KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

BERLIAN HUSADA
Alamat : Jl Raya Kedondong Desa Tanjung Kerta Kec. Way Khilau Kab. Pesawaran
Kode Pos 35368 No. HP: 081373817254 Email: berlianhusada003@gmail.com

REGISTER
KOMUNIKASI DENGAN FASILITAS KESEHATAN
YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN

BULAN…………

No TGL Nama Pasien Nama Tempat Jam Penerima Ket. TTD

Pelapor Rujukan Komunikasi Komunikasi

1. 1 AQ OP RSUD 11.00 DW DAPAT DILAYANI

2. 1 BD OP RS W 13.00 GR TIDAK DAPAT DILAYANI

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
25.

26.

27.

28.

29.

30.