipertensi (diri sendiri)
11. Menderita Darah Manis
12. Menderita Penyakit Jantung
13. Menderita Stroke
14. Menderita Asthma
15. Menderita Kanker
16. Menderita Kolesterol Tinggi
17. Menderita Hipertensi (orang tua)
18. Menderita Darah Manis (orang tua)
19. Menderita Penyakit Jantung (orang tua)
20. Menderita Stroke (orang tua)
21. Menderita Asthma (orang tua)
22. Menderita Kanker (orang tua)
23. Menderita Kolesterol Tinggi (orang tua)
Petugas Survey
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Grong-Grong
1.

dr. Nazaruddin
Ni. 19771120 200604 1 006 2.

3.