Newborn Screening test: “What is The

Important and What is The Problem”

Aman Pulungan
Ikatan Dokter Anak Indonesia
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSCM
The World’s To-Do List by 2030
Goal 3:
Kesehatan yang baik dan
kesejahteraan
 GOAL 3
Goal 3 bertujuan untuk memastikan kesehatan dan
kesejahteraan untuk semua, dalam setiap tahapan
kehidupan. Goal ini meliputi semua prioritas kesehatan yang
mayor, seperti kesehatan reproduksi, ibu, dan anak;
penyakit menular, tidak menular, dan lingkungan;
pelayanan kesehatan yang universal, dan akses ke obat dan
vaksin yang aman, efektif, berkualitas, dan terjangkau untuk
semua. Goal ini juga mendukung peningkatan riset dan
pengembangan, peningkatan anggaran kesehatan, dan
penguatan kapasitas emua negara dalam mengurangi risiko
kesehatan dan manajemen kesehatan.

4
Hambatan skrining Bayi Baru Lahir di
Negara-negara Berkembang
 Kurangnya Sumber Daya

Sumber Sumber Kualitas

KEMAUAN
daya
finansial
daya
manusia

POLITIS
Sarana &
prasarana
Pelayanan
Pasien
 Skrining Bayi Baru Lahir (Newborn
screening/NBS): Sebuah Sistem
• Edukasi, skrining, diagnosis, tatalaksana, follow up,
dan evaluasi
• Terintegrasi dan dijalankan di dalam program
kesehatan masyarakat
• Dengan pertimbangan ekonomi, politik, dan sosial
budaya

Padilla CD et al Semin Perinatol,2010

 NBS
Sistem 11T

! Technology (peralatan) ! Tracking (Konfirmasi)

! Training (Pelatihan personel)
! Taking (Pengambilan
spesimen)
! Transportation
! Testing
! Telling (Pelaporan)
! Teaching (Konseling)
! Treating
! Tracking (Follow-up)
! Totaling (Biaya)
Hipotiroid Kongenital
Kasus 1
Anak perempuan,
6 tahun 10 bulan
 Kasus

• Perawakan • Hipotiroid
pendek dan • FT4: 0,080
• TSH: 1.211 Kongenital
wajah tampak
bengkak
• Wajah yang
khas • IQ = 37 • Terapi:
• Lidah besar Levothyroxine
• Bodong
 Kasus 2
• Anak laki-laki, 7 tahun 9 bulan
• Didiagnosis hipotiroid kongenital saat skrining bayi
baru lahir
– Memulai terapi sejak usia 2 minggu
• Pengukuran antropometri saat ini:
– BB 29 kg à 80%
– TB 127 cm à 57%
– IMT à 84%
• Perkembangan sesuai usia
• IQ : 124 (di atas rata-rata)
– Sekolah kelas 2 SD (ranking 3 di sekolah)
Kasus 2
ANALISIS KASUS
 Permasalahan

1. Kasus 1: anak perempuan 6 tahun 10 bulan

dengan perawakan pendek dan global
delayed development
2. Kasus 2: anak laki-laki normal 7 tahun 9
bulan dengan IQ di atas rata-rata
 PERMASALAHAN

Diagnosis yang Terlambat

Anak perempuan: 6 tahun 10 bulan

IQ rendah (25-80) dan perawakan pendek

Keterlibatan SSP dalam Hipotiroid Kongenital

• Meta analisis: Klein R (1996)

– Rerata intelligence quotient (IQ) dari 651 anak: 76
– Bila didiagnosis 0-3 bulan, IQ > 85: 78%
– Bila 3-6 bulan: 19%
– Bila setelah 7 bulan: 0%
• Gejala sangat ringan bila di terapi dalam usia 14
hari setelah lahir à skrining PENTING!
• Penelitian melihat fungsi kognitif dan QoL pada anak
dengan HK
• 25 subjek penelitian, mayoritas berusia >1 bulan saat
didiagnosis HK dan dimulai terapi
• 96% menderita keterlambatan perkembangan
• 72% disabilitas intelektual
• Sebagian besar subjek memiliki skor Full-scale IQ sangat
rendah (<70)
• Nilai Performance IQ berhubungan
signifikan dengan usia pemberian terapi
yang lebih lamban
• Terlambatnya pemberian terapi hormon
tiroid pada pasien dengan HK karena tidak
adanya program NBS nasional berpengaruh
negative terhadap kemampuan intelektual
anak dengan HK.
SKRINING BAYI BARU LAHIR DI ASIA
PASIFIK
 NBS di Asia Pasifik: Survey APPA

Fasilitas NBS yang tersedia Ketersediaan NBS Universal

Indonesia Di rumah sakit dan Untuk HK, tetapi tidak dibiayai

laboratorium swasta asuransi kesehatan nasional
India HK, phenylketonuria, HAK,
Tidak ada
defisiensi G6PD
Myanmar Rumah sakit umum: defisiensi Tidak ada
G6PD
Klinik swasta: defisiensi G6PD,
HK
Malaysia Laboratorium rumah sakit Ya: HK, defisiensi G6PD,
untuk skrining HK dan pemeriksaan pendengaran bayi
defisiensi G6PD baru lahir, SpO2 untuk penyakit
jantung bawaan
 NBS di Asia Pasifik: Survey APPA

Fasilitas NBS yang tersedia Ketersediaan NBS Universal

Pakistan Penyakit metabolic, endokrin, Tidak ada

dan hemoglobin, uji
pendengaran dan penglihatan
Sri Lanka skrining HK dengan Guthrie Ya: heel prick test untuk HK
test
Japan Laboratorium di masing- Ya: skrining masal
masing perfektur
Singapore Defisiensi G6PD, penyakit Ya: defisiensi G6PD, penyakit
tiroid, inborn errors of tiroid, skrining IEM
metabolism
Papua New Tidak ada Tidak ada
Guinea
 3nd WORKSHOP ON CONSOLIDATING NEWBORN SCREENING
EFFORTS IN THE ASIA PACIFIC REGION
Manila, February 25-27, 2012

• China : 16 million infants/year, coverage 54%

• Philippines : Screening 5 congenital diseases, coverage
50%
• Vietnam : Skrining 3 congenital diseases, coverage 24%
• Bangladesh : Funded by government à 1,2 million USD
• Srilanka : 2 provinces, coverage 80-90%
• Indonesia & Pakistan : Coverage < 1%
NEWBORN SCREENING IN ASIA PACIFIC
NO PROVINSI JUMLAH BAYI DI SKRINING
1
2
3
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
643
3.894
7.735
LAPORAN
4
5
RIAU
JAMBI 191
-
PROGRAM
6 SUMATERA SELATAN 1.346
7
8
BENGKULU
LAMPUNG
1.925
4.062
SHK 2019
9
10
BANGKA BELITUNG
KEPRI
4.751
51 2,57 %
11 DKI JAKARTA 22.354
12 JAWA BARAT 5.667
13 JAWA TENGAH 20.227
14 DI YOGYAKARTA 11.671
15 JAWA TIMUR 14.951
16 BANTEN 1.186
17 BALI 6.551
18 NUSA TENGGARA BARAT 250
19 NUSA TENGGARA TIMUR -
20 KALIMANTAN BARAT 1.633
21 KALIMANTAN TENGAH 1.958
22 KALIMANTAN SELATAN 1.369
23 KALIMANTAN TIMUR 834
24 KALIMANTAN UTARA 1.617
25 SULAWESI UTARA 1.002
26 SULAWESI TENGAH 1.002
27 SULAWESI SELATAN 1.960
28 SULAWESI TENGGARA 640
29 GORONTALO 2.326
30 SULAWESI BARAT 93
31 MALUKU 338
32 MALUKU UTARA 441
33 PAPUA BARAT -
34 PAPUA 885
123.553
 Proyek Pilot di Indonesia untuk NBS Hipotiroid
Kongenital dan Hiperplasia Adrenal Kongenital
Hipotiroid kongenital (TSH) Hiperplasia adrenal kongenital (17-
OHP)

Jumlah pasien 1226 1188

Jenis kelamin, n (%)

Laki-laki 638 (52%) 621 (52.3%)
Perempuan 588 (48%) 567 (47.7%)

Usia saat dilakukan heel prick, hari 2 (0-26) 2 (0-26)

Recall rate 1/1226 10/1188

Response rate 1/1 3/10

Confirmatory positive 1 2

Positive predictive value 100% 20%

• Multicenter, cross-sectional study in
Denpasar Denpasar (6 hospitals), Banten (8
hospitals), Jakarta (14 hospitals), Semarang
(1 hospital), and Yogyakarta (1 hospital)
• Heel prick blood samples from 1226
newborns, tested for TSH and 17-OHP
• 1 out of 1226 patients was positive for CH
screening à patient was recalled and tested à
positive for CH à referred to pediatric
endocrinologists
• 10 out of 1188 patients were positive for CAH
screening à recalled for confirmatory testing but
only 3 came à two were positive à referred to
pediatric endocrinologists
• 1 in 1226 subjects was confirmed positive
for CH à comparable incidence rate to India
(1:1221) and Srilanka (1:1682)
• 2 in 1188 subjects (1:594) were confirmed
positive for CAH à higher than other
countries: 1:7908 in Saudi Arabia, 1: 11362
in Laos
• Public awareness and support from the
government is needed to push for a
nationwide NBS program.
 skrining Bayi Baru Lahir di Negara dengan
Pemasukan Menengah ke Bawah
• Provinsi Henan, China
– Dimulai pada tahun 1997 untuk HK dan PKU. Departemen
kesehatan provinsi Henan mendirikan Pusat skrining
Neonatus
– 2009-2018, NBS di provinsi Henan sepenuhnya gratis
– Cakupan NBS meningkat dari 2.52% di 1998 ke 96.49% di
2018, dengan lebih dari 9 juta bayi telah di-skrining
– Antara 2002-2011, insidensi HK: 1/3118, PKU: 1/7611
– 2012, NBS ditambah meliputi 36 penyakit, termasuk LSD,
methylmalonate, SCID

GPED Newsletter, June 2019

 skrining Bayi Baru Lahir di Negara dengan
Pemasukan Menengah ke Bawah
• Kerala, India
– NBS dimulai tahun 2013 untuk 4 penyakit: HK, HAK,
PKU, G6PD
– Setelah 4 tahun PKU tidak ditemukan di semua sampel
à digantikan oleh galactosemia sejak Juni 2018
– Desember 2018, 461,663 bayi telah di-skrining
– Prevalensi HK: 1/1,948, HAK: 1 /11,542, G6PD:
1/10,036 kasus. 1 kasus galactosemia ditemukan

GPED Newsletter, June 2019

Negara yang tidak memiliki cakupan NBS menyeluruh : Hambatan (1)

• Perekonomian yang buruk

• Masalah sosial budaya yang unik

• Keadaan geografis yang ekstrim -- transportasi

• Prioritas kesehatan masyarakat yang berbeda

• NMR/IMR/U5MR yang tinggi (bisa berbeda di dalam

negara)
Padilla CD et al Semin Perinatol 2010
 Negara yang tidak memiliki cakupan NBS menyeluruh : Hambatan (2)

• Populasi yang sangat besar di beberapa negara

• Banyaknya kelahiran di rumah (Indonesia – tidak ada

data, India 60%, Bangladesh 80%, Philippines 60%)

• Kurangnya laboratorium dan/atau personel terlatih

• Ibu dipulangkan dini dari RS karena tingginya angka

kelahiran

• Ketidaktersediaan dan biaya pengobatan

 Negara yang tidak memiliki cakupan NBS menyeluruh : Hambatan (3)

• Belum mencapai SDG

• Kesulitan membuat kemauan politik dan tidak ada
dukungan pemerintah (secara ekonomi dll
• Kurangnya kesadaran tenaga kesehatan dan
masyarakat
• NBS tidak terintegrasi dengan program yang sudah
ada

Padilla CD et al, Semin Perinatol 2010

Faktor yang mempengaruhi program yang
berhasil dan berkelanjutan
§ Prioritas dari pemerintah
§ Pembiayaan dari pemerintah secara penuh atau sebagian
§ Edukasi masyarakat dan penerimaan dari masyarakat
§ Kerjasama/pelibatan tenaga kesehatan
§ Partisipasi pemerintah dalam pembuatan program

Current Status of Newborn skrining Worldwide.

Semin Perinat 2015 Vol 39;171-87
 Keberlanjutan Finansial
• Ideal – dukungan penuh dari pemerintah
• Hibah untuk melakukan pilot project
• Menggerakkan keluarga untuk menabung untuk
NBS
• Asuransi
• Donasi
• Penggalangan dana
Skrining HK DI INDONESIA
 CH SCREENING IN INDONESIA
§ 2000-2005 : Pilot study of CH Screening in RSCM Jakarta and RSHS
Bandung
§ 27th September 2006 : Recommendation of Health Technology
Assessment (HTA), KPM, POGI, IDAI.
§ 2008 :
§ Introductory program held in 8 provinces (West Sumatra, DKI Jakarta,
West Java, Central Java, Jogjakarta, East Java, Bali, South Sulawesi).
§ Appointed 2 (two) referral laboratories for CH Screening (RSCM and
RSHS)
§ 2009 : Pokjanas SBBL Kepmenkes No.829/Menkes/ SK/ IX/2009
§ 2013 :
§ Recommendation of technical team evaluation and selection of
health technology à CH Screening to be conducted in all newborns
à became a nationwide program
§ 11 provinces conducted CH Screening.
Kebijakan Pemerintah
 Prognosis HK
Tanpa terapi

• Disabilitas intelektual
• Koordinasi motoric yang terganggu
• Hipotonia
• Ataksia

Terapi lebih dini à prognosis lebih baik

Manfaat lain

• Kualitas sumber daya manusia yang lebih baik

• Menghilangkan stress dalam keluarga
 Skrining di Negara Berkembang:
Pertanyaan
• Pada taraf apakah suatu negara membutuhkan
NBS? Sangat darurat
• Jika ya, di semua daerah atau hanya di daerah
tertentu? semua wilayah Indonesia
• Bagaimana menjalankannya? Komitmen dan
Polotical Will
• Penyakit apa saja yang masuk dalam skrining?
HK, HAK, G6PD
Rekomendasi:
1. Perlu melakukan skrining hipotiroid kongenital pada semua bayi baru lahir.
2. Skrining hipotiroid kongenital dilakukan dengan:
• Mengambil sampel darah kapiler dari permukaan lateral kaki bayi atau bagian medial
tumit, pada hari ke 2 sampai 4 setelah lahir.
• Darah kapiler diteteskan ke kertas saring khusus.
• Kertas saring tersebut dikirim ke laboratorium yang memiliki fasilitas
pemeriksaan Thyroid-Stimulating Hormone (TSH).
3. Bayi dengan hasil uji skrining positif segera dipanggil kembali untuk pemeriksaan TSH dan T4
serum. Bila hasil TSH tinggi dan FT4 rendah atau hasil FT4 rendah dan berapapun TSH, segera
berikan tiroksin.
• Bila memungkinkan, lakukan pemeriksaan skintigrafi/sidik tiroid dan ultrasonografi (USG)
tiroid.
• Bila memungkinkan untuk melakukan kedua pemeriksaan tersebut tetapi secara teknis
sulit dikerjakan pada neonatus, berikan tiroksin dahulu sampai usia 3 tahun.
• Bila tidak memungkinkan karena lokasi bayi terlalu jauh dari RS rujukan, tiroksin diberikan
dahulu sampai usia 3 tahun kemudian dilakukan retesting off treatment (obat dihentikan
kemudian dilakukan pemeriksaan skintigrafi/sidik tiroid dan USG tiroid).
 Opportunity of CAH
screening in the
Newborn in
Indonesia
Aman B. Pulungan
Endocrinology Chapter – Indonesian Pediatrics Society
Incidence or Prevalence of CAH in Indonesia

NO DATA
AVAILABLE
Age at Diagnosis and Diagnosing Doctor
of CAH patients in Indonesia
Clinical Manifestation and 17 OHP
Diagnosis and Monitoring
Cost Effectiveness of CAH Screening Worldwide
WHY DO WE NEED TO
SCREEN?
 No national health
insurance for all
CONTRADICTIVE Indonesian citizens
ISSUE
OF CAH
SCREENING IN
INDONESIA
Newborn Screening:
The Way Forward
CAH SCREENING IN INDONESIA
WHAT SHOULD WE DO?

GOVERNMENT WILL
 SDG Goal 17
Menguatkan ukuran implementasi dan
merevitalisasi kemitraan global untuk
pembangunan yang berkelanjutan

Berbagi pengetahuan dan Mendukung kerjasama Memperkuat kapasitas

kerjasama untuk akses yang efektif keilmuan, teknologi, dan
ke ilmu, teknologi, dan inovasi untuk negara
inovasi yang belum berkembang
https://www.globalgoals.org/17-partnerships-for-the-goals
 Kesimpulan
• Diagnosis dini hipotiroid kongenital masih menjadi tantangan à
kebanyakan didiagnosis setelah melewati golden period
• Deteksi dini memperbaiki prognosis
• Diagnosis dan terapi yang terlambat masih mungkin menghasilkan
pertumbuhan yang baik, tapi perkembangan tetap terganggu
• Program skrining nasional belum berjalan à rumah sakit, profesi
medis, pihak swasta, organisasi sosial memegang peranan penting
• KEMAUAN POLITIK dibutuhkan untuk menetapkan PROGRAM
SKRINING NASIONAL
It doesn’t matter when we start.
It doesn’t matter where we start
All that matters is that we start

You can’t do it alone. So don’t pretend you can

To go fast, go alone. To go Far, go together

Together is Better
Terima Kasih