Chronic Hepatitis in Clinical Viewpoint:

The importance of early diagnosis and prognostic indicator

Irsan Hasan
Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo Jakarta
Beban Penyakit Hepatitis B di Indonesia

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013.
 Patofisiologi Hepatitis B

Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection: natural history and clinical consequences. N Engl J Med. 2004;350:1118-29.
 Petanda Virus Hepatitis B
Viral Marker Host marker

Serology

HBsAg Anti-HBs
HBeAg Anti-HBe
(HBcAg) IgM anti-HBc
IgG anti-HBc

Molecular marker

HBV DNA
 Interpretasi Petanda Virus Hepatitis B

Lingala S, Ghany MG. Hepatitis B: screening, awareness, and the need to treat. Fed Pract. 2016;19S-23S.
 Evaluasi Pra Terapi
• ALT, bilirubin, albumin dan globulin, darah
Derajat Kerusakan lengkap, PT
Hati • Gambaran histologis hati / pengganti
• USG hati

• Ko-infeksi : HCV dan HIV

Penyebab Penyakit
• Komorbid : penyakit hati metabolik,
Hati Lain autoimun, penyakit hati alkoholik

• HBeAg, antiHBe,DNA VHB

Status Virus & • AST, ALT
Indikasi Terapi
• Gambaran histologis hati
Produksi HBV DNA vs HBsAg
 Peran HBsAg Kuantitatif untuk Skrining dan Diagnosis Hepatitis B

Brunetto MR. A new role for an old marker, HBsAg. J Hepatol. 2010;52:475-7
Martinot-Peignoux M, Asselah T, Marcellin P. HBsAg quantification to optimize treatment monitoring in chronic hepatitis B patients. Liver Int. 2015;35(Suppl 1):82-90.
.
Pemeriksaan HBsAg Kuantitatif pada Terapi Interferon
(Baseline-Guided Therapy)

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017. p.35-42
Pemeriksaan HBsAg Kuantitatif pada Terapi Interferon
(Response-Guided Therapy)

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017. p.35-42
 Tantangan
dalam
Skrining dan
Diagnosis
Hepatitis B

Lingala S, Ghany MG. Hepatitis B: screening, awareness, and the need to treat. Fed Pract. 2016;19S-
23S.
Freeland C, Bodor S, Perera U, Cohen C. Barriers to hepatitis B screening and prevention for african
immigrant populations in the united states: a qualitative study. Viruses. 2020;12(3):305.
Manifestasi Klinis Pasien Hepatitis B Kronik
Hepatitis B kronik umumnya
tidak menimbulkan gejala
 Manifestasi Klinis Pasien Hepatitis B Kronik

Hepatitis B
Virus

Hepatitis B kronik umumnya

menimbulkan gejala jika sudah terjadi
sirosis dekompensata

Berumen J, Baglieri J, Kisseleva T, Mekeel K. Liver fibrosis: pathophysiology and clinical implications. WIREs Merch Dis. 2021;13:e1499.
 Proses Fibrosis pada Pasien Hepatitis B Kronik

Hati normal Fibrosis hati Sirosis hati Kanker hati

Picture: Carrol Family Org

Cedera hati akibat Jaringan parut yang luas

Hati normal dapat Pembentukan nodul-
hepatitis B menyebabkan mengganggu aliran darah
melakukan berbagai nodul hati, yang menjadi
terbentuknya jaringan hati dan menyebabkan
fungsi dengan baik lesi awal kanker
parut gangguan fungsi hati

Berumen J, Baglieri J, Kisseleva T, Mekeel K. Liver fibrosis: pathophysiology and clinical implications. WIREs Merch Dis. 2021;13:e1499.
 Proses Fibrosis pada Pasien Hepatitis B Kronik

Fanning GC, Zoulim F, Hou J, Bertoletti A. Therapeutic strategies for hepatitis B virus infection: towards a cure. Nat Rev Drug Discov. 2019:18;827–44.
 Metode Pemeriksaan Fibrosis Hati
pada Pasien Hepatitis B Kronik
Penilaian
fibrosis hati

Non-invasif Invasif

Pemeriksaan
kekakuan hati Biopsi hati

Biomarker
serum
Parikh P, Ryan JD, Tsochatzis EA. Fibrosis assessment in patients with chronic
hepatitis B virus (HBV) infection. Ann Transl Med. 2017;5(3): 40.
 Mekanisme Fibrosis Hati Menyebabkan Karsinoma Sel Hati (KSH)

O’Rourke JM, Sagar VM, Shah T, Shetty S. Carcinogenesis

on the background of liver fibrosis: Implications for the
management of hepatocellular cancer. World J
Gastroenterol. 2018; 24(39): 4436–4447.
 Perjalanan Penyakit Hepatitis B

Insidens kumulatif 5 tahun

sirosis hati pada pasien
dengan infeksi VHB yang
tidak mendapatkan terapi
sebesar 8-20%
Insidens kumulatif KSH pada
pasien hepatitis B dengan
sirosis hati mencapai 21%
pada pemantuan 6 tahun

PPHI, 2017
Wu YJ, Xu MY, Lu LG. Clinical advances in
fibrosis progression of hepatitis B and C. J
Clin Transl Hepatol. 2014;2(4):222-7.
 Karakteristik
Karsinoma Sel Hati
Data Registrasi KSH
di RSCM 2015-2021 Variable RSCM (n=799)

Gender, n (%)

Male 627 (78.4%)

Female 172 (21.5%)

Age, Mean ± SB 55 ± 12.29

Etiology, n (%)

Hepatitis B 500 (62.6%)

Hepatitis C 150 (18.8%)

Hepatitis B dan C 17 (2.1%)

Non B Non C 93 (11.6%)

unknown 39 (4.9%)
 Tujuan Terapi Hepatitis B Kronik

Mencegah
Eradikasi infeksi virus
perkembangan penyakit
hepatitis B
menjadi sirosis

Mencegah KSHdan Mencegah transmisi

kematian virus

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017.
Tujuan Jangka Panjang Terapi Hepatitis B Kronik
 Target Terapi Hepatitis B Kronik
Target Ideal

• Hilangnya HBsAg dengan atau tanpa serokonversi anti-HBs

Target Memuaskan

• Tidak ditemukannya relaps klinis setelah terapi dihentikan pada pasien

HBsAg positif (disertai serokonversi anti HBe yang bertahan) dan pada
pasien HBeAg negatif

Target Diinginkan

• Penekanan HBV DNA yang bertahan selama terapi jangka panjang

untuk pasien HBeAg positif yang tidak mencapai serokonversi anti Hbe
dan pada pasien HBeAg negatif.

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017.
 Pilihan Terapi Hepatitis B Kronik

Analog Nukleos(t)ida Pegylated Interferon

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017.
Indikasi Terapi Pasien Hepatitis B Kronik
1. Replikasi virus normal dengan ALT
normal atau meningkat sedikit secara
persisten tanpa adanya bukti fibrosis
signifikan atau sirosis tidak termasuk
dalam indikasi terapi
2. Indikasi terapi pada pasien Hep B kronik
dengan HBeAg positif adalah DNA VHB
> 20.000 IU/mL dan ALT > 2 x batas
normal
3. Indikasi terapi pada pasien Hep B kronik
dengan HBeAg negatif adalah DNA VHB
> 2.000 IU/mL dan ALT > 2 x batas
normal

Lesmana CRA, Hasan I, Gani RA, et al. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B di Indonesia. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. 2017.
 HBeAg positif

HBV DNA HBV DNA HBV DNA

< 2x103 IU/mL 2x103-2x104 IU/mL > 2x104 IU/mL

ALT ALT ALT ALT

berapapun berapapun 1-2x ULN / normal >2x ULN

• Observasi tiap 3 • Observasi dalam

• Eksklusi penyebab lain. • Eksklusi penyebab lain.
bulan. 3 bulan jika tidak
• Observasi tiap 3 bulan. • Observasi tiap 3 bulan.
• Penilaian fibrosis ada tanda
• Penilaian fibrosis non • Penilaian fibrosis non
non invasif. dekompensasi.
invasif. invasif.
• Biopsi hati bila • Terapi bila
• Biopsi hati bila ada • Biopsi hati bila ada
ada indikasi.* kenaikan ALT
indikasi.* indikasi.*
• Terapi bila menetap ≥ 3
• Terapi bila inflamasi • Terapi bila inflamasi
inflamasi sedang– bulan atau
sedang – berat atau sedang – berat atau
berat atau fibrosis terdapat risiko
fibrosis signifikan.# fibrosis signifikan.#
signifikan.# dekompensasi.

* Biopsi dilakukan bila pemeriksaan non invasif menunjukkan fibrosis non signifikan, peningkatan ALT persisten, usia > 30 tahun, atau riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS.
# Inflamasi sedang berat pada biopsi hepar ditandai dengan skor aktivitas Ishak > 3/18 atau METAVIR A2/A3.
Fibrosis signifikan pada biopsi hepar ditandai dengan skor fibrosis METAVIR ≥ F2 atau Ishak ≥ 3.
Kekakuan hati ≥ 8 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 1,5 menandakan fibrosis signifikan.
Kekakuan hati ≥ 11 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 2,0 menandakan sirosis.
 HBeAg negatif

HBV DNA HBV DNA

< 2x103IU/mL > 2x103 IU/mL

ALT ALT ALT ALT

lebih dari normal persisten normal 1-2x ULN / normal >2x ULN

• Eksklusi penyebab • Monitor kadar ALT

• Penilaian fibrosis • Observasi dalam 3
lain. tiap 3-6 bulan dan
• Observasi tiap 3 HBV DNA tiap 6-12 non invasif. bulan jika tidak ada
bulan. bulan. • Biopsi hati bila tanda
• Penilaian fibrosis non • Penilaian fibrosis non ada indikasi.* dekompensasi.
invasif. invasif. • Terapi bila • Terapi bila kenaikan
• Biopsi hati bila ada • Biopsi hati bila ada inflamasi sedang ALT menetap ≥ 3
indikasi.* indikasi.* – berat atau bulan atau terdapat
• Terapi bila inflamasi • Terapi bila inflamasi risiko
fibrosis
sedang – berat atau sedang – berat atau dekompensasi.
fibrosis signifikan.# fibrosis signifikan.# signifikan.#

* Biopsi dilakukan bila pemeriksaan non invasif menunjukkan fibrosis non signifikan, peningkatan ALT persisten, usia > 30 tahun, atau riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS.
# Inflamasi sedang berat pada biopsi hepar ditandai dengan skor aktivitas Ishak > 3/18 atau METAVIR A2/A3.
Fibrosis signifikan pada biopsi hepar ditandai dengan skor fibrosis METAVIR ≥ F2 atau Ishak ≥ 3.
Kekakuan hati ≥ 8 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 1,5 menandakan fibrosis signifikan.
Kekakuan hati ≥ 11 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 2,0 menandakan sirosis.
M2BPGi:
Biomarka Baru
Fibrosis Hati

Inoue T, Tanaka Y. Novel biomarkers for the management of chronic hepatitis B. Clin Mol Hepatol. 2020:26;261-79.
Tantangan dalam Menghadapi Hepatitis B di Indonesia

Pengetahuan dan awareness tenaga kesehatan yang

rendah terhadap hepatitis B

Ketersediaan alat/fasilitas diagnostik

Pembiayaan pengobatan

Stigma dan diskriminasi terhadap penyakit hepatitis B

Terima
Kasih